LAPORAN PENDAHULUAN

HIV (AIDS)

Disusun untuk memenuhi mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Yang dibimbing oleh Ns. Putu Sintya Arlinda Arsa, S.Kep., M.Kep

Disusun oleh:
Emanuel Handik ( 1601080453)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
 2020

LAPORAN PENDAHULUAN HIV AIDS

1.1 KONSEP DASAR

1.1.1 Pengertian
HIV adalah virus penyebab Acquired Immuno Deficiensi
Syndrom (AIDS). AIDS adalah Acquired immunodeficiency
syndrome. Sekelompok kondisi medis yang menunjukkan lemahnya
kekebalan tubuh, sering berwujud infeksi ikutan (infeksi
oportunistik) dan kanker, yang hingga saat ini belum bisa
disembuhkan ( WHO,2005) . Virus HIV ini memiliki kemampuan
untuk mentransfer informasi genetic, mereka dari RNA ke DNA
dengan menggunakan enzim yang disebut Reverse Transcriptase,
yang merupakan kebalikan dari proses transkripsi dari RNA & DNA
dan transflasi dari RNA ke protein pada umumnya (Murma,2015).
HIV merupakan salah satu penyakit menular seksual yang
berbahaya di dunia (Silalahi, Lampus, dan Akili, 2013). Seseorang
yang terinfeksi HIV dapat diibaratkan sebagai gunung es (Lestary,
Sugiharti dan Susyanty, 2016) yang dimana HIV memang tidak
tampak tetapi penyebarannya mengakibatkan banyaknya kasus HIV
baik di Indonesia maupun di dunia.
AIDS adalah Suatu kumpulan kondisi tertentu yang merupakan
hasil akhir dari infeksi oleh HIV ( Virginia Macedolan, 2008 )
AIDS Kependekan dari A: Acquired: Didapat, Bukan penyakit
keturunan I:Immune:Sistem kekebalan tubuh D:Deficiency:
Kekurangan Syndrome Jadi AIDS adalah berarti kumpulan gejala
akibat kekurangan dan kelemahan system tubuh yang dibentuk
setelah kita lahir (Depkes,2007).
1.2 KONSEP ANATOMI DAN FISIOLOGI HIV

