1RESUME KEGAWAT DARURATAN PADA NY.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DISPEPSIA
RUMAH SAKIT UMUM KOTA TARAKAN
DI RUANG IGD

DISUSUN OLEH:
IBIT BADRA
1830702044

JURUSAN DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BORNEO
2020/2021
KASUS NON TRAUMA
1. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Ny. R
Tempat tanggal lahir/Umur : Manado,15-05-1966/55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Aki Balak RT. 01
Tanggal masuk RS : 9 April 2021
Tanggal pengkajian : 9 April 2021
Diagnosa medik : Dispepsia
Golongan darah :-
Rencana therapy :-
Jenis Operasi :-

B. IDENTITAS PENANGGUNG
Nama (Inisial) : Ny. Y
Tempat tanggal lahir/Umur : Tarakan,21-10-1987/34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan dgn klien : Anak
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Aki Balak RT. 01
I. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :
Klien datang pada tanggal 9 April 2021 pukul 02.00 dengan keluhan nyeri ulu hati klien
di berikan obat penurun tekanan darah dan ranitidin 2x50 Mg dan klien pulang sekitar
 pukul 03.15 dan kemudian klien kembali lagi pukul 09.00 dengan keluhan yang sama
nyeri di ulu hati.
II. KELUHAN UTAMA :
Nyeri ulu hati
Kategori triage pasien : P2 (kuning)
III. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri ulu hati dikarenakan klien telat makan, nyeri seperti tertusuk
tusuk dibagian epigastric dengan skala 4 nyeri bisa sampai seharian jika tidak
mengkonsumsi obat, klien mengatakan mual bila saat banyak bergerak. Klien
bertanya tanya tentang penyakitnya. Klien mengatakan pada saat dirumah sering
mengalami nyeri ulu hati tapi tidak mengetahui penyebabnya apa.
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah kecelakaan dan mengalami benturan di kepala dan saat ini
2 bulan sekali kontrol kepoli syaraf
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Anak klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan
2. PENGKAJIAN
1.) Keadaan Umum : (sedang)
Kesadaran composmentis
GCS : E:4
V:5
M:6
15
2.) Tanda-Tanda Vital
Jam 09.30
a) Tekanan darah : 147/86 mmHg
b) MAP = ( Sistole + 2 Distole ): 3
=( 147 + 2 (86) ): 3
=106 mmHg
c) Frekuensi Nadi : 91 x/menit
 d) Frekuensi Pernafasan : 20x/menit
e) Suhu : 36°C
f) Saturasi Oksigen : 98 % ( Tanpa terpasang O2)
Jam 10.15
a) Tekanan darah : 136/80 mmHg
b) MAP = ( Sistole + 2 Distole ): 3
=( 136 + 2 (80) ): 3
=98 mmHg
c) Frekuensi Nadi : 73 x/menit
d) Frekuensi Pernafasan : 20x/menit
e) Suhu : 36°C
f) Saturasi Oksigen : 98 % ( Tanpa terpasang O2)
3.) Pemeriksaan fisik
Abdomen :
Struktur abdomen simetris, abdomen tampak datar (tidak ada benjolan), saat diperkusi
terdengar bunyi hipertimpani. Klien mengatakan perutnya terasa kembung, saat dipalpasi
terdapat nyeri tekan, klien mengatakan nyeri didaerah abdomen pada bagian atas.
4.) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Glokosa Sewaktu Serum
- Gulah darah sewaktu 135 Mg/dl < 160
Hema Automatic 3 Diff/darah rutin
- Hb (HGB) 14.2 g/dl L= 14-18 P= 12-16
- Leukosit (WBC) 11.500 Ribu/ cc 4.000- 11.000
- Eritrosit (RBC) 4.47 Juta/ cc L= 4.5-6.5 P= 3.0-6.0
- Trombosit (PLT) 202.000 Ribu/ cc 150.000-450.000
- Hit. Jenis : Basofil - % 0-1
- Hit. Jenis : Eosinofil - % 1-3
- Hit. Jenis : Neotrofil 76.7 % 50-70
- Hit. Jenis : Limfosit 16.0 % 20-40
- Hit. Jenis : Monosit 7.3 % 2-8
- Hematokrit (HCT) 40.0 % L= 40-48 P=37-43
- MCV 89.5 % 82.9-92.9
- MCH 31.7 Pg 27.0- 33.0
- MCHC 35.5 g/dl 30.1-38.1
Rapit Test COVID-19 Antibody
IgM Non Reaktif - Non Reaktif
IgG Non Reaktif - Non Reaktif

