BAB II

ISI

2.1 Pengertian Rekam Medis

2.1.1 Rekam Medis menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008, “Rekam Medis

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan kepada pasien”.

2.1.2 Pengertian lain dikemukakan oleh Dirjen Yanmed (2006 : 11) Rekam Medis
adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan, dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun
yang mendapatkan pelayanan darurat.

2.1.3 Menurut Edna K Huffman (1999) Rekam Medis adalah fakta yang berkaitan
dengan keadaan pasien, riwayat penyakit, dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang
ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.
Demikian pula pengertian lain yang dikatakan oleh Huffman (Etika Profesi PeRekam
Medis & Informasi Kesehatan, 2009 : 6)

2.1.4 Menurut Homan (2002), rekam kesehatan adalah tempat penyimpanan data dan
informasi mengenai pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Rekam
kesehatan mencatat siapa, apa, kapan, dimana dan bagaimana perawatan pada pasien.

2.1.5 Menurut UU Praktik Kedokteran Pasal 46 ayat (1), yang dimaksud dengan rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.

2.1.6 Menurut Gemala Hatta (2012), Rekam Medis adalah kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat
ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

2.2 Tujuan Rekam Medis

2.2.2 Menurut Dirjen Yanmed (2006:13) Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib admistrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam
upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
 2.2.3 Menurut Hata (2009) tujuan rekam medis dibagi dalam dua kelompok :
2.2.3.1 Tujuan primer
Tujuan primer rekam medis ditujukan kepada hal yang peling berhubungan
lengsung dengan pelauanan pasien.
2.2.3.2 Tujuan sekunder
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang paling berkaitan
dengan lingkingan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung
secara spesifik, yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan
kebijakan.
2.3 Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis menurut Dirjen Yanmed (1997) dapat dilihat dari beberapa aspek
antara lain :

2.3.1 Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2.3.2 Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai sadar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.

2.3.3 Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

2.3.4 Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengnadung data /
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

2.3.5 Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data
/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.

2.3.6 Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data
/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi
pengajaran dibidang profesi si pemakai.

2.3.7 Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan rumah sakit.

        Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tundakan pelayanan, perkembangan penyakit
dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data - data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien
dan sebagai bukti untuk klaim asuransi bagi fasilitas pelayanan kesehatan dan
pasien, sekaligus dasar analisa biaya pelayanan kesehatan.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.
i. Untuk mengidentifikasi insiden penyakit sehingga rencana bisa disusun untuk
memperbaiki kesehatan menyeluruh.
j. Sebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan mengidentifikasi data
yang perlu untuk memilih dan mempromosikan fasilitas pelayanan kesehatan.

Seiring dengan perkembangan teknologi dan informasi maka muncul perubahan

paradigma baru rekam medis menjadi manajemen informasi kesehatan (MIK),
sehingga titik sentral pekerjaan terpusat pada butiran informasi yang tanpa batasan
ruang dan waktu maka kegunaan rekam medispun mengalami perubahan menjadi
lebih luas.
Kegunaan rekam medis tersebut Mnurut Institute of Medicine (Disck, Steen, dan
Detmer 1997), dibedakan dalam kegunaan utama dan sekunder serta peruntukannya
sesuai priorotas sebagaiberikut :
    a. Kegunaan utama
        1) Bagi pasien yang memperoleh pelayanan kesehatan
            - Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima
            - Sebagai alat bukti pelayanan
            - Memungkinkan tenaga kesehatan menilai dan menangani kondisi risiko
        2) Kegunaan RM bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan (Provider) untuk
            - Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)
            - Menggambarkan penyakit & penyebab (sebagai pendukung diagnostic kerja)
            - Menunjang pengambilan kepuusan tentang diagnosis dan pengobatan
            - Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien
            - Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis
            - Mendokumentasi faktor risiko pasien
            - Menilai dan mencatat keinginan dan kepuasan pasien
            - Menghasilkan rencana pelayanan
            - Menetapkan saran pencegahan atau informasi promosi kesehatan
            - Sarana pengingat para klinisi
            - Menunjang pelayanan pasien
            - Mendokumetasikan pelayanan yang diberikan

