ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS KELUARGA BERENCANA PADA

NY”A” AKSEPTOR KB IUD DENGAN SPOTTING DAN EROSI PORTIO DI

PUSKESMAS PALLANGGA

DOSEN PEMBIMBING:
Juwitasari, S.Kep., NS., M.S.

OLEH:
JHIYUN AZZAHRA NAGARA
NIM: 201810300511034

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 1

 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

Nama Mahasiswa :Jhiyun Azzahra Nagara NIM : 201810300511034

Tgl Praktek : 22-27 Februari 2021 Tgl Pengkajian : 24 Februari 2021
Ruang Praktek : Rumah Sakit : Puskesmas Pallangga

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny A
b. No. Rekam Medis :-
c. Tanggal Lahir :-
d. Usia : 40 tahun
e. Pendidikan Terakhir : SMP
f. Pekerjaan : IRT
g. Agama : Islam
h. Suku/bangsa : Makassar
i. Alamat : Jl. Mangalli
j. No. Telp :-

II. PENANGGUNG JAWAB (Suami/Keluarga)

a. Nama : Tn S
b. Hubungan dengan klien : Suami
c. Usia : 42 tahun
d. Pendidikan Terakhir : SD
e. Pekerjaan : Buruh Harian
f. Agama : Islam
g. Suku/bangsa : Makassar
h. Alamat : Jl. Mangalli
i. No. Telp :-
III. KELUHAN UTAMA :
Ibu mengatakan adanya perdarahan di luar haid. Perdarahan tersebut berupa flek darah yang berwarna
kecoklatan dan keputihan sejak 3 hari yang lalu. Ibu merasakan nyeri di perut bagian bawah kiri. Ibu
mengatakan merasa nyeri saat berhubungan.

I. RIWAYAT PERKAWINAN :
Status Menikah : ( ✓ ) Ya ( ) Tidak ( ) janda
Menikah : 1 kali, Menikah pertama usia __________tahun
Lama Pernikahan : ______________ tahun
Lain-lain, sebutkan : _________________________________________________________

II. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB) :

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 2
 a. Riwayat kontrasepsi terdahulu :
Metode yang pernah dipakai :
1. Kb suntik lama : 3 bulan/±10 tahun.
2. KB IUD lama : sejak 2015/3 tahun
3. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)
4. ___________________lama : ___________(Bulan/Tahun)

b. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : ___________lama :

______(Bln/Thn)
c. Keluhan KB : ( ) Ada, sebutkan ___________________________________ ( ) tidak
ada

III. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU :

No Tgl/Bln/Th Tempat Umur Jenis Penolong Penyuli BB Hidup

n Partus Partus Hamil Persalina Persalina t Lahir /
n n Mati
1. 1998 rumah normal dukun Tidak Tidak hidup
ada di
timban
g
2. 2001 puskesma normal bidan Tidak 2800 gr hidup
s ada
3. 2005 puskesma normal bidan Tidak 3200 gr hidup
s ada

Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : -

IV. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG :

a. Riwayat Menstruasi :
Umur Menarche : 13 tahun, Siklus haid : Teratur 28-31 hari
Lama haid : 7 hari, Ganti pembalut : ________x/hari
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : ____________, Taksiran Partus (TP) : --------------
Lain-lain sebutkan : _______________________________________
b. Perdarahan pervaginam :-
c. Keputihan : abnormal
d. Mual dan Muntah : __________________________________________
e. Masalah pada kehamilan ini :
___________________________________________________
f. Pemakaian obat dan jamu :
____________________________________________________
g. Keluhan lainnya :
____________________________________________________

V. RIWAYAT PENYAKIT/MEDIS :
Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Penyakit jantung ( )
b. Hipertensi ( )
c. Diabetes mellitus ( )
d. Asma ( )
e. Riwayat Operasi ( ), Sebutkan : ___________________________________
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 3
 f. Lain –lain, sebutkan : _______________________

