FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa :Emanuel Handik Tempat Praktik :

NIM :1601080453 Tanggal Praktik :

A. Identitas Klien
Nama :Tn.M No. RM :
Usia :53 Th Tanggal MRS :
Jenis Kelamin :laki laki Tgl Pengkajian :kamis 10 Des 2020
Alamat : Sumber Informasi :pasien sendiri
No. Tlp : 087888881967 Nama Keluarga yg Dapat
Status Pernikahan :Tidak menikah Dihubungi :
Agama :islam Status :
Suku : islam Alamat :
Pendidikan :Smp No. Tlp :
Pekerjaan :pedagang Pendidikan :
Lama Bekerja : Pekerjaan :
Diagnosa Medis :HIV-AIDS
B. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama:
a. Saat MRS :
pasien mengatakan terdiagnosis HIV-AIDS pada tanggal 5 juni 2019 setelah test VCT, pasien
pernah dirawat dirumah sakit PKM Turen,pada saat itu pasien tidak mengalami gejala apapun,
setelah itu pasien diberikan obat ARV untuk memperlambat perkembangan HIV dan setelah
mengkonsumsi obat tersebut ternyata obat kurang cocok dengan tubuh pasien dan terserang kena
dilambung setelah itu terkena ruam kulit

b. Saat Pengkajian :
pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak mempunyai keluhan dan pasien merasa baik-baik
dan sehat untuk saat ini

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Tidak ada penyakit atau keluhan yang dirasakn untuk saat ini

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah yang dialami:
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis dan waktu) : tidak ada
c. Penyakit
- Kronis: HIV-AIDS
-Akut : tidak ada
d. Terakhir MRS :
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)

Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak Tidak tidak
Minum tidak Tidak tidak
Kopi
Alkoholisme Tidak Tidak tidak
Lainya: tidak Tidak tidak
4. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
ARV
Herbal
D. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan terkena HIV saat berhubungan seks bebas dengan pacarnya sekitar 1
tahun 6 bulan yang lalu.

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
: Meninggal

: Tinggal serumah

E. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Baik Baik
Bahaya Kecelakaan Baik Baik
Polusi Baik Baik
Ventilasi Baik Baik
Pencahayaan Baik Baik

Masalah :..............................................................................................................................

F. Pola Aktivitas-Latihan

Jenis Di Rumah Di RS
Makan/minum 2x Sehari -
Mandi 2 x sehari -
Berpakaian/berdandan 1x sehari -
Toiletting 2x sehari -
Mobilitas di tempat Sendiri -
Tidur
Berpindah Sendiri -
Berjalan Sendiri -
Naik tangga Sendiri -

Masalah :..................................................................................................................................
G. Pola Nutrisi-Metabolik

Jenis Di Rumah Di RS
Jenis diet/makanan Nasi, sayur,tempe,ikan -
Frekuensi/pola 2 x sehari -
Porsi yang dihabiskan 1 Porsi -
Komposisi menu -
Pantangan Tidak ada -
Nafsu makan Baik -
Fluktuasi BB 6 bln terakhir 56 bb -
Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada -
Pemakaian gigi palsu (area) Tidak -
Riw. Mslh penyembuhan Tidak ada -
Luka
Masalah
:…………………………………………………………………………………………
………………………….
H. Pola Eliminasi
Jenis Di Rumah Di RS
BAB
Frekuensi/pola Pagi,sore -
Konsistensi padat -
Warna & bau Kuning/khas -
Kesulitan Tidak ada -
Upaya Mengatasi Tidak ada -
BAK
Frekuensi/pola 2-3/ hari -
Warna & bau Putih jernih/khas urine -
Konsistensi cair -
Kesulitan - -
Upaya Mengatasi - -
Masalah
:…………………………………………………………………………………………
………………………….

I. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Di Rumah Di RS
Tidur siang
Lamanya 2-3 jam -
Jam… s/d ….. 14: 00- 16: 00 -
Kenyamanan setelah tidur Badan terasa segar -
Tidur malam
� Lamanya 7 jam -
Jam… s/d ….. 22:00 -05:00 -
Kenyamanan setelah tidur Badan terasa segar -
Kebiasaan sebelum tidur Nonton Tv -
Kesulitan Tidak ada -
Upaya yg dilakukan Tidak ada -
Masalah
:…………………………………………………………………………………………
………………………….

