INFORMED CONSENT

Penelitian ini berjudul “Pola Gambaran Irama Sirkadian Suhu Tubuh pada
Mahasiswa FK UKRIDA yang Bangun Jam 4 dan Jam 6 Pagi”. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui adakah perbedaan irama sirkadian suhu tubuh yang bangun jam 4 dan jam 6
pagi. Pada penelitian ini, responden diminta untuk mengisi kuesioner yang dibagikan dan
melakukan pengukuran suhu tubuh dengan menggunakan termometer infrared oleh peneliti. Data
yang didapat hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Adapun segala informasi yang
saudari berikan akan dijamin kerahasiaannya.
Maka saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rizqi Putra Pratama

NIM : 102016022
Umur : 23

Saya telah membaca informasi yang diberikan dan mendapat penjelasan yang cukup,
karena itu saya secara sukarela, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun untuk ikut serta dalam
penelitian ini.

Jakarta, 2 September 2020

Menyetujui

(Rizqi Putra Pratama)

 Tabel Pengukuran Suhu Tubuh

Nama : Rizqi Putra Pratama

Usia : 23

Hari
Jam Rata – rata
I II III
4:00 35.9 36.0 35.7 35.8
5:00 36.0 35.8 35.9 35.9
6:00 35.8 36.3 35.8 35.9
7:00 36,3 35.9 35.5 35.9
8:00 36.1 36.0 35.9 36.0
9:00 36.1 36.3 36.2 36.2
10:00 36.3 36.5 36.0 36.2
11:00 36.1 36.4 35.9 36.1
12:00 36.0 36.1 36.3 36.1
13:00 36.2 36.3 36.1 36.2
14:00 36.6 36.1 36.2 36.3
15:00 36.3 36.0 36.3 36.2
16:00 36.5 36.2 35.9 36.2
17:00 35.8 36.0 36.1 36.0
18:00 36.0 35.9 36.5 36.1
19:00 35.8 36.3 35.8 35.9
20:00 36.3 36.0 36.1 36.1
21:00 36.1 36.1 36.3 36.1
22:00 36.3 36.1 36.2 36.2
23:00 36.0 35.5 36.0 35.8
24:00 36.1 35.8 35.9 35.9
 Skala Kantuk Epworth

Seberapa besar kemungkinan Anda tertidur dalam situasi berikut

(namun bukan karena merasa lelah)? Kemungkinan ini merujuk pada
gaya hidup sehari- hari Anda saat ini. Jika baru-baru ini Anda belum
melakukan beberapa kegiatan ini, cobalah untuk mencari tahu bagaimana
situasi tersebut akan memengaruhi Anda. Gunakan skala berikut untuk
memilih angka yang paling tepat untuk setiap situasi:
0 = tidak mungkin tertidur
1 = kemungkinan tertidur kecil

2 = kemungkinan tertidur sedang

3 = kemungkinan tertidur tinggi

SITUASI KEMUNGKINAN TERTIDUR (0–3)

Duduk dan membaca 0

Menonton televisi 1

Duduk, tidak beraktivitas, di tempat umum (misalnya di 1

bioskop atau saat rapat)

Sebagai penumpang di dalam mobil, selama 1 jam tanpa jeda 2

Berbaring untuk beristirahat di siang hari jika memungkinkan 3

Duduk dan berbicara dengan seseorang 0

Duduk diam setelah makan siang, tanpa konsumsi alkohol 1

Di dalam mobil, saat berhenti beberapa menit di lampu merah 0

SKOR TOTAL 8