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Beri tanda (V), jika ibu mempunyai riwayat penyakit dibawah ini :
a. Hipertensi ( )
b. Diabetes mellitus ( )
c. Kehamilan ganda ( )
d. Kelainan kongenital ( )

VII. ADANYA MASALAH LAIN SELAMA KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

TERDAHULU :
Tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN UMUM :

a. Status Obstetrik : G____P________A________ H__________ Minggu
b. Keadaan Umum : baik
c. Kesadaran : Komposmentis
d. Berat Badan : 62 Kg sekarang, Tinggi Badan: 155 cm
e. Lingkar lengan atas (LILA) :
____________________________________________________
f. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 90/70 mmHg, Nadi : 78x/menit
Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,7 ºC

IX. PEMERIKSAAN FISIK :

a. Kepala :
1. Distribusi rambut : ( ✓ )merata ( ) tidak
2. Lesi/pembengkakan :( ) Ya ( ✓ ) tidak ada
3. Nyeri saat diraba :( ) Ya ( ✓ ) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya ( ✓ ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

b. Wajah :
1. Edema wajah : ( ) Ya (✓ ) tidak ada
2. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ✓ ) tidak ada
3. Cloasma gravidarum : ( ) Ya ( ✓ ) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya ( ✓ ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

c. Mata :
1. Sklera ikterik : ( ) Ya ( ) tidak
2. Konjuntiva anemis : ( ✓ )Ya ( ) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

d. Hidung :
1. Sekret :( ) Ya ( ✓ ) tidak
2. Polip :( ) Ya ( ✓ ) tidak

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 4

 3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

e. Mulut dan Bibir :

1. Rongga mulut : ( ✓ ) bersih ( ) kotor ( ) radang
2. Bibir : ( ✓) lembab ( ) kering ( ) sianosis
3. Caries gigi : ( ) Ya ( ) tidak ada
4. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

f. Telinga :
1. Serumen : ( ) Ya ( ✓ ) tidak ada
2. Sekresi : ( ) Ya ( ✓ ) tidak ada
3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

g. Leher :
1. Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ✓ ) tidak ada
2. Kelejar tiroid : ( ) membesar ( ✓ ) tidak
3. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

h. Ketiak : :
1. Kelenjar limfe : ( ) membesar ( ✓ ) tidak
2. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________________

i. Oksigenasi dan ventilasi :

1. Frekuensi pernafasan (RR) : 20x/menit
2. Irama nafas : ( ✓ )reguler ( ) irreguler
3. Suara nafas : ( ) vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing
4. Suara jantung S1-S2 : ( ✓ ) normal ( ) murmur ( ) galop
5. Capilary refil : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
6. Tekanan darah : 90/70 mmHg
7. frekuensi nadi : 78x/menit
8. Irama nadi : ( ✓ ) reguler ( ) irreguler
9. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : ____________________________________________

j. Payudara :
1. Puting : (✓ ) eksverted ( ) datar ( ) inverted ( ) lecet
2. Areola hiperpigmentasi : ( ) Ya ( ) tidak ada
3. Pengeluaran ASI : ( ) Ya ( ) tidak ada
4. Bentuk : ( ✓ ) simetris ( ) tidak simetris
5. Teraba : ( ) ada massa ( ) hangat ( ) tidak ada massa
6. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________

k. Abdomen :
1. Hiperpigmentasi :( ) Ya ( ✓ ) tidak ada
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 5
 2. Linea : ( ) Alba ( ) Nigra
( ) Striae ( ) Livide
( ) Albican
Bekas operasi ( ) Ada (✓ ) Tidak ada