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Di Rumah Di RS
Mandi : Frekuensi 2x sehari -
Penggunaan sabun batang -
Keramas : Frekuensi 2x sehari -
Penggunaan sampo Menggunakan shampo -
Gosok gigi : Frekuensi 2x sehari -
Penggunaan odol Menggunakan odol -
Kesulitan Tidak ada -
Upaya yg dilakukan Tidak ada -
Masalah
:…………………………………………………………………………………………
………………………….
K. Pola Toleransi-Koping Stres
o Pengambil Keputusan : ( ) Sendiri ( ) Dibantu orang lain, ……
o Masalah utama terkait dgn perawatan di RS atau penyakit :
………………………………………
o Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:
…………………………………………..
o Harapan setelah menjalani perawatan:
………………………………………….............................
o Perubahan yg dirasa setelah sakit:
…………………………………………………………………………….
Masalah:…………………………………

L. Pola Peran-Hubungan
o Peran dalam keluarga :sebagai anak

o Sistem pendukung : Suami / Istri / Anak / Tetangga / Saudara / Tidak ada /

Lain-lain, sebutkan
……………………………………………………………..
o Kesulitan dlm keluarga : ( ) Hub dg ortu ( ) Hub dg pasangan
( ) Hub dg sanak saudara ( ) Hub dg anak
Lain-lain, sebutkan
:Tidak ada
o Masalah tentang peran/hubungan dg keluarga selama perawatan di RS :
………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………
o Upaya yg dilakukan utk mengatasi :
…………………………………………….................................
Masalah:………………………………………………………………………………
……………………………………
 M. Pola Komunikasi
o Bicara : ( ) Normal ( ) Bahasa utama :
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah :
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian :
( ) Mampu mengerti pembicaraan orla ( ) Afek :
o Tempat tinggal : ( ) Sendiri
( ) Kos/Asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: ……………………………
o Kehidupan keluarga :
1) Adat istiadat yg dianut :adat islam
2) Pantangan adapt dan agama yg dianut : tidak ada
3) Penghasilan keluarga :
( ) Dibawah Rp 1 juta
( ) Diatas Rp 1juta-2
juta
( ) Diatas 2 juta Rp -3 juta
( ) Lebih dari Rp 3 juta

N. Pola Seksualitas
o Masalah dalam hubungan seksual selama sakit :
( ) Ada ( ) Tidak ada, ………………..
Ketrangan : Didiagnosis HIV
o Upaya yg dilakukan pasangan :
( ) Perhatian ( ) Lain-lain, seperti ………………
( ) Sentuhan

O. Pola Nilai dan Kepercayaan

o Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting utk anda : ( ) Ya ( ) Tidak
o Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan di rumah (jenis & frekuensi)
Ngaji dan sholat setiap 5 waktu
o Kegiatan agama/kepercayaan yg tidak dapat dilakukan di RS (jenis & frekuensi)
…………………………………………………………………………………….
o Harapan klien terhadap perawat utk melaksanakan ibadahnya : …………………
………………………………………………………………………………….....

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : 456
b. Tanda-tanda vital : TD :120/90 mmhg Suhu :36
RR :26/ menit Nadi :100x menit
c. Tinggi badan :170 cm Berat badan :56
2. Kepala dan leher
a. Kepala : Bentuk: simetris Massa : tidak ada
Distribusi rambut: bersih Warna kulit kepala: putih
Keluhan pusing/sakit kepala/migrein/lainnya, : tidak ada

b. Mata : Bentuk: simetris Konjungtiva ………………

Ikterus : ( ) Ya ( ) Tidak
Pupil : ( ) Reaksi terhadap cahaya
( ) Isokor ( ) Midriasis
 ( ) Pin point ( ) Miosis
Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) kacamata ( ) lensa kontak
( ) Minus ….ka/….ki ( ) Plus …ka/….ki
( ) Silinder ….ka/…. Ki
Pemeriksaan mata terakhir : …………………………………
Riwayat operasi : tidak pernah
c. Hidung : Bentuk: simetris Warna: cokelat
Pembengkakan: tidak Nyeri : tidak
Perdarahan: tidak Sinus: tidak
Riw. Alergi : tidak ada Cara mengatasinya ……………
Penyakit yg pernah terjadi : tidak ada
Frekuensi ………….. Cara mengatasi ………………..
d. Mulut dan tenggorokan
Warna bibir: merah muda Mukosa: tidak ada
Ulkus : tidak ada Lesi :tidak ada
Massa : tidak ada Warna Lidah: merah mudah
Perdarahan gusi: tidak Karies : tidak ada
Kesulitan menelan: tidak Gigi geligi : tidak
Sakit tenggorokan : tidak Gangg. Bicara: tidak
Pemeriksaan gigi terakhir …………………………
e. Telinga : Bentuk :simetris Warna :cokelat
Lesi : tidak ada Massa : tidak ada
Nyeri : tidak ada Fgs pendengaran; tidak
Alat bantu pendengaran ………………………………………..
Masalah yg pernah terjadi ………………………………………
Upaya utk mengatasi …………………………………………..
f. Leher : Kekakuan : tidak Nyeri/nyeri tekan: tidak ada
Benjolan/massa: tidak Keterbatasan gerak : tidak
Vena Jugularis ;baik Tiroid : tidak ada
Limfe : tidak ada
Trakhea :tidak ada
Keluhan ………………………………………………………….
Upaya utk mengatasi …………………………………………..