Gambar 2.1 : Anantomi Fisiologi

Imunologi Sistem
 Sistem imun
Sistem pertahanan internal tubuh yang berperan dalam mengenali dan
menghancurkan bahan yang bukan “normal self” (bahan asing atau
abnormal cells)
 Imunitas atu respon imun
Kemampuan tubuh manusia untuk melawan organisme atau toksin yang
berbahaya
Ada 2 macam RI, yaitu :
 RI Spesifik : deskriminasi self dan non self, memori, spesifisitas.
 RI non Spesifik : efektif untuk semua mikroorganisme Sel-sel yang
berperan dalam respon Imun
a. Sel B
Sel B adalah antigen spesifik yang berproliferasi untuk
merespons antigen tertentu. Sel B merupakan nama bursa
 fabrisius, yaitu jaringan limfoid yang ditemukan pada ayam.
Jaringan sejenis yang ada pada mamalia yaitu sumsum tulang,
jaringan limfe usus, dan limpa.
Sel B matur bermigrasi ke organ-organ limfe perifer seperti
limpa, nodus limfe, bercak Peyer pada saluran pencernaan, dan
amandel. Sel B matur membawa molekul immunoglobulin
permukaan yang terikat dengan membran selnya. Saat diaktifasi
oleh antigen tertentu dan dengan bantuan limfosit T, sel B akan
derdiferensiasi melalui dua cara, yaitu :
1. Sel plasma adalah: Sel ini mampu menyintesis dan mensekresi
antibodi untuk menghancurkan antigen tertentu.
2. Sel memori B adalah Sel memori menetap dalam jaringan
limfoid dan siap merespons antigen perangsang yang muncul
dalam pajanan selanjutnya dengan respons imun sekunder
yang lebih cepat dan lebih besar.
b. Sel T
Sel T juga menunjukan spesifisitas antigen dan akan
berploriferasi jika ada antigen, tetapi sel ini tidak memproduksi
antibodi. Sel T mengenali dan berinteraksi dengan antigen melalui
reseptor sel T, yaitu protein permukaan sel yang terikat membran
dan analog dengan antibodi. Sel T memproduksi zat aktif secara
imulogis yang disebut limfokin. Sub type limfosit T berfungsi
untuk membantu limfosit B merespons antigen, membunuh sel-sel
asing tertentu, dan mengatur respons imun. Respons sel T
adalah :Sel T, seperti sel B berasal dari sel batang prekusor dalam
sumsum tulang. Pada periode akhir perkembangan janin atau
segera setelah lahir, sel prekusor bermigrasi menuju kelenjar
timus, tempatnya berproliferasi, berdiferensiasi dan mendapatkan
kemampuan untuk mengenali diri.
Setelah mengalami diferensiasi dan maturasi, sel T bermigrasi
menuju organ limfoid seperti limpa atau nodus limfe. Sel ini
 dikhususkan untuk melawan sel yang mengandung organisme
intraselular.
c. Sel T efektor :
 Sel T sitotoksik (sel T pembunuh)
Mengenali dan menghancurkan sel yang memperlihatkan antigen
asing pada permukaannya
 Sel T pembantu
Tidak berperan langsung dalam pembunuhan sel. Setelah
aktivasi oleh makrofag antigen, sel T pembantu diperlukan
untuk sistesis antibodi normal, untuk pngenalan benda asing
sel T pembantu melepas interleukin-2 yang menginduksi
proliferasi sel T sitotoksik, menolong sel T lain untuk
merespons antigen dan sel T pembantu dpt memproduksi zat
(limfokin) yang penting dalam reaksi alergi (hipersensitivitas).
d. Sel T supresor
Setelah diaktifasi sel T pembantu akan menekan respon sel B dan sel T.
e. Makrofag
Makrofag memproses antigen terfagositosis melalui denaturasi
atau mencerna sebagian antigen untuk menghasilkan fragmen
yang mengandung determinan antigenic. Makrofag akan
meletakkan fragmen antigen pada permukaan selnya sehingga
terpapar untuk limfosit T tertentu.
1.3 Etiologi
Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut human
immunodeficiency virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun
1983 sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika
ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap
sebagai virus kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV-1. Maka untuk
memudahkan keduanya disebut HIV.
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :

1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi.

 Tidak ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala
flulikes illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala
tidak ada.

4. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam,

keringat malam hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash,
limfadenopati, lesi mulut.

5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS

pertama kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor
pada berbagai system tubuh, dan manifestasi neurologist.

AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria

maupun wanita. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :

1. Lelaki homoseksual atau biseks.

2. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi HIV.
3. Orang yang ketagian obat intravena
4. Partner seks dari penderita AIDS
5. Penerima darah atau produk darah (transfusi).
1.4 Manifestasi Klinis
Pada suatu WHO Workshop yang diadakan di Bangui, Republik Afrika
Tengah, 22–24 Oktober 1985 telah disusun suatu defmisi klinik AIDS
untuk digunakan oleh negara-negara yang tidak mempunyai fasilitas
diagnostik laboratorium. Ketentuan tersebut adalah sebagai berikut :
1. AIDS dicurigai pada orang dewasa bila ada paling sedikit dua
gejala mayor dan satu gejala minor dan tidak terdapat sebab sebab
imunosupresi yang diketahui seperti kanker, malnutrisi berat, atau
etiologi lainnya.

a. Gejala mayor :
 Penurunan berat badan lebih dari 10%
 Diare kronik lebih dari 1 bulan
  Demam lebih dari 1 bulan (kontinu atau intermiten).
b. Gejala minor :
 Batuk lebih dari 1 bulan
 Dermatitis pruritik umum
 Herpes zoster rekurens
 Candidiasis oro-faring
 Limfadenopati umum
 Herpes simpleks diseminata yang kronik progresif
2. AIDS dicurigai pada anak ( bila terdapat paling sedikit dua gejala
mayor dan dua gejala minor dan tidak terdapat sebab sebab
imunosupresi yang diketahui seperti kanker, malnutrisi berat, atau
etiologi lainnya.
a. Gejala mayor :
 Penurunan berat badan atau pertumbuhan lambat yang
abnormal
 Diare kronik lebih dari 1 bulan
 Demam lebih dari 1 bulan

b. Gejala minor :
 Limfadenopati umum
 Candidiasis oro-faring
 Infeksi umum yang berulang (otitis, faringitis, dsb).
 Batuk persisten
 Dermatitis umum
 Infeksi HIV maternal

