KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
Jalan Raya Bandung - Sumedang Km.21 Jatinangor 45363 Telp. (022) 7794120, Fax. (022) 7794121
Jalan Sekeloa Selatan I Bandung 40132 Telp. (022) 2504985, Fax. (022) 2532805
e-mail :fkg@unpad.ac.id – Home Page : http://fkg.unpad.ac.id

SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Agung Prasetyo
No Pokok Mahasiswa : 160112160004
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 7 Juli 1991
Alamat / Tlp : Jl. Riung Arum Raya no.25
Progran Studi : Profesi Dokter Gigi
Semester :9

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, dengan ini menyatakan dan
berjanji :
1. Bahwa saya akan mentaati segala peraturan yang berlaku di Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Padjadjaran
2. Bahwa saya bersedia menyelesaikan Pendidikan Program Profesi Dokter Gigi paling
lambat sampai dengan Semester Ganjil 2020/2021 dengan Indeks Prestasi Kumulatif
(IPK) minimal 3,00
3. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan seperti tercantun pada butir 1 dan 2, saya
bersedia mengundurkan diri dan tidak akan mengajukan keberatan apapun.
4. Surat pengunduran diri akan saya buat selambat – lambatnya 14 hari sesudah batas
waktu pada butir 2, bila sampai dengan batas waktu tersebut belum di buat, maka
surat perjanjian ini dianggap sebagai bukti surat pengunduran diri
Demikian pernyataan dan perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani, tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 1 September 2020

Mengetahui : Yang membuat pernyataan/ perjanjian.
Orang tua / wali

Materai 6000
(………………..………………....) (………………………………………)
Mengetahui :
Dekan Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Padjadjaran
Dr. Nina Djustiana, drg., M.Kes
NIP. 19570906 199003 2 001