LAPORAN ANALISIS KASUS

LOW BACK PAIN

1. Identitas Klien
Nama : Ny,”A”
Umur : 58 tahun
Alamat : tallunglipu
Jenis kelamin : laki laki
Pekerjaan : wiraswasta
No.RM : 19-29-53
Tgl Masuk : 31 Maret 2021
Tgl. Pengkajian : 31 Maret 2021

2. Tindakan Pra Hospital

Pemasangan kateter urine
3. Triage
a. Keluhan Utama : nyeri saat BAK
b. Riwayat keluhan utama :
Klien datang ke poli klinik bedah dengan keluhan nyeri saat buang air kecil dan
merasakan nyeri pada perut bagian bawah. Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit
sebelumnya. Setelah keluar dari rumah sakit, klien dianjurkan untuk datang kontrol oleh
dokter pada tanggal 30 Maret 2021 untuk mengganti kateter urine setiap 14 hari. Pada
saat di kaji, klien mengatakan nyeri telah berkurang. Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, dengan durasi 2-4 menit dan hilang-timbul. Skala 4.
c. TTV :
TD : 120/80 mmHg S : 36°C
N : 82 x/mnt P : 22 x/mnt
d. Berat badan : 67 kg TB :162 cm
4. Pengkajian primer
 Airway : tidak ada sumbatan pada jalan nafas
 Breathing : frekuensi pernafasan 20 x/mnt, klien tidak sesak, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
  Circulation
- TTV :
TD : 120/80 mmHg S : 36°C
N : 82 x/mnt P : 22 x/mnt
- Tidak terjadi perubahan warna kulit.
 Desintegrity
Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : 15 ( E: 4 M: 6 V:5)
5. Pengkajian sekunder
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi
b. Rambut
Inspeksi : rambut beruban, rambut pendek dan lurus
c. Mata
Inspeksi : konjungtiva ananemis, sklera anikterik, tidak ada pengunaan alat bantu
penglihatan
d. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah meringis, tidak ada lesi sekitar wajah, bentuk wajah oval
e. Telinga
Inspeksi : telinga bersih, tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran
f. Hidung
Inspeksi : tidak ada pernapasan cuping hidung, septum tampak lurus
g. Mulut
Inspeksi : bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada lesi, tidak ada penggunaan gigi
palsu, lidah berwarna merah muda, tidak ada perdarahan pada area mulut
h. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi di sekitar leher
i. Dada
Inspeksi : pergerakan dada seimbang mengikuti irama pernafasan

j. Abdomen
Inspeksi : Abdomen sedikit cembung
Auskultasi : peristaltik usus normal (+)
 Perkusi : bunyi tympani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
k. Ekstremitas
 Atas kekuatan otot
Inspeksi : tidak ada oedema 5 5
Palpasi : kulit elastis, akral teraba hangat
 Bawah kekuatan otot
Inspeksi : tidak ada oedema, tidak ada lesi
Palpasi : kulit elastis 5 5
6. Terapi :
- Ciprofloxacin 500mg 2x1
- Omeprazole 20mg 2x1
- Asam mefenamat 500mg 3x1
 KLASIFIKASI DATA

DS/ Data Subjektif

1) Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bagian bawah
2) Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertususk-tusuk, dengan durasi 2-4
menit
DO/ Data Objektif
1) Klien tampak lemah
2) Ekspresi wajah klien tampak meringis
3) Skala nyeri 4
4) Terpasang kateter urine
5) Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 36°C
P : 22 x/mnt
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan masalah musculuskeletal

DS :
1) Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bagian bawah
2) Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertususk-tusuk, dengan durasi 2-4
menit

DO :

 Ekspresi wajah klien tampak meringis

 Skala nyeri 4 (0-10)
 Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 36°C
P : 22 x/mnt

Hasil NOC :

 Memperlihatkan pengendalian nyeri

 Melaporkan nyeri kepada penyedia layanan kesehatan

Tujuan :

 Menunjukkan tingkat nyeri

 Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif

Intervensi NIC :

1. Lakukan pengkajian nyeri yang kompretensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi

dan frekuensi.
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Atur posisi pasien
4. Ajarkan tentang teknik relaksasi
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi anagesik untuk mengurangi nyeri
 IMPLEMENTASI

NDX. 1
1. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi dan
frekuensi
H: Klien mengatakan nyeri belakang, seperti tertusuk-tusuk, dengan durasi 1-3 menit,
nyeri yang dirasakan hilang-timbul
2. Memonitor tanda-tanda vital
H: TD : 120/80 mmHg S : 36°C
N : 82 x/mnt P : 22 x/mnt
3. Mengatur posisi klien
H: klien dapat bergerak dengan pelan .
4. Ajarkan tentang teknik relaksasi
H: Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi anagesik untuk mengurangi nyeri
H: klien diberi obat ciprofloxacin 500mg 2x1 dan asam mefenamat 500mg 3x1
 EVALUASI/ SOAP

DX 1
S: : Klien mengatakan masih nyeri

O:Wajah klien nampak meringis

A: Nyeri

P: Pertahankan intervensi