Kriteria tersebut di atas khusus disusun untuk negara-negara Afrika

yang mempunyai prevalensi AIDS tinggi dan mungkn tidak sesuai
untuk digunakan di Indonesia. Untuk keperluan surveilans AIDS di
Indonesia sebagai pedoman digunakan defmisi WHO/CDC yang
telah direvisi dalam tahun 1987. Sesuai dengan hasil Inter-country
Consultation Meeting WHO di New Delhi, 30-31 Desember 1985,
 dianggap perlu bahwa kasus-kasus pertama yang akan dilaporkan
sebagai AIDS kepada WHO mendapat konfrrmasi dengan tes
ELISA dan Western Blot.

1.5 Patofisiologi
Penyakit AIDS disebabkan oleh Virus HIV. Masa inkubasi AIDS
diperkirakan antara 10 minggu sampai 10 tahun. Diperkirakan sekitar
50% orang yang terinfeksi HIV akan menunjukan gejala AIDS dalam 5
tahun pertama, dan menca pai 70% dalam sepuluh tahun akan mendapat
AIDS. Berbeda dengan virus lain yang menyerang sel target dalam waktu
singkat, virus HIVmenyerang sel target dalam jangka waktu lama. Supaya
terjadi infeksi, virus harus masuk ke dalam sel, dalam hal ini sel darah
putih yang disebut limfosit. Materi genetik virus dimasukkan ke dalam
DNA sel yang terinfeksi. Di dalam sel, virus berkembangbiak dan pada
akhirnya menghancurkan sel serta melepaskan partikel virus yang baru.
Partikel virus yang baru kemudian menginfeksi limfosit lainnya dan
menghancurkannya.
Virus menempel pada limfosit yang memiliki suatu reseptor protein
yang disebut CD4, yang terdapat di selaput bagian luar. CD4 adalah
sebuah marker atau penanda yang berada di permukaan sel-sel darah putih
manusia, terutama sel-sel limfosit.Sel-sel yang memiliki reseptor CD4
biasanya disebut sel CD4+ atau limfosit T penolong. Limfosit T penolong
berfungsi mengaktifkan dan mengatur sel-sel lainnya pada sistem
kekebalan (misalnya limfosit B, makrofag dan limfosit T sitotoksik), yang
kesemuanya membantu menghancurkan sel-sel ganas dan organisme
asing. Infeksi HIV menyebabkan hancurnya limfosit T penolong,
sehingga terjadi kelemahan sistem tubuh dalam melindungi dirinya
terhadap infeksi dan kanker.
Seseorang yang terinfeksi oleh HIV akan kehilangan limfosit T
penolong melalui 3 tahap selama beberapa bulan atau tahun. Seseorang
yang sehat memiliki limfosit CD4 sebanyak 800-1300 sel/mL darah. Pada
beberapa bulan pertama setelah terinfeksi HIV, jumlahnya menurun
 sebanyak 40-50%. Selama bulan-bulan ini penderita bisa menularkan HIV
kepada orang lain karena banyak partikel virus yang terdapat di dalam
darah. Meskipun tubuh berusaha melawan virus, tetapi tubuh tidak
mampu meredakan infeksi. Setelah sekitar 6 bulan, jumlah partikel virus
di dalam darah mencapai kadar yang stabil, yang berlainan pada setiap
penderita. Perusakan sel CD4+ dan penularan penyakit kepada orang lain
terus berlanjut. Kadar partikel virus yang tinggi dan kadar limfosit CD4+
yang rendah membantu dokter dalam menentukan orang-orang yang
beresiko tinggi menderita AIDS. 1-2 tahun sebelum terjadinya AIDS,
jumlah limfosit CD4+ biasanya menurun drastis. Jika kadarnya mencapai
200 sel/mL darah, maka penderita menjadi rentan terhadap infeksi.
Infeksi HIV juga menyebabkan gangguan pada fungsi limfosit B
(limfosit yang menghasilkan antibodi) dan seringkali menyebabkan
produksi antibodi yang berlebihan. Antibodi ini terutama ditujukan untuk
melawan HIV dan infeksi yang dialami penderita, tetapi antibodi ini tidak
banyak membantu dalam melawan berbagai infeksi oportunistik pada
AIDS. Pada saat yang bersamaan, penghancuran limfosit CD4+ oleh virus
menyebabkan berkurangnya kemampuan sistem kekebalan tubuh dalam
mengenali organisme dan sasaran baru yang harus diserang.
Setelah virus HIVmasuk ke dalam tubuh dibutuhkan waktu selama
3-6 bulan sebelum titer antibodi terhadap HIVpositif. Fase ini disebut
“periode jendela” (window period). Setelah itu penyakit seakan berhenti
berkembang selama lebih kurang 1-20 bulan, namun apabila diperiksa
titer antibodinya terhadap HIV tetap positif (fase ini disebut fase laten)
Beberapa tahun kemudian baru timbul gambaran klinik AIDS yang
lengkap (merupakan sindrom/kumpulan gejala). Perjalanan penyakit
infeksiyang
Hubungan seksual dengan pasangan HIVsampai menjadi
Transfusi AIDS
darah yang membutuhkan waktu sedikitnya Ibu
26hamil
Tertusuk jarum bekas
berganti-ganti, dengan yang terinfeksi HIV terinfeksi HIV menderita HIV
bulan, bahkan ada yang lebih dari 10 tahun setelah diketahui HIV positif.
(Heri : 2012.) Virus masuk dalam tubuh lewat luka berdarah

