Presentasi Kasus II

Terapi Insomnia Primer

dengan Akupunktur

Oleh :
Presentan : Shelly, dr., MSi
Opponen : Surja Tanurahardja, dr., MPH.
Moderator : Johanes E.G.,dr.,SpPK
Tanggal : 23 Februari 2008

Program Penyetaraan
Dokter Spesialis Akupuntur
2008
I. Identitas pasien
Nama : Nn. L
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : pegawai swasta
Alamat : Jl Kreshna no 20 Bandung
Tanggal berobat : 6 September 2007

II. Anamnesis
1. Keluhan utama
Sulit tidur

2. Riwayat penyakit sekarang

Sejak 2 bulan yang lalu, os merasa sulit tidur. Os mulai masuk ke tempat tidur sejak
pukul 22 tetapi baru bisa tertidur pada pukul 1 pagi. Os kemudian terbangun sekitar jam 5
pagi dan tidak dapat tidur kembali. Os merasa tidurnya tidak pulas. Hal tersebut terjadi
setiap hari. Oleh karena sulit tidur, os sering mengantuk dan merasa pekerjaannya
terganggu. Os mulai merasa sulit tidur sejak memiliki masalah dengan rekan sekerjanya.
Saat ini os mulai merasa bisa menghadapi permasalahan dengan rekan sekerjanya. Os
belum pernah ke dokter untuk keluhan ini sebelumnya. Os tidak mau mengkonsumsi obat-
obatan untuk mengatasi gangguan tidurnya karena takut menjadi tergantung pada obat-
obatan.

3. Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat maag sebelumnya (+)
 Riwayat tekanan darah tinggi (-)
 Riwayat merokok, minum alkohol, dan menggunakan obat-obatan lainnya tidak
ada
 Riwayat cemas, jantung berdebar-debar tidak ada
 Riwayat penurunan berat badan > 1 kg/ minggu tidak ada
 Riwayat keringat malam tidak ada
 Riwayat penyakit serupa sebelumnya tidak ada

1
  Riwayat menderita penyakit berat sebelumnya atau dirawat di rumah sakit tidak
ada.

4. Riwayat penyakit dalam keluarga

 Riwayat keluhan serupa pada keluarga tidak ada
 Ayah dan Ibu menderita hipertensi

5. Profil pasien
Pasien tidak menikah dan tinggal bersama dengan adik perempuannya yang juga
tidak menikah dan seorang pembantu rumah tangga. Pasien adalah sekretaris senior.
Kehidupan sosial baik. Tidak ada masalah perekonomian. Riwayat persalinan normal,
riwayat tumbuh kembang, tidak didapatkan adanya kelainan. Menopause terjadi saat
penderita berusia 52 tahun.

6. Keluhan sistemik
 sistem lokomotor : sering merasa tegang di bagian pundak
 sistem respiratorius : tidak ada keluhan
 sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
 sistem digestivus : kadang-kadang perut terasa kembung
 sistem urogenitalia : tidak ada keluhan
 sistem hemopoetik : tidak ada keluhan
 sistem endokrin & metabolisme : tidak ada keluhan
 sistem saraf : kadang-kadang merasa kesemutan pada kedua belah

tangan
III. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum dan tanda vital
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 150/80
Nadi : 92 kali/menit
Suhu : 36,7 oC
Pernafasan : 20 kali/menit

2
Keadaan umum : baik
Keadaan gizi : baik
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 53 kg
Bentuk badan : dalam batas normal
Cara berjalan dan mobilitas : baik

Pemeriksaan kulit:
Warna : kuning langsat
Lesi primer : tidak ada
Lesi sekunder : tidak ada
Perubahan lokal : tidak ada

Pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, rongga mulut, dan tenggorokan

Kepala : bentuk kepala normal, rambut tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut dan tenggorokan :
Bibir dan rongga mulut : dalam batas normal
Gigi geligi : baik
Lidah : otot lidah berwarna merah, pergerakan lidah normal, selaput
lidah putih agak tebal
Tenggorokan : dalam batas normal

Pemeriksaan leher
Pergerakan leher normal, jugular venous pressre tidak meningkat

