KWITANSI

Nomor :
Tahun Anggaran : 2011
PK : Bantuan Operasional Kesehatan / BOK
Program : 024.03.06 Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Satuan kerja : 120227 Dinas Kesehatan kab Lampung Tengah
MAK : 521411
Jenis Pengeluaran : Bantuan Operasional Kesehatan untuk Puskesmas

SUDAH TERIMA : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas

Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
BANYAKNYA UANG : 90.000
UNTUK PEMBAYARAN : Transpot petugas dalam rangka pengambilan Obat TB Paru ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
Tanggal 2 November 2011,SPT : 441/ 468 /WD.10.31/XI/2011.

90.000,-

Mengetahui Gedung Sari, 2 Novemberber 2011

Kepala Puskesmas Gedung Sari Yang Menerima

Muchamad Afandi,SKM Mujiyono

Nip.196801031987101 001 Nip.19670411198903 003

SETUJU DI BAYAR Lunas dibayar

An Kuasa Pengguna Anggaran Pada Tanggal : 2011
Satker Dinas Kesehatan Lampung Tengah Bendahara BOK
Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Gedung Sari

Erna Krisnawati, SKM, MM Kholistin Yusrenda

Nip.19571015 198003 2 003 Nip.19870325 201001 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
PUSKESMAS GEDUNG SARI
KEC. ANAK RATU AJI KAB. LAMPUNG TENGAH

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mujiyono
NIP : 19670411198903 003
Jabatan : Staf Puskesmas Gedung Sari

Berdaswarkan surat tugas tanggal 2 November 2011 Nomor : 441 / 468 /WD.10.31/ XI / 2011
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti pengeluarannya
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transpot Dari Puskesmas Gedung Sari ke Rp. 90.000

Dinas Kesehatan,Kab.Lampung Tengah PP
Rp. 90.000
JUMLAH Sembilan puluh ribu rupiah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui / Menyetujui Gedung Sari, 2 November 2011

Kepala Puskesmas Gedung Sari Yang melakukan Perjalanan Dinas

Muchamad Afandi,SKM. Mujiyono

NIP.196801031987101001 NIP.196704111989031003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
PUSKESMAS GEDUNG SARI
KEC. ANAK RATU AJI KAB. LAMPUNG TENGAH

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 441 / 468 /WD.10.31/ XI / 2011
Tanggal : 2 November 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

NO NAMA NIP / NRPTT GOL LAMA TEMPAT TUJUAN
PERJALANAN
1 Mujiyono 196704111989031003 IIIa 1 hari Dinas
Kesehatan,Kab.Lampung
Tengah

Maksud perjalanan : Perjalanan Dinas dalam rangka Pengiriman laporan bulanan

Tanggal perjalanan : 2 November 2011
Pembiayaan perjalanan di bebankan kepada : Dana Bantuan Operasional Kesehatan TA 2011.
Demikian surat tugas ini di buat untuk dapat di laksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Gedung Sari

Kab. Lampung Tengah

Hatman,A.Md.Kep
Nip. 19680821 198802 1 001
 LAPORAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Gedung Sari Kec Anak Ratu Aji Kab Lampung Tengah
Dari : Petugas Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Campak
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas ke Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah Dalam rangka
Pengiriman LaporanBIAS Campak
Tanggal : 28 Juli 2011

I. DASAR
Sesuai Surat Perintah Tugas dari Kepala puskesmas Gedung sari
Nomor : 441/ 468 /WD.10.31/XI/ 2011
Tanggal : 2 November 2011
II. TUJUAN
Tujuan dari kegiatan ini adalah : campak
III. PELAKSANAAN
Kegiatan di laksanakan pada tanggal : 28 Juli 2011
IV. PEJABAT YANG DI TEMUI
Dalam pelaksanaan kegiatan ini, pejabat yang ditemui adalah Kasi. Pencegahan Penyakit
V. HASIL MONITORING
Telah di laksanakan Pengiriman Laporan BIAS Campak di Dinas Kesehatan Kab. Lampung
Tengah
VI. DOKUMEN YANG DI DAPAT
Laporan sudah dikirim
Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan dari hasil Pengiriman Laporan BIAS Campak ke
Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah

Mengetahui,
Kasi. Pencegahan Penyakit Pelapor

DAMAYANTI, SKM MUJIYONO

NIP. 19661119 198903 2 001 NIP. 19670411 198903 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
PUSKESMAS GEDUNG SARI
KEC. ANAK RATU AJI KAB. LAMPUNG TENGAH

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT : 441/ /WD.10.31 / VII / 2011

Tanggal : 28 Juli 2011
NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
1 Transpot dari Puskesmas Gedung Sari ke Dinas Rp. 50.000
Kesehatan,Kab.Lampung Tengah

JUMLAH Rp. 50.000 Lima Puluh Ribu Rupiah

Gedung Sari, 28 Juli 2011

Telah di bayar sejumlah Rp.50.000 Telah menerima sejumlah uang
sebesar Rp. 50.000
Bendahara BOK Yang Menerima
Puskesmas Gedung Sari

Kholistin Yusrenda Feri Setiandi

Nip.19870325 201001 2 008 Nip. 19821020 201001 1 013

PERHITUNGAN SPT RAMPUNG

Di tetapkan sejumlah : Rp. 50.000
Yang telah di bayar semula : Rp. 50.000
Sisa ( kurang / lebih ) : Rp. -
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas Gedung Sari

Hatman,A.Md.Kep
Nip. 19680821 198802 1 001