3. Dada :
Inspeksi dan palpasi dada: ......................................................................................
1) Jantung :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus.
2) Paru :
a. Inspeksi :simetris
b. Palpasi :tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus.
 4. Payudara dan ketiak
Benjolan/massa;tidak ada Nyeri/nyeri tekan : tidak ada
Bengkak: tidak ada Kesimetrisan; simetris
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus

5. Abdomen :
a. Inspeksi :
b. Auskultasi :
c. Palpasi :
d. Perkusi :
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus

6. Genitalia : Inspeksi …………………………………………………………

Palpasi …………………………………………………………...
Perempuan : Siklus menstruasi ………………………………….
Kontrasepsi ……………………………………….
Kehamilan ………………………………………...
Keluhan …………………………………………...
Pria : Keluhan ………………………………………….............
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus

7. Ekstremitas : Kekuatan otot …………………………………………................

Kontraktur ………..................
Deformitas …………………..
Edema ……………………….
Nyeri tekan ………………….
Refleks:
- Biseps :
- Trisep :
- Brakioradialis :
- Patelar :
- Achilles :
- Plantar (babinski) :
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus
Pergerakan ………………..
Pembengkakan ……………
Nyeri ……………………...
Pus/luka …………………..
Sensasi:
- Raba/sentuhan :
- Panas :
- Dingin :
- Tekanan/tusuk :

8. Kulit dan kuku

Kulit : Warna ……………….. Jaringan parut …………….
Lesi ………………….. Suhu ………………………
Tekstur ………………. Turgor …………………….
Kuku : Warna ……………….. Bentuk …………………….
Lesi ………………….. CRT ………………………
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus
Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
 Radiologi
 EKG
 USG
 CT Kepala
 Dll
R. Pengobatan

S. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya

T. Kesimpulan

U. Perencanaan Pulang
o Tujuan pulang : ( ) ke rumah ( ) Tidak ada tujuan
( ) Lain-lain, …………………………….
o Transportasi pulang : ( ) Mobil ( ) Taksi ( ) Lain-lain, ………
( ) Ambulans ( ) Belum dapat ditentukan sekarang
o Dukungan keluarga : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Pengobatan :
………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………
o Rawat jalan ke : ………….. Waktu ………………. Frekuensi …………
o Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
……………………………………………………………............................................
o Keterangan lain : ……………………………
........……………………………………………………………………………………

Malang,
…………………………………
Mahasiswa

TTD

NIM…………………………………
…….
 FORMAT ANALISA DATA

No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Ansietas
Merasa khawatir dengan akibat Hubungan sex, tranfusi
dari kondisi yang dihadapi darah, jarum suntik, tatto
dengan orang yang
terinfeksi HIV
DO:
Pasien terlihat cemas Virus Masuk Dalam
Peredaran Darah Dan Invasi
Sel Target Hospes

Menyerang CD4

Menurunnya sistem
kekebalan tubuh

Infeksi oportunistik

perubahan status kesehatan

Ansieta

Hubungan sex, tranfusi Resiko infeksi

2 DS : darah, jarum suntik, tatto
pasien mengatakan pada dengan orang yang
minum ARV terjadi terinfeksi HIV
peradangan pada lambung dan
setelah itu terjadi ruam kulit Virus Masuk Dalam
Peredaran Darah Dan Invasi
Sel Target Hospes
DO:
Menyerang CD4

Menurunnya sistem
kekebalan tubuh

Resiko infeksi
3 DS :
Klien mengatakan terkadang dia
masih memikirkan kenapa
bisadapat penyakit seperti ini
DO :
Peredaran Darah Dan Invasi
Resiko distres spiritual
4 DS :
Klien mengatakan
menerima dengan iklas
kondisi yang di derita saat
ini. Klien juga mengatakan
saat ini lebih percaya diri
Peredaran Darah Dan Invasi
DO :
- bekerja sebagai
pedagang,sering
berkumpul dalam acara
yang di adakan di
lingkungannya
5 DS :
Klien mengatakan
kondisinya baik, rutin
minum obat dan kontrol di
puskesmas pkm turen
Hubungan sex, tranfusi Resiko distres spiritual
darah, jarum suntik, tatto
dengan orang yang
terinfeksi HIV
Virus Masuk Dalam
Sel Target Hospes
Menyerang CD4
Menurunnya sistem
kekebalan tubuh
Resiko infeksi
Hubungan sex, tranfusi Kesiapan Peningkatan
darah, jarum suntik, tatto Konsep Diri
dengan orang yang
terinfeksi HIV
Virus Masuk Dalam
Sel Target Hospes
Menyerang CD4
Menurunnya sistem
kekebalan tubuh
Infeksi oportunistik
Ikhlas dan menerima
kondisi saat ini
Koping efektif
Konsep diri baik
Hubungan sex, tranfusi Kesiapan peningkatan
darah, jarum suntik, tatto manajemen kesehatan
dengan orang yang
terinfeksi HIV
 Virus Masuk Dalam
DO : Peredaran Darah Dan Invasi
- tidak ada masalah dalam Sel Target Hospes
kesehatan
- tidak ada gejala penyakit Menyerang CD4
-
Menurunnya sistem
kekebalan tubuh

