NOMOR PESERTA: …………………………..

BIO DATA PESERTA

UJI KOM PETENSI DAN SERTIFIKASI TAHUN 2021

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap :
2. NIP/NRK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Pangkat/Golongan :
6 Jabatan saat ini :
7. Unit Kera :
8. Agama :
9. Suku Bangsa :
10. Status Pernikahan :
11. Alamat Rumah :
12. Telepon/HP :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
Tahun
No Tingkat Nama Sekolah Jurusan Tempat Keterangan
Lulus

1. S2

2. Univ.

3. SLTP

4. SLTP

5. SD

2. Pendidikan dan Pelatihan yang Pernah Diikuti

No Nama Diklat Tempat Tahun Ket.

1.

2.

3.

4.

5.