Pemeriksaan toraks
Bentuk tulang dada normal
Paru : perkusi sonor, auskultasi VBS kiri sama dengan kanan, tidak didapatkan
adanya ronkhi atau wheezing baik pada paru kiri maupun kanan
Jantung : batas-batas normal, tidak jelas ada pembesaran. Bunyi jantung I dan II
reguler, tidak didapatkan adanya murmur maupun gallop

3
1.6 Pemeriksaan abdomen dan pelvis
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : tidak teraba membesar, nyri ketok pinggangg -/-
Usus : bising usus (+) normal
Dubur : tidak tampak adanya kelainan
Genitalia eksterna : dalam batas normal

1.7 Pemeriksaan dorsal tubuh

Tulang belakang tampak normal, kedua belahan tubuh tampak simetris, tidak didapatkan
adanya kiposis, skoliosis, maupun lordosis. Pada perabaan tidak didapatkan adanya
benjolan atau kelainan pada tulang belakang

1.8 Pemeriksaan ekstremitas

Konstitusi otot : normal
Pergerakan otot : aktif dan pasif dalam batas normal
Refleks tendon : biceps +/+, triceps +/+, lutut +/+, achiles +/+
refleks patologis tidak ada
Sensibilitas : dalam batas normal

2. Pemeriksaan fisik khusus akupunktur medik

2.1 Pemeriksaan titik nyeri spontan :
tidak ada

2.2 Pemeriksaan titik nyeri pasif

Daerah wajah-kepala-leher-kuduk : titik Jianjing (GB 21) kanan dan kiri
Daerah toraks atas : tidak ada
Daerah ekstremitas superior : tidak ada
Daerah toraks bawah : tidak ada
Daerah lumbosakral : tidak ada
Daerah ekstremitas inferior : tidak ada

4
3. Pemeriksaan penunjang
3.1 Pemeriksaan laboratorium (tanggal 28 Oktober 2007)
Hemoglobin : 12 g/dL
Leukosit : 7.600/ L
LED : 24 mm
Hematokrit : 38 %
GDP : 96 mg/dL
Choleterol total : 190 mg/dL
Cholesterol HDL : 35 mg/dL
Cholesterol LDL : 95 mg/dL
Trigliserid : 100 mg/dL
Asam urat : 4,6 mg/dL

3.2 Pemeriksaan radiologi

tidak ada

3.3 Pemeriksaan lain :

tidak ada

IV. Resume dan analisis pemeriksaan

4.1 Resume
Os, perempuan, 60 tahun, datang dengan keluhan sulit tidur sejak 2 bulan yang lalu.
Keluhan dirasakan setiap hari sejak memiliki masalah dengan rekan sekerjanya Waktu
yang diperlukan untuk tertidur sekitar 3 jam. Os merasa tidurnya tidak pulas. Pekerjaan os
sering terganggu karena mengantuk. Keluhan lain yang kadang-kadang diderita oleh pasien
adalah gangguan lambung dan tegang di daerah pundak. Pada pemeriksaan fisik, tekanan
darah sistol tinggi, tetapi riwayat darah tinggi sebelumnya tidak ada walaupun riwayat
tekanan darah tinggi pada orang tua ada. Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas
normal.

4.2 Analisis data dan diferensial diagnosis

Banyak orang memiliki kesulitan tidur. Survei tahun 1995 oleh Gallup
menunjukkan bahwa 49% orang dewasa tidak puas dengan tidurnya, setidaknya 5 malam
per bulan. Insomnia berhubungan dengan penurunan kualitas kerja dan peningkatan