Infeksi oportunistik

Koping efektif

Kesehatan baik

6 DS: Hubungan sex, tranfusi Kesiapan peningkatan

Klien mengatakan paham darah, jarum suntik, tatto pengetahuan
dengan kondisinya dengan orang yang
terinfeksi HIV

Virus Masuk Dalam

Peredaran Darah Dan Invasi
DO: Sel Target Hospes
Pasien dapat
menjelaskan tentang Menyerang CD4
penyakitnya
Menurunnya sistem
kekebalan tubuh

Infeksi oportunistik

Informasi yang diterima

baik

Peningkatakn pengetahuan

DS: Kesiapan peningkatan

7 Klien mengatakan dulu Hubungan sex, tranfusi koping keluaarga
keluarganya sempat tidak darah, jarum suntik, tatto
ingin merawatnya dengan orang yang
terinfeksi HIV
 DO: Virus Masuk Dalam
Peredaran Darah Dan Invasi
Sel Target Hospes

Menyerang CD4

Menurunnya sistem
kekebalan tubuh

Infeksi oportunistik

Kesiapan peningkatan
koping keluaarga

Ruang :
Nama
pasien:Tn.M
Diagnosa : HIV
D AGNOSA KEPERAWATAN
I (Berdasarkan Prioritas)
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Muncul Teratasi Tangan
1 10/12/20 Ansietas b.d penyakit kronis
2 10/12/20 Resiko infeksi b.d AIDS
3 Resiko distres spiritual b.d penyakit kronis
10/12/20
4 Kesiapan peningkatan konsep diri b.d upaya
10/12/20
peningkatan kesehatan
5 Kesiapan peningkatan manejemen kesehatan
10/12/20
b.d AIDS
6 Kesiapan peningkatan pengetahuan b.d upaya
10/12/20
peningkatan kesehatan
7 10/12/20 Kesiapan peningkatan koping keluarga b.d
kondisi kronis
 NO
NO DIAGNOSA KEP SLKI SIKI
DX
1 ANSIETAS Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam Observasi :
diharapkan Nyeri berkurang dengan kriteria hasil : - Identifikasi penurunan tingkat energi,
DEFINISI ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif 1= Menurun gejala lain yang mengganggu
individu terhadap objek yang tidak jelas dan 2= Cukup Menurun kemampuan kognitif
spesifik akibat antisipasi bahaya yang 3= Sedang - Identifikasi teknik relaksasi yang
memungkinkan individu melakukan tindakan 4= Cukup Meningkat pernah efektif digunakan
untuk menghadapi ancaman 5= Meningkat - Identifikasi kesediaan, kemmapuan,
dan penggunaan teknik sebelumnya
PENYEBAB - Periksa ketegangan otot, frekuensi
1. Krisis situasional No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 nadi, tekanan darah, dan suhu
2. Kebutuhan tidak terpenuhi sebelum dan sesudah latihan
No Kriteria Hasil3. Krisis
1 2maturasional
3 4 5 1. Kemampuan - Monitor respons terhdap terapi
1 Keluhan nyeri 4. Ancaman terhadap konsep diri menuntaskan relaksasi
2 Meringis 5. Ancaman terhadap kematian aktivitas Terapeutik :
3 6. Kekhawatiran mengalami kegagalan
Sikap protektif - Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
4 Gelisah 7. Disfungsi fungsi keluarga gangguan dengan pencahayaan dan
8. Hubungan orang tua anak tidak 1= Memburuk suhu ruang nyaman, jika
5 Kesulitan tidur
memuaskan 2= Cukup Memburuk memungkinkan
6
Menarik diri 9. Faktor keturunan (temperamen mudah 3= Sedang - Berikan informasi tertulis tentang
teragitasi sejak lahir) 4= Cukup Membaik persiapan dan prosedur teknik
7 Berfokus pada 10. Penyalahgunaan zat 5= Membaik relaksasi
diri sendiri 11. Terpapar bahaya lingkungan (mis.
- Gunakan pakaian longgar
No
8 Kriteria Hasil toksin,
Diaforesis 1 2 polutan,
3 4dan lain-lain)
5
- Gunakan nada suara lembut dengan
1 Frekuensi 12. Kurang terpapar informasi
irama lambat dan berirama
nadi
Perasaan
9 - Gunakan relaksasi sebagai strategi
2 Pola napas
depresi GEJALA DAN TANDA MAYOR penunjang dengan analgetik atau
3 Tekanan
(tertekan)Subyektif tindakan medis lain, jika sesuai
darah
Perasaan takut1. Merasa bingung Edukasi :
4 Proses
mengalami 2. Merasa khawatir dengan akibat dari - Jelaskan tujuan, manfaat, batasan,
10
berpikir
cedera kondisi yang dihadapi dan jenis relaksasi yang tersedia (mis.
5 berulang
Focus 3. Sulit berkomunikasi Musik, meditasi, napas dalam,
6
11 Fungsi
Anoreksia Obyektif relaksasi otot progresif)
berkemih 1. Tampak gelisah - Jelaskan secara rinci intervensi
Perineum
7
12 Perilaku 2. Tampak tegang relaksasi yang dipilih
terasa tertekan
3. Sulit tidur - Anjurkan mengambil posisi nyaman
8 Uterusmakan
Nafsu teraba
13 - Anjurkan rileks dan merasakan
membulat Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
9 Pola GEJALA DAN TANDA MINOR
tidur sensasi releksasi
Ketegangan diharapkan Nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
14 Subyektif - Anjurkan sering mengulangi atau
otot 1. Mengeluh pusing melatih teknik yang dipilih
15 Pupil dilatasi2. Anoreksia
1= Menurun - Demonstrasikan dan latih teknik
3. Palpitasi 2= Cukup Menurun relaksasi (mis. Napas dalam,
16 Muntah 4. Merasa tidak berdaya
3= Sedang peregangan, atau imajin
17 Mual
 4= Cukup Meningkat
Obyektif 5= Meningkat
1. Frekuensi nafas meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat
No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
3. Tekanan darah meningkat
4. Diaforesis
1. Integritas kulit
5. Tremor
6. Muka tampak pucat 2 Integritas kulit
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
3 Titer antibodi
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu
5 Kadar sel
KONDISI KLINIS TERKAIT Tempat
1. Penyakit kronis progresif (mis. kanker, 6 Kadar sel Tβ
penyakit autoimun)
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi 1= Meningkat
4. Rencana operasi 2= Cukup meningkat
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas 3= Sedang
6. Penyakit neurologis 4= Cukup Menurun
7. Tahap tumbuh kembang 5= Menurun

