UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 45 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Mistin
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 65 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 08 - 01 - 2021
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Frnando Yoga P
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 46 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Senoek
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Sengkaling
Umur : 71 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 22 - 01 - 1997
Di : Sengkaling
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Tunik
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 46 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Atmo Soemartojo
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Sengkaling
Umur : 71 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 22 - 01 - 2001
Di : Sengkaling
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Bambang Hartoyo
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 45 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : KARNAWI
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 71 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 22 - 01 - 1997
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Karno
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 45 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Sukati
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 71 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 22 - 01 - 1997
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Eko Suriaji
Hub dengan yang mati :

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 44 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Tajab
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 71 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 22 - 01 - 1997
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Eko Suriaji
Hub dengan yang mati : Cucu

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 44 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Taman
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 71 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 22 - 01 - 1999
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Mistin
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 44 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Mardjuki
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetis
Umur : 71 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 22 - 01 - 2021
Di : Jetis
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Ismanto
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 44 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : P. PIJO
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Dermo
Umur : 71 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 30 - 01 - 2021
Di : Dermo
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Dewi Marwah Triningsih
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 43 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : PIYO
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Lor
Umur : 71 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 12 - 12 - 2018
Di : Jetak Lor
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Susilowati Ulan Sari
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 41 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : SAEROJI
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetis
Umur : 77 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 12 - 12 - 2020
Di : Jetis
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Nurrahman Hadi Susanto
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 40 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : H. Agus Salim
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetis
Umur : 77 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 03 - 05 - 2014
Di : Jetis
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Sumardi
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 39 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Saeran
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetis
Umur : 77 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 03 - 05 - 2001
Di : Jetis
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Ruba’i
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 38 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Sudjud Hartono
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetis
Umur : 71 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 03 - 05 - 1998
Di : Jetis
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Mutmainah
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 37 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : KASMAD
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetis
Umur : 71 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 30 - 05 - 2018
Di : Jetis
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Maulana Muchamad
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 36 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : SUPIATUN
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetis
Umur : 79 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 30 - 05 - 2018
Di : Jetis
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Moh Sofyan Mustofa
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 35 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MARDJUKI
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetis
Umur : 79 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 30 - 05 - 1999
Di : Jetis
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Mochamad Said
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 34 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : RATUN
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetis
Umur : 79 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Senin
Tanggal : 25 - 05 - 1997
Di : Jetis
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Saudah
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 33 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : RAMU
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetis
Umur : 79 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Senin
Tanggal : 25 - 05 - 1999
Di : Jetis
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Miseni
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 32 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : JAMAK
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetis
Umur : 77 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 25 - 05 - 1997
Di : Jetis
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Rustam
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 31 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : KATAMAH
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetis
Umur : 79 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 25 - 03 - 1999
Di : Jetis
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Mukaji
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 30 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Rusman Adi Saputro
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetis
Umur : 75 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 25 - 03 - 1999
Di : Jetis
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Misijawati
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 29 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : SUPRASTOWO
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Lor
Umur : 75 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 25 - 03 - 2010
Di : Jetak Lor
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Sulasiani
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 28 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : KASLIN
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Dermo
Umur : 79 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 25 - 03 - 2002
Di : Dermo
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Hariyani
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 27 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : PANI SERAN
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Dermoi
Umur : 79 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 15 - 08 - 1999
Di : Dermo
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Samsuri
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 25 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : SATEMO SARINTEN
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Dermoi
Umur : 79 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 15 - 08 - 1999
Di : Dermo
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Yuswo Widodo
Hub dengan yang mati : Cucu

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 26 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : BANU
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Dermoi
Umur : 72 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 08 - 05 - 2009
Di : Dermo
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Yuswo Widodo
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 26 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : BANU
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Dermoi
Umur : 72 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 08 - 05 - 2009
Di : Dermo
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Tutik Wahyuni
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 25 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : SATEMO SARINTEN
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Dermoi
Umur : 79 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 15 - 08 - 1999
Di : Dermo
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Tutik Wahyuni
Hub dengan yang mati : Cucu

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 24 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : TAYIP
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 75 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 15 - 08 - 2017
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Markamah
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 23 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : WATIYAH
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 75 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 15 - 08 - 2001
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Tiwar
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 22 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : RATEMUN
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 75 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 10 - 12 - 2000
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Tiwar
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 21 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MARUWI
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 77 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 10 - 12 - 2000
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Niti Rusmiati
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 20 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : RASIMO
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 77 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 01 - 05 - 1999
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Ponisri
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 19 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : KASINTEN
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 75 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 10 - 07 - 1999
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Karno
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 18 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : WARDOYO
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 71 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 01 - 05 - 2002
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Supardi
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 17/ 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : KADIR
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 77 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Minggu
Tanggal : 01 - 05 - 1989
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Supardi
Hub dengan yang mati : Cucu

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 16/ 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : WAGI
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 77 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 07 - 10 - 2005
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Siadi
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/15 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : MURAWI
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 73 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 10 – 05 - 1999
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Kasanah
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 14/ 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : WARI
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 77 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 03 - 12 - 2001
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Ba’inah
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 13/ 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : RATEMUN
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 69 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 03 - 12 - 2011
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Rosiyama
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 11 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : PIYAH
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 73 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 11– 10 - 2001
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Jari
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 10 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : PANITI
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 75 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 10 – 11 - 2000
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Sulikah Ninuk Ikasari
Hub dengan yang mati : Famili

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 9 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : RADJI
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 73 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 10 – 05 – 1999
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Kasanah
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 9 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : DERMO
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Ngasri
Umur : 73 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 10 – 05 - 1999
Di : Jetak Ngasri
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Karno
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 5 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : JUNARI
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Lor
Umur : 65 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Rabu
Tanggal : 15 – 10 - 2008
Di : Jetak Lor
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Sulastri
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 4 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : PAIJAN
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Lor
Umur : 77 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Senin
Tanggal : 03 – 12 - 1990
Di : Jetak Lor
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Sulastri
Hub dengan yang mati : Cucu

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI
 UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 472/ PTSL/ 3 / 35.07.22.2008/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : DAINAH
Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Alamat : Dusun Jetak Lor
Umur : 77 Tahun

Telah meninggal dunia pada:

Hari : Senin
Tanggal : 16 – 06 - 1999
Di : Jetak Lor
Desa Mulyoagung Kec. Dau
Disebabkan karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor: Poniti
Hub dengan yang mati : Anak

Mulyoagung, 10 Maret 2021

Kepala Desa Mulyoagung

SUHERI