5
kecelakaan lalu lintas, serta angka rawat inap di rumah sakit. Biaya yang diestimasikan
harus dikeluarkan karena penurunan efektivitas kerja dan kecelakaan kerja yang
berhubungan insomnia melebihi 100 trilyun dolar per tahun.1,2,3,4
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) mendefinisikan
insomnia sebagai keluhan mengenai kuantitas, kualitas, atau waktu tidur setidaknya 3 kali
dalam seminggu minimal 1 bulan. Peneliti lain mendefinisikan insomnia sebagai waktu
yang diperlukan untuk tertidur lebih dari pada 30 menit, efektivitas tidur kurang dari 85%,
atau gangguan tidur lebih dari pada 3 kali seminggu. 1 Pada penderita ini, waktu yang
diperlukan untuk tertidur sekitar 3 jam dan tidur dirasakan tidak pulas. Keluhan terjadi
setiap hari selama sebulan. Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa penderita ini
memenuhi kriteria DSM IV dan dapat didiagnosis menderita insomnia.
Tidur dibagi menjadi tidur rapid eye movement (REM) dan tidur bukan REM.
Tidur bukan REM memiliki 4 tahap, setiap tahap lebih dalam. Tahap 3 dan 4 merupakan
tahap tidur restoratif, yang juga disebut gelombang lambat atau tahap tidur delta.
Penurunan waktu dalam tahap 3 dan 4 menurunkan kualitas tidur. Tidur tahap 5 disebut
tidur REM. Pada saat seseorang bertambah usia, tahap 3 dan 4 dari tidur berkurang, dan
fase 1 menjadi lebih lama sehingga tidur tahap restoratif menjadi berkurang. Bangun
tengah malam menjadi sering sehingga tidur menjadi terputus-putus. Oleh karena itu
keluhan sulit tidur menjadi lebih sering pada orang tua. 1
Penderita ini sudah mengalami menopause dan sudah berumur. Selain disebabkan
oleh permasalahan dengan rekan sekerjanya, gangguan tidur juga mungkin disebabkan
oleh penambahan usia. Tahap tidur restoratif pada penderita ini berkurang sehingga
penderita merasa tidurnya tidak pulas. Hal ini menyebabkan penderita sering mengantuk
pada waktu bekerja.
Gangguan tidur dapat dibagi menjadi gangguan instrinsik dan ekstrinsik. Gangguan
ekstrinsik meliputi higiene tidur, penggunaan narkoba, dan stres situasional. Gangguan
intrinsik meliputi insomnia psikofisiologik, insomnia primer atau idiopatik, apnea
obstruktif saat tidur, gangguan tidur akibat rotasi kerja, dan gangguan irama sirkardian.
Gangguan irama sirkardian meliputi gangguan fase tidur tahap lanjut dan gangguan fase
tidur tipe lambat.1,2 Insomnia pada penderita ini dapat digolongkan sebagai insomnia
ekstrinsik karena gangguan tidurnya disebabkan oleh stres situasional.
Riwayat keluarga juga berhubungan dengan gangguan tidur ini. Lebih dari 30%
penderita insomnia memiliki riwayat keluarga yang memiliki gangguan tidur terutama

6
pada saudara perempuan.1 Pada penderita ini tidak terdapat riwayat keluarga dengan
insomnia.
Hipertensi yang terjadi pada penderita ini merupakan hipertensi tipe ringan. Hal ini
mungkin disebabkan oleh insomnia sehingga untuk mengatasi hipertensinya yang perlu
dilakukan adalah mengatasi insomnianya terlebih dahulu.

V. Diagnosis Kerja
Insomnia tipe ekstrinsik

VI. Rencana terapi

4.1. Alat yang digunakan :
 Jarum akupunktur ukuran 0,25 x 40 mm (merk Huanqiu)
 Jarum akupunktur ukuran 0,20 x 13 mm (merk Huanqiu)
 Kapas alkohol

4.2 Pemilihan titik akupunktur


Mengikuti daerah titik nyeri tekan pasif  Jianjing (GB 21) kiri dan kanan

Berdasarkan bukti klinik  Shenmen (HT 7), Shenmen (telinga), Baihui (GV 20) dan
Neiguan (PC 6).4
Mekanisme kerja akupunktur untuk mengatasi insomnia masih belum diketahui
secara pasti. Hipotesis yang diajukan adalah karena akupunktur dapat meningkatkan
produksi melatonin. 2

4.3 Teknik perangasangan :

Jarum ditinggal selama 30 menit. Perangsangan mekanik dilakuan setiap 5 menit
sekali sampai 30 menit.