No Kriteria hasil 1 2 3 4 5

1. Infeksi
berulang
2 Tumor

3 Penurunan BB

5 Fatigue kronis

\
1= Memburuk
2= Cukup Memburuk
3= Sedang
4= Cukup Membaik
5= Membaik

No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
2
Resiko Infeksi b.d AIDS 1. Suhu tubuh Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
2 Sel darah sistemik
Definisi
putih Terapeutik
Beresiko mengalami peningkatan terserang
organisme patogernik - Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada luka edema
Faktor Resiko Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam - Cuci tanga sebelum dan sesudah kontak
- Penyakit kronis diharapkan Nyeri berkurang dengan kriteria hasil : dengan pasien dan lingkungan pasien
- Efek prosedur invasif - Pertahankan tekhnik Aseptik pada pasien
resiko tinggi
- Malnutrisi 1= Menurun
Edukasi
- Peningkatan paparan organisme 2= Cukup Menurun
3= Sedang - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
patogen lingkungan
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ketidakadekuatan pertahanan tubuh 4= Cukup Meningkat
5= Meningkat - Ajarkan etika batuk
primer
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Gangguan Peristaltik
- Anjurkan meningkatkan nutrisi
Kerusakan integritas kulit No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
Perubahan sekresi PH - Anjurkan mneingkatkan asupan cairan
Penurunan kerja siliaris 1. Integritas kulit Kolaborasi
Ketuban pecah lama - Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
2 Integritas kulit
Ketuban pecah sebelum waktunya
Merokok 3 Titer antibodi
Statis cairan tubuh
- Ketidakadekuatan peratanana tubuh 5 Kadar sel
sekunder Tempat
Penurunan HB 6 Kadar sel Tβ
Imununosupresi
Leukkopenia
1= Meningkat
Suprersi respon inflamasi
2= Cukup meningkat
Vaksinasi tidak adekuat
3= Sedang
4= Cukup Menurun
5= Menurun

No Kriteria hasil 1 2 3 4 5

1. Infeksi
berulang
2 Tumor
 3 Penurunan BB

5 Fatigue kronis

\
1= Memburuk
2= Cukup Memburuk
3= Sedang
4= Cukup Membaik
5= Membaik

3 No Kriteria hasil 1 2 3 4 5

RESIKO DISTRES SPRITUAL B.D PENYAKIT 1. Suhu tubuh Observasi :