3. Uterus :
Tinggi fundus uteri : _____cm Kontraksi : ( ) Ya ( ) Tidak
a. Leopold I : ___________
b. Leopold II : ________
c. Leopold III : ____ _________
d. Leopold IV : _____ ____________
4. Denyut Jantung Janin : ________ x/menit_______________________
5. Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________

l. Genetalia :
1. Kebersihan : (✓ ) Ya ( ) tidak
2. Varises : ( ) Ya ( ✓ ) tidak
3.Pengeluaran : darah berwarna kecoklatan dan keputihan yang banyak.
4.Hemoroid : ( ) Ya ( ) tidak ada
5.Keluhan : ( ) Ya ( ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________

m. Extremitas :
1. Ektremitas Atas :
a) Edema :( ) Ya ( ✓ ) tidak
b) Varises :( ) Ya ( ✓ ) tidak
2. Ektremitas Bawah :
a) Edema : ( ) Ya ( ✓ ) tidak
b) Varises : ( ) Ya ( ✓ ) tidak
c) Reflek patela : ( ✓ ) Positif ( ) Negatif
3. Keluhan : ( ) Ya ( ✓ ) tidak ada
Sebutkan : _____________________________________________

n. Masalah Khusus :
1. Eliminasi :
Ibu mengatakan BAB 1-2 kali sehari dan BAK 3-4 kali sehari.
2. Istirahat dan kenyamanan :
Ibu mengatakan tidur siang ± 1-2 jam dan tidur malam ±7-8 jam.
3. Mobilisasi dan latihan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Nutrisi dan cairan :
Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi makan yang cukup (nasi, lauk pauk dan
sayur) serta minum air putih ±7-8 gelas air putih.

5. Keadaan Psikologis :
1) Hubungan dengan keluarga : Ibu mengatakan bahwa hubungan ibu, suami, dan keluarganya
terjalin dengan baik.
2) Hubungan dengan tetangga : Ibu mengatakan bahwa hubungan dengan tetangganya baik-baik saja.
3) Ibu mengatakan selalu melaksanakan shalat 5 waktu. Dalam seminggu sekali ibu selalu
menyempatkan untuk membaca Al-Qur’an, mendengarkan ceramah dan mengikuti acara
pengajian.
Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 6
 6. Persiapan persalinan :
( ) Senam hamil
( ) Rencana tempat melahirkan
( ) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
( ) Kesiapan mental ibu dan keluarga
( ) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan dan proses persalinan
( ) cara menangani nyeri persalinan
( ) Perawatan payudara

X. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI :

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium : Hb : 11,9 g/dL

Lain-lain :
1) Plano test : Negatif
2) Test IVA : Negatif (Hasil negatif mengartikan tidak ditemukannya tanda keganasan , namun dapat
menunjukkan adanya gangguan lain berupa servisitis (infeksi), peradangan sekitar mulut rahim, adanya
polip, serta kemungkinan adanya kista).

A. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah

DS : Gangguan rasa nyaman
Ibu merasakan nyeri di perut bagian
bawah kiri. Ibu mengatakan merasa
nyeri saat berhubungan.

DO :
Ibu Nampak gelisah
Tekanan Darah : 90/70 mmHg,
Nadi : 78x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,7 ºC
Berat Badan sekarang : 62 Kg
Tinggi Badan: 155 cm
Hb : 11,9 g/dL

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 7

 B. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx. Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)

D.0074 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Observasi:
tindakan keperawatan
 Identifikasi
1x24 kondisi pada lokasi,karakterisstik,durasi,frekuensi,kualitas,intens
gangguan rasa nyaman itas nyeri.
 Identifikasi skala nyeri.
menurun:
 Identifikasi factor yang memperberat dan
1.keluhan tidak nyaman memperingan nyeri.
(5) Terapeutik
 Berikan Teknik non farmakologis untuk
2.gelisah (5)
mengurangi rasa nyeri. (misalnya terapi music,
aromaterapi,dll)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri.
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri.
Edukasi
 Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
 Ajarkan Teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 8

Fakultas Ilmu Kesehatan UMM 2014/2015 9