4.4 Sesi dan seri terapi

Penusukan dilakukan selama 30 menit, satu sesi terapi terdiri dari 12 kali terapi,
dilakukan seminggu dua kali

7
4.5 Anjuran
 Pasien dianjurkan untuk keluar dari ruang tidur jika tidak dapat tertidur dalam waktu
20 menit. Pasien dianjurkan untuk kembali ke tempat tidur jika merasa benar-benar
mengantuk. Pola ini dilakukan berulang-ulang sepanjang malam. Pasien harus
menghindari aktivitas lain seperti membaca ataupun menonton televisi.
 Pasien diberi terapi tingkah laku mengenai manfaat tidur, apa yang diharapkan dari
tidur sehingga persepsi pasien tentang tidur menjadi lebih baik.
 Pasien diminta untuk bangun pada jam yang sama setiap hari tanpa memperhitungkan
lamanya tidur dan tidak beristirahat siang hari.
 Berolah rga secara teratur, tetapi tidak dilakukan menjelang waktu tidur.
 Mengurangi makan dan minum menjelang waktu tidur
 Melakukan metode relaksasi seperti meditasi

VII. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam

VIII Evaluasi dan tindak lanjut

1. Terapi ke –1
Setelah penusukan nyeri tekan pasif berkurang.
2. Terapi ke-2
Tekanan darah 170/80 mmHg. Nyeri tekan pasif timbul kembali, os masih sulit
tidur, belum ada perubahan. Keluhan disertai dengan kembung dan nyeri di bawah
payudara kiri. Penusukan titik akupunktur yang diberikan bertambah karena
terdapat titik nyeri spontan di bawah payudara kiri dan titik tekan pasif bertambah
yaitu di T5 sampai dengan T7. Untuk mengatasi kembung, berdasarkan hasil
penelitian, ditambahkan titik Zu San Li. Penderita disarankan untuk makan teratur
dan menghindari makanan yang pedas, asam, dan berminyak.
3. Terapi ke-3
Tekanan darah 160/80. Nyeri di bawah payudara kiri berkurang, kembung tidak
ada, tetapi penderita masih sulit tidur. Terapi yang diberikan sama dengan terapi
ke-2.

8
 4. Terapi ke-4
Tekanan darah 170/80. Nyeri di bawah payudara kiri semakin berkurang dan
kembung tidak ada. Gangguan tidur belum membaik.
5. Terapi ke-5
Tekanan darah 150/80. Nyeri dan kembung sudah tidak ada. Tidur sudang
mengalami kemajuan. Waktu yang diperlukan untuk tertidur menjadi 1,5 jam tetapi
tidur belum terasa pulas.
6. Terapi ke-6
Tekanan darah 170/90. Waktu untuk tertidur sudah semakin membaik menjadi 1
jam tetapi perut terasa kembung kembali. Os merasa tidak vit, seperti akan
terserang flu.
7. Terapi ke-7
Tekanan darah 150/80. Semalam tidur sering terbangun.
8. Terapi ke-8
Tekanan darah 150/80. Waktu untuk tertidur 1 jam dan tidak terbangun selama
tidur. Gangguan yang dirasakan adalah merasa tidurnya masih belum pulas.
9. Terapi ke-9
Tekanan darah 160/80. Pundak kanan terasa nyeri. Waktu untuk tertidur 1 jam dan
tidak terbangun selama tidur. Gangguan yang dirasakan adalah merasa tidurnya
masih belum pulas
10. Terapi ke-10
Tekanan darah 150/80. Waktu untuk tertidur 1 jam dan tidak terbangun selama
tidur. Tidur dirasakan sudah lebih pulas.

Referensi
1. Ringdahl, E.N. Pereira, S.L., Delzell, J.L. Treatment of Primary Insomnia. J Am
Board Fam Pract 2004;17:212–9
2. Attele,A.S., Xie,J.T., Yuan,C.S. Treatment of Insomnia: An Alternative Approach.
Altern Med Rev 2000;5(3):249-259)
3. Reeder,C.E., Franklin,M., Bramley, T.J. Current Landscape of Insomnia in
Managed Care. Am J Manag Care. 2007;13:S112-S116
4. Cheuk,D.K.L., Yeung,W.F., Chung,K.F., Wong,V. Acupuncture for insomnia.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3.