KRONIS - Identifikasi keyakinan tentang makna dan
2 Sel darah tujuan hidup, sesuai kebutuhan
DEFINISI putih - Identifiikasi perspektif spiritual, sesuai
Ganggua n pada keyakinan atau system nilai berupa kebutuhan
kesulitan merasakan makna dan tujuan hidup melalui Terpeutik
hubungan dengan diri, orang lain, lingkungan atau - Perlakukan pasien dengan bermartabt dan
tuhan terhormat
- Tunjukkan keterbukaan, empati dan
PENYEBAB kesediaan mendengarkan perasaan klien
1. Menjelang ajal - Yakinkan bahwa perawat selalu ada dan
2. Kondisi penyakit kronis mendukung
3. Kematian orang terdekat - Gunakan teknik klarifikasi untuk
membantu mnilai keyakinan, lika perlu
4. Perubahan pola hidup
- Fasilitasi mengekspresikan dan
5. Kesepian
meredahkan amarah secara tepat
6. Pengasingan diri - Motivas meninjau kehidupan masa lalu
7. Pengasingan social dan fokus pada hal yang memberikan
8. Gangguan socio-kultural kekuatan spiritual
9. Kejadian hidup yan tidak pernah diharapkan - Motivasi berinteraksi dengan anggota
keluarga, teman, dan lainnya
GEJALA & TANDA MINOR - Dorong privasi dan waktu tenang untuk
Subjektif aktivitas spiritual
1. Mempertanyakan makna / tujuan hidupnya - Motivsi partisipasi dalam kelompok
Tujuan : pendukung
2. Menyatakan hidupnya terasa tidak / kurang
Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam - Motivasi mengekspresikan perasaan ( mis.
bermakna diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan Kesepian, tidak berdaya, ansietas
kriteria hasil : - Jadwalkan kunjungan pembimbing
3. Merasa menderita / tidak berdaya
1= Menurun spiritual, jika perlu
Objektif 2= Cukup Menurun Edukasi
3= Sedang - Anjurkan mengingat kenangan hidup
1. Tidak mampu beribadah
 2. Marah pada tuhan 4= Cukup Meningkat - Anjurkan untuk berdoa
5= Meningkat - Anjurkan penguasaan media spritual ( mis.
GEJALA & TANDA MINOR
Televisi, buku)
Subjektif No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 - Anjurkan metode relaksasi ( mis, teknik
napas dalam, imajinasi terbimbing,
1. Menyatakan hidupnya terasa tidak / kurang
1 Verbalisasi meditasi)
tenang v
kepuasan
2. Mengeluh tidak dapat menerima (menrima
terhadap diri
kurang pasrah) 2 Verbalisasi
3. Merasa bersalah v
kepuasan
4. Merasa terasing terhadap harga
5. Menyatakan telah diabaikan diri
Objektif 3 Verbalisasi V

1. Menolak berinteraksi dengan orang kepuasan

terdekat / pemimpin spiritual terhadap

2. Tidak mampu beraktivitas ( mis. Menyanyi, penampilan

mendengarkan music, menulis) peran

4 Verbalisasi V
3. Koping tidak efektif
kepuasan
4. Tidak berminat pada alam / literature
terhadap citra
spritual
tubuh
KONDISI KLINIS TERKAIT 5 Verbalisasi v
1. Penyakit kronis (mis. Ashtritis rheumatoid,
kepuasan
sclerosis multiple)
terhadap
2. Penyakit terminal (mis. Kanker)
identitas diri
3. Reterdasi mental 6 Verbalisasi V
4. Kehilangan bagian tubuh keinginan
5. Sudden infant death syndrome (SIDS) meningkatkan
6. Kelahiran mati, kematian janin,keguguran konsep diri
7. Kemandulan 7 Verbalisasi V
8. Gangguan ps rasa percaya
diri
4 8 Verbalisasi v
KESIAPAN PENINGKATAN KONSEP DIRI penerimaan
 terhadap Observasi :
DEFINISI - Identifikasi kegiatan jangka pendek dan
keterbatasan
Pola persepsi diri yang cukup untuk merasa sejahtera panjang sesuai tujuan
dan dapat ditingkatkan diri - Identifikasi kemampuan yang dimilki
- Identifikasi pemahaman penyakit
GEJALA & TANDA MINOR - Identifikasi metode penyelesaian masalah
Subjektif 1= Memburuk - Identifikasi kebutuhan dan keinginan
4. Mengekspresikan keinginan untuk 2= Cukup Memburuk terhadap dukungan sosial
3= Sedang Terpeutik
meningkatkan konsep diri - Diskusikan perubahan peran yang di alami
4= Cukup Membaik
5. Mengekspresikan kepuasan dengan diri, 5= Membaik - Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
harga diri, penampilan peran, citra tubuh dan - Fasilitasi dalam memperoleh informasi
identitas pribadi. yang dibutuhkan
No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 - Berikan pilihan realistis mengenai aspek-
Objektif aspek tertentu dalam perawatan
1. Tindakan V - Motivasi untuk menentukan harapan yang
(tidak tersedia) sesuai realistis
GEJALA & TANDA MINOR perasaan - Tinjau kembali kemampuan dalam
Subjektif pengambilan keputusan
- Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
6. Merasa percaya diri - Motivasi mengidentifikasi sistem
7. Menerima kelebihan dan kekurangan pendukung yang tersedia
Tujuan : - Perkenalkan dengan komunitas yang
Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam mengalami pengalaman yang sama
diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan Edukasi
kriteria hasil : - Anjurkan penggunaan sumber spritual
Objektif 1= Menurun - Annjurkan mengungkapkan perasaan dan
5. Tindakan sesuai dengan perasaan dan 2= Cukup Menurun persepsi
3= Sedang - Anjurkan keluarga terlibat
pikiran yang diekspresikan - Latih penggunaan tekhnik rileksasi
4= Cukup Meningkat
5= Meningkat
KONDISI KLINIS TERKAIT
9. Perilaku upaya peningkatan kesehatan No Kriteria hasil 1 2 3 4 5