TERAPI SAAT INI

 RL 500 Ml/ IV
-Indikasi: mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit asam lambungdengan
mengurangi produksi asam di dalam lambung.
-Kontraindikasi: pengunaan bersamaan dengan ceftriaxone ada kemungkinan dapat
menyebabkan presipitasi pada aliran darah
Efek samping: Nyeri dada, detak jantung abnormal, batuk, kesulitan bernafas.
 Ondansetron 3x4 Mg /IV
-Idikasi: obat digunakan untuk mengobati mual dan muntah
-Kontraindikasi: pada pasien yang mengalami pernah mengalami hipersensitivitas
terhadap obat ini dan kombinasi dengan apomorphin karena dapat menimbulkan
hipotensi dan penurunan kesadaran
-Efek samping: sakit kepala, lelah dan lemah, pusing, dan mengantuk.
 Ranitidine 2x50 Mg/IV
-Indikasi: obat yang digunakan untuk menangani gejala atau penyakit yang berkaitan
dengan asam berlebih didalam lambung.
-Kontraindikasi: gangguan ginjal sedang sampai berat
-Efek samping: gatal gatal, pembengkakan wajah, bibir lidah, dan tenggorokan
  Ceftriaxone Sodium 2x1 Mg/IV
-Indikasi: obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri yang terjadi
pada tubuh.
-Kontraindikasi: jangan mengkonsumsi obat ini jika alergi terhadap ceftriaxone
-Efek samping: reaksi alergi, mual mutah, sakit kepala dan pusing
3. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
-klien mengatakan nyeri di bagian ulu hati
-Klien mengatakan merasa lemas
-klien mengatakan skala nyeri 4
-klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
-Klien mengatakan nyeri bisa sampai seharian jika tidak mengkonsumsi obat
-Klien mengatakan mual saat banyak bergerak
-Klien mengatakan nyeri saat duduk
-Klien bertanya tanya tentang penyakitnya
-Klien mengatakan pada saat dirumah sering mengalami nyeri ulu hati tapi tidak mengetahui
penyebabnya apa
DATA OBJEKTIF
-Klien tanpak lemah
-Klien tanpak bingung
-klien tanpak meringis
-Klien tampak menunjukan presepsi yang keliru terhadap masalah
-klien tanpak gelisah
-klien tanpak sering menelan
-TD : 147/86 mmhg
-N : 91
-S : 36°C-RR : 20 X/menit
4. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1. DS: agen pencidera fisiologis Nyeri Akut
 -Klien mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak dan
nyeri
-Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk tusuk
-klien mengatakan nyeri di
bagian ulu hati
-Klien mengatakan skala
nyeri 4
-Klien mengatakan nyeri bisa
sampai seharian jika tidak
mengkonsumsi obat
DO:
-Klien tampak lemah
-klien tampak meringis
- Tekanan darah 147/86
mmHg
2. DS: Neusea Iritasi lambung
-Klien mengatakan mual saat
banyak bergerak
-Klien mengatakan tidak
berniat makan
DO:
--bibir klien tampak kering
dan pecah-pecah
-Klien tampak sering
menelan
3. DS: Kurang terpapar informasi Defisit pengetahuan
-Klien bertanya tanya
tentang penyakitnya
- Klien mengatakan pada saat
dirumah sering mengalami
 nyeri ulu hati tapi tidak
mengetahui penyebabnya apa
DO:
-Klien tampak bingung
-Klien tampak menunjukan
presepsi yang keliru terhadap
masalah

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
-Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis
- Neusea b.d iritasi lambung
- Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO INTERVENSI DAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KRITERIA HASIL
1 Setelah dilakukan 09.30  Mengkaji tingkat 09-04-2021 / 10.05
intervensi keperawatan nyeri lokasi, S: klien mengatakan nyeri
selama 1x 1 jam maka karakteristik, klien berkurang dengan
tingkat nyeri menurun durasi,frekuensi, skala 3
dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas O : klien tampak rilex
1. Frekuensi nyeri nyeri A : Masalah teratasi
berkurang dari skla DS: sebagian
4 ke skala 2  Klien mengatakan P : Intervensi dilanjutkan
2. Melaporkan nyeri nyeri bertambah saat  Kaji tingkat nyeri
berkurang atau bergerak dan nyeri  Ajarkan teknik
hilang  Klien mengatakan RND untuk
3. Klien tampak rilex nyeri seperti ditusuk mengurangi nyeri
Interfensi: tusuk  Kolaborasi
 Kaji tingkat nyeri
 Klien mengatakan pemberian obat
lokasi,
nyeri di bagian ulu anal gesik
karakteristik,
hati  Monitor TTV
 durasi,frekuensi,  Klien mengatakan
kualitas, intensitas skala nyeri 4
nyeri  Klien mengatakan
 Ajarkan teknik nyeri bisa sampai
RND untuk seharian jika tidak
mengurangi nyeri DO:
 Kolaborasi  Klien tanpak
meringis
pemberian obat  Mengolaborasi
annalgesik 09.45
pemberian obat
 Kontrol analgesik (Ranitidin
lingkungan yang 2x50 mg)
memperberat nyeri DS:
(kebisingan)  Klien mengatakan
nyeri klien sedikit
berkurang
DO:
 Klien tanpak lebih
nyaman
 Mengajarkan teknik
09.50 relaksasi nafas
dalam
DS:
 Klien mengatakan
skala nyeri
berkurang dari 4 ke 3
DO:
 Klien tanpak rilex
 Memonitor TTV