        3) Kegunaan dalam manajemen pelayanan pasien

            - Mendokumentasikan adanya kasus penyakit campur (mix case)& prakteknya
            - Menganalisis kegawatan penyakit
            - Merumuskan pedoman praktek menangani risiko
            - Memberikan corak untuk penggunaan pelayanan
            - Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi)
            - Melaksanakan kegiatan menjaga mutu (qulity assurance)

        4) Kegunaan RM dalam menunjang pelayanan pasien

            - Alokasi sumber
            - Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan ramalan
            - Menilai Beban kerja
            - Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja
            - Kegunaan RM diperuntukkan bagi sumber organisasi pelayanan kesehatan
        5) Kegunaan bagi pembayaran dan penggantian biaya
            - Mendokumentasikan pelayanan pembayaran
            - Mengetahui biaya yang harus dibayar
            - Pengajuan klaim asuransi
            - Mempertimbangkan dan memutuskan kliam asuransi
            - Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan (kompensasi pekerja)
            - Penetapan biaya
            - Melaporkan biaya
            - Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi)

    b. Kegunaan sekunder RM
        1) Edukasi
            - Mendokumentasikan pengalaman profesional dibidang kesehatan
            - Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
            - Bahan pengajaran siswa /  mahasiswa

        2) Peraturan (regulasi)
            - Sebagai bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
            - Membantu pasca pemasaran surveillance
            - Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
            - Akreditasi profesional dan rumah sakit
            - Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

        3) Riset
            - Mengembangkan produk baru
            - Melaksanakan riset klinis
            - Menilai teknologi
            - Studi keluaran pasien
            - Studi efektifitas dan efektifitasnya penggunaan biaya pelayanan pasien
            - Mengindentifikasi populasi yang berisiko
            - Mengembangkan registrasi dan database
            - Menilai efektifitas penggunaan biaya sistem rekaman

        4) Pengambilan kebijakan
            - Mengalokasi sumber
            - Melaksanakan rencana strategis
            - Memonitor kesehatan masyarakat

        5) Industri
            - Menjalankan riset dan pengembangan
            - Merencanakan strategi pemasaran
 2.4 Pengguna Rekam Medis

Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak pihak perorangan yang
memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh informasi
dari rekaman, baik secara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam medis
atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis sangat beragam. Ada
pengguna rekam medis perorangan (Primer dan sekunder) serta pengguna dari
kelompok institusi.
2.4.1 Pengguna Primer Rekam Medis
a. Para pemberi pelayanan
Kelompok yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada
pasien terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang
meliputi tenaga dokter, perawat, profesi kesehatan pendukung lainnya dan
tenaga klinis.
Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, fisioterapis, terapi
wicara, terapi pernafasan (respiratoris), okupasi terapis, tekniker radiologi
dan teknisi laboratorium medis. Profesi medis lainnya juga membantu
pelayanan klinis, termasuk ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan
diet, psikolog, Podiatris (ahli mengobati kelainan kaki manusia dan
khiropraktor (orang yang mengobati penyakit dengan mengurut tulang
punggung). Kelompok ini memasukkan informasi ke dalam rekam medis
secara langsung. sedangkan fasilitas pelayanan lainnya seperti tekniker
laboratorium medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri sebagai
bagian dari rekam medis pasien. keberadaan rekam medis akan
menghindari sifat lupa tenaga kesehatan saat menangani pasien yang
banyak.
b. Para penerima pelayanan
Kelompok penerima pelayanan adalah pasien dan keluarganya yang
juga memerlukan informasi rekam medis dirinya (perorangan/individu
pasien) untuk berbagai kepentingan. Bahkan, dalam era keterbukaan masa
kini, terlebih di masa mendatang. kiranya tidak dapat dihindari adanya
pasien yang memerlukan bentuk fisik rekam medis untuk berbagai
 kepentingan. Untuk  itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan, maksud
dan tujuan serta unsur sekuritas, kerahasian dan keamanan serta aturan lain
yang terlibat (aturan profesi, instansi, pemerintah, kewenangan dan
lainnya). Demikian juga dengan adanya kemajuan sudut pandang berbagai
negara di dunia sudah mulai mengeluarkan ketepatan yang memberi hak
kepada pasien untuk melihat rekam medisnya (dengan adanya Health
Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), mulai 14 April
2003 warga negara AS dapat membaca rekam medisnya kecuali tentang
analisis kejiwaan). Lebih lanjut mereka juga memperoleh hak untuk
mengoreksi informasi dalam rekam medisnya dan menambahkan informasi
yang kurang serta memverifikasi biaya pelayanan yang dibebankan
kepadanya.(Konsep HIPAA, 1998-AS).
2.4.2 Pengguna Sekunder Rekam Medis
a. Manajer pelayanan dan penunjang pasien
Kelompok ini adalah pihak yang menggunakan rekam medis
perorangan secara sekunder serta tidak menangani perawatan pasien secara
langsung. Kelompok ini menggunakan data rekam medis kesehatan untuk
menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan.
Data yang diperoleh menggambarkan pola dan kecendrungan pelayanan.
Dengan masukan data agrerat tersebut akan memudahkan manajer instansi
pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses pelayanan, sarana dan
prasarana ke depan.
b. Pihak pengganti biaya perawatan
Kelompok ini akan menelaah sejau apa diagnosis yang terkait dengan
biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir
dan atau tindakan yang ditegakkan dokter (dokter yang dimaksud adalah
dokter utama yang merawat pasien dan bertanggung jawab terhadap masa
perawatan pasien) sesudah sesudah pasien pulang perawatan. Diagnosis
dicantumkan serta ditandatangi dokter tersebut pada lembar Ringkasan
Riwayat Pulang (Resume) atau dengan tanda tangan secara on-line (Bila
perangkat lunak telah tersedia pada sistem rekam medis eletronik)
 (Electronik Signature). Berdasarkan diagnosis dan atau tindakan tersebut
ahli kode (pada unit kerja MIK) akan menetapkan nomor kode sesuai
standar klasifikasi yang ditetapkan pemerintah atau sesuai disiplin atau
tindakan (Menggunakan kode tambahan yang tergabung dalam keluarga
sistem klasifikasi ICD yaitu:
(a) International Classification of Diseases for Oncology (ICDO) untuk
sandar klasifikasi internasional onkologi,
(b) International Classification of Functioning, Disability and Health
(ICF) untuk disabilitas dan disfungsi tubuh dan kesehatan,
(c) Application of the International Classification of Diseases to
Dentistry and Stomatology (ICD-DA) untuk gigi dan stomalogi,
(d) Application of the International Classification of Diseases to
Rheumatology and Orthopaedic (ICD-R&O), termasuk
International Classification of Musculoskeletal Disorder
(ICDMSD), 
(e) International Classification for Health Inteventions (ICHI) untuk
tindakan/intervensi sebagai pengganti International Classification of
Prosedures in Medicine (ICOPIM).
Kesemua buku tersebut dapat melengkapi klasifikasi ICD atau standar
klasifikasi international penyakit (morbiditas dan mortalitas) yang
dibakukan pemerintah. Maupun menggunakan buku yang dikeluarkan
profesi psikiatri di AS yaitu Diagnostic and Statical of Mental
Disorders (DSM) untuk gannguan kejiwaan). Informasi kode ini
diteruskan unit kerja MIK kepada pihak asuransi. Adakalanya pihak
asuransi membuuhkan copy tentang keterangan tertentu rekam medis
pasien bersama dengan tagihan (klaim). Tidak dibenarkan rumh sakit
mengambil diagnosis kerja dari ruang perawatan sebagai diagnosis
akhir dan meneruskannya ke pihak asuransi, padahal pasien belum
pulang perawatan.
2.4.3 Pengguna rekam medis sekunder lainnya adalah kantor pasien, pengacara,
periset atau investigator klinis, wartawan kesehatan, pengambil kebijakan.
Lazimnya pihak penanggung lainnya (akreditor) perlu menganalisis tagihan
perawatan yang diajukan oleh kantor tempat pasien bekerja. Akreditor
membutuhkan informasi kondisi sakit pasien dari rekam medis untuk klaim
(misalnya asuransi tenaga kerja) terutama bila terjadi penyakit akibat suatu
kondisi buruk atau efek sampingan.