1 Melakukan V
tindakan untuk
mengurangi
faktor rersiko
2 Menerapak v
program
perawatan
 3 Aktivitas v
hidup sehari-
hari efektif
memenuhi
tujuan
kesehatan
4 Penerimaan V
terhadap
perubahan
status
kesehatan

5 Kemampuan v
melakukan
tindakan
pencegahan
masalah
kesehatan
6 Kemampuan V
peningkatan
kesehatan
7 Pencapaian V
pengendalian
5 kesehatan

KESIAPAN PENINGKATAN MANEJEMEN 1= Meningkat Observasi

No Kriteria KESEHATAN
Hasil 1 2 3 4 5 2= Cukup meningkat - Identifikasi metode penyelesaian masalah
1 Verbalisasi v 3= Sedang yang biasa digunakan
kesulitanDEFINISI 4= Cukup Menurun Terapeutik
Pola pengaturan dan pengintegrasian program 5= Menurun - Fasilitasi memutuskan bagaimana masalah
dalam akan diselesaikan
kesehatan ke dalam kehidupan sehari –hari yang
menjalanicukup untuk memenuhi tujuan kesehatan dan dapat - Fasilitasi memutuskan siapa yang akan
ditingkat dilibatkan dalam mneyelesaikan msalah
program - Jadwalkan kunjungan pada setiap tahap
perawatan/ Tujuan : perkembangan atau sesuai kebutuhan
GEJALA & TANDA MINOR
pengoabatan
Subjektif Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam - Jadwalkan tindak lanjut untuk memantau
1. Mengekspresikan keinginan untuk diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan memberi dukungan.
kriteria hasil : - Libatkan keluarga dan pihak terkait, jika
mengelola masalah kesehatan dan
perlu
pencegahanya. 1= Menurun Edukasi
2= Cukup Menurun - Informasikan harapan yang realistis terkait
Objektif
3= Sedang perilaku pasien
1. pilihan hidup sehari-hari tepat untuk 4= Cukup Meningkat - Latih teknik koping yang dibutuhkan untuk
mengatasi perkembangan atau krisis
memenuhi tujuan program kesehatan 5= Meningkat
situasional
Kolaborasi
No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 Rujuk ke lembaga pelayanan masyarakat, jika perlu
GEJALA & TANDA MAYOR
Subjektif 1 Verbalisasi V
1. Mengekspresikan tidak adanya hambatan minat dalam
yang berarti dalam mengintegrasikan belajar
program yang ditetapkan untuk mengatasi 2 Kemampuan V
mqasalah kesehatan menjelaskan
2. Menggambarkan berkurangnya factor resiko pengetahuan
terjadinya masalah kesehatan tentang suatu
Objektif topic
3 Kemampuan V
1. Tidak ditemukan adanya gejala masalah
menggambark
kesehatan atau penyakit yang tidak terduga
an
pengalaman
KONDISI KLINIS TERKAIT
1. Diabetes melitus sebelumnya
2. Penyakit jantung kongestif yang sesuai
3. Penyakit paru obstruktif kronis
4. Asma dengan topik
5. Sklerosis multipel 4 Perilaku V
6. Lupus sistemik
sesuai dengan
7. HIV positif
8. AIDS pengetahuan
9. Prematuritas

1= Meningkat
2= Cukup meningkat
3= Sedang
4= Cukup Menurun
 5= Menurun
No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
1 Pertanyaan V 1= Memburuk
2= Cukup Memburuk
tentang 3= Sedang
masalah 4= Cukup Membaik
5= Membaik
yang dihadapi
2 Persepsi V No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
yang keliru
1. Perilaku V
terhadapat
masalah
3 Menjalani V
pemeriksaan
yang tidak
Tujuan :
tepat Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
diharapkan status koping keluarga baik dengan
kriteria hasil