10.00 DS:
 Klien mengatakan
pusing
 DO:
 TD 136/80
 N- 73 X/menit
 S-36°C
 Mengontrol
lingkungan yang
10.05 memperberat rasa
nyeri
DS:
 Klien mengatakan
lingkungan nyaman
DO:
 Klien tanpak nyaman

2 Setelah dilakukan 10.10  Mengidentifikasi 09-04-2021 / 10.25

intervensi kerperawatan faktor penyebab S: Klien mengatakan
selama 1x1 jam maka mual
tinggkat neusea menurun DS : merasa nyaman saat di
Dengan kriteria hasil:
 Klien mengatakan posisikan terapeutik (posisi
1. Klien tidak mual
muntah mual saat bergerak baring dengan kepala lebih
2. Klien tampak tidak
DO : tinggi
meringis
Intervensi:  Klien tampak sering O: Klien tampak nyaman
 Identifikasi
menelan dengan posisi berbaring
penyebab mual
 Kenddalikan  Mengendalikan dengan kepala lebih tinggi
faktor penyebab 10.15 faktor lingkungan A: Masalah teratasi
mual penyebab mual
 Anjurkan istirahat DS : P: Intervensi dihentikan
yang cukup  Kien mengatakan
 Kolaborasi
pemberian dapat mengendalikan
antiemtik mual
DO :
  Klien tampak nyaman
10.20
 Menganjurkan
istirahat dan tidur
yang cukup
DS :
 Klien mengatakan
istirahat dan tidur
yang cukup sesuai
anjuran
DO :
 Klien tampak istirahat
10.25
 Mengkolaborasi
pemberian
antiemetik
Ondansentron 3x4
Mg
DS :
 Klien mengatakan
nyaman setelah
diberikan obat
DO :
 Klien di berikan obat
Ondansentron 3x4
Mg

3 Setelah dilakukan 10.30  Mengidetifikasi 09-04-2021 / 10.40

tindakan keperawatan 1x1
kemampuan S: Klien mengatakan dapat
jam maka tingkat
pengetahuan membaik pasien dan mengidentifikasi informasi
dengan kriteria hasil:
keluarga O: Klien tampak
1. klien mampu
menerima memahami
menerima
informasi A: Masalah teratasi
informasi
DS : P: Intervensi di hentikan
2. klien mengikuti
 Klien dan
penkes sesuai
keluarga
kesepakatan
mengatakan
Intervensi:
dapat memahami
 Idetifikasi
informasi
kemampuan
DO :
pasien dan
 keluarga  Klien tampak
menerima nyaman
informasi  Mengidentifikasi
 Identifikasi kebiasaan pola
10.35
kebiasaan pola makan saat ini
makan saat ini dan masa lalu
dan masa lalu DS :
 Informasikan  Klien
makanan yang mengatakan
di perbolehkan dapat
dan dilarang mengidentifikasi
 Anjurkan kebiasaan pola
mempertahank makan.
an posisi sei DO :
fowler (30-45  Klien tampak
derajat) 20 -30 paham saat
menit setelah dilakukan
makan menganjurkan
identifikasi
makanan
 Informasikan
makanan yang di
10.40 perbolehkan dan
dilarang (makan
makanan pedas,
santan)
DS :
 Klien
mengatakan
mengerti tentang
anjuran makanan
 yang boleh dan
tidak boleh
DO :
 Klien tampak
paham tentang
penjelasan
makanan yang
boleh dan tidak
boleh untuk di
konsumsi
 Anjurkan
mempertahankan
10.45
posisi semi
fowler (30-45
derajat) 20 -30
menit setelah
makan
DS
 Klien mengatakan
dapat melakukan
posisi semi fowler
setelsh makan
DO
 Klien tampak dengan
posisi semi fowler