1= Menurun
6 2= Cukup menurun
3= Sedang
KESIAPAN PENINGKATAN PENGETAHUAN 4= Cukup Meningkat
5= Meningkat
DEFINISI Observasi :
Perkembangan informasi kognitif yang berhungan No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
dengan topic spesifik cukup untuk memenuhi tujuan menerima informasi
kesehatan dan dapat ditingkatkan 1. Kepuasan - Identifikasi faktor- faktor yang dapat
terhadap meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku perilaku hidup bersih dan sehat
GEJALA & TANDA MINOR bantuan
anggota
Subjektif Terapeutik :
keluarga lain
2. Mengucapkan minat dalam belajar - Sediakan materi dan media pendidikan
2. Keterpaparan
kesehatan
3. Menjelaskan pengetahuan tentang suatu informasi
- Jadwal pendidikan kesehatan sesuai
topik kesepakatan
1= Meningkat
6. Menggambarkan penggalaman sebelumnya 2= Cukup meningkat - Berikan kesempatan untuk bertanya
3= Sedang Edukasi :
yang sesuai dengan toik - Jelaskan faktor resiko yang dapat
4= Cukup Menurun
Objektif 5= Menurun mempengaruhi kesehatan
- Aajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
1 Perasaan 1. Perilaku sesuai dengan pengetahuan - Ajarkan strategi yang dpat digunakan u
diabaikan 1= Memburuk tuk meningkatkan perilaku hidup bersih
GEJALA & TANDA MAYOR
2 Kekhawatiran 2= Cukup Memburuk dan sehat
Subjektif
tentang 3= Sedang
(tidak tersedia)
anggota 4= Cukup Membaik
keluargaObjektif 5= Membaik
3 Perilaku ( tidak tersedia)
mengabaikan No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
anggota
keluargaKONDISI KLINIS TERKAIT 1. Toleransi
4 Kemampuan
1. Perilaku upaya peningkatan kesehatan
memenuhi
kebutuhan 2 Perilaku
anggota bertujuan
keluarga 3 Perilaku sehat
5 Komitmen
pada
perawatan/pe
ngobatan
6 Komunikasi
antara
anggota
keluarga
7 Perasaan
tertekan
(depresi)
8 Perilaku
menyerang
(agresi)
9 Perilaku
menghasut
10 Gejala
psikomatis
11 Perilaku
menolak
perawatan
12 Perilaku
bermusuhan
13 Perilaku
individualisti
k
14 Ketergantung
an pada
keluarga lain
15 Perilaku
overprotektif
7

KESIAPAN PENINGKATAN KOPING
KELUARGA
DEFINISI
Pola adaptasi anggota keluarga dalam mengatasi
situasi yang dialami klien secara efektif dan
menunjukkan keinginan serta kesiapan untuk
meningkatkan kesehtan
GEJALA & TANDA MINOR
Subjektif
1. Anggota keluarga menetapkan tujuan untuk
meningkatkan gaya hidup sehat
2. Anggota keluarga menetapkan sasaran
untuk meningkatkan kesehatan
Objektif
Observasi :
- Identifikasi respons emosional terhdap
kondisi saat ini
- Identifikasi beban prognosis secara
psikologis
- Identifikasi pemahaman tentang keputusan
perawatan setelah pulang
- Identifikasi kesesuaian antara harapan
pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan
Terapeutik :
- Dengarkan masalah, perasaan, dan
pertanyaan keluarga
- Terima nilai-nilai keluarga dengan cara
tidak menghakimi
- Diskusikan rencana medis dan perawatan
- Fasilitasi pengungkapan perasaan antara
pasien dan keluarga atau dg anggota
keluarga
- Fasilitasi pengambilan keputusan dalam
merencanakan perawatan jangka panja ng
jika perlu
- Fasilitasi anggota keluarga dalam
mengidintifikasi dan menyelesaikan
 (tidak tersedia) konflik nilai
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar
GEJALA & TANDA MAYOR(
keluarga
Subjektif
- Fasilitasi anggota keluarga mellaui proses
3. Anggota keluarga mengidentifikasi kematian dan berduka, jika perlu
pengalaman yang mengoptimalkan - Fasilitasi memperoleh pengetahuan,
keterampilan, dan peralatan yang
kesejahteraan diperlukan untuk mempertahankan
4. Anggotak keluarga berupaya menjelaskan keputusan perawatan pasien
- Bersikap sebagai pengganti keluarga untuk
dampak krisis terhadap perkembangan menengkan pasien dan/ jika keluarga tidak
5. Anggotak keluarga mengungkapkan minat dapat memberikan perawatan
- Hargai dan dukung mekanisme koping
dalam membuat kontak dengan orang lain adaptif yang digunakan
yang mengalami situasi yang sama - Berikan kesempatan berkunjung bagi
anggota keluarga
Objektif Edukasi :
( tidak tersedia) - Informasikan kemajuan pasien secara
berkala
KONDISI KLINIS TERKAIT - Informasikan fasilitas perawatan kesehatan
10. Kelainan genetic ( mis. Sindrom down, yang tersedia
fibrosis kistik Kolaborasi :
11. Cedera traumatic ( mis. Amputasi, cidera - Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu
spinal )
12. Kondisi kronis ( mis. Asma, AIDS, penyakit
Alzheimer)