Sperma terinfeksi masuk kedalam

tubuh pasangan lewat membran Virus Masuk Dalam Peredaran Darah Dan Invasi Sel Target Hospes
mukosa vagina, anus yang lecet
atau luka
 T helper / CD4+ Makrofag Sel B

Terjadi perubahan pada struktural sel diatas akibat transkripsi RNA virus + DNA sel sehingga terbentuknya provirus

Sel penjamu (T helper, limfosit B, makrofag) mengalami kelumpuhan

Menurunnya sistem kekebalan tubuh MK : Resiko Infeksi

MK : Resiko
Distres Perubahan status Informasi yang
MK : Ansietas Infeksi Oportunistik diterima baik MK : kesiapan
Spiritual kesehatan
pengetahuan

Sistem GIT Integumen Sistem Reproduksi Sistem respirasi Sistem neurologi

Virus HIV + kuman salmonela, Candidiasis Mucobakterium TB

Herpes zoster + Herper Kriptococus
clostridium, candida simpleks

Ulkus Genital
PCP (Pneumonia Pneumocystis)
Menginvasi mukosa saluran cerna Dermatitis Serebroika

Demam, Batuk Non

Perubahan Status Mental,
Produktif, Nafas Pendek
Peningkatan peristaltik Ruam, Difus, Bersisik, Kejang, Kaku Kuduk,
Folikulitas, kulit kering, Kelemahan, Mual, kehilangan
mengelupas eksema nafsu makan, Vomitus,
Demam, Panas, Pusing
MK :
MK : Diare - Hipertermi
- Bersihan Jalan
Nafas MK :
Psoriasis - Pola Nafas - Resiko Defisit Nutrisi
Terapi trimetoprim Tidak Efektif
sulfame - Harga Diri Rendah
- Defisit Pengetahuan
Resiko kerusakan
Integritas Kulit - Ketidakmampuan
Ruam, Pruritus,
Papula, Makula Merah koping keluarga
Muda

MK : Gangguan
Citra Tubuh
MK : Nyeri

MK :
Koping efektif
- kesiapan peningkatan
manejemen kesehatan
- kesiapan peningkatan
konsep diri

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes Laboratorium
Telah dikembangkan sejumlah tes diagnostic yang sebagian masih
bersifat penelitian. Tes dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk
mendiagnosis Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan memantau
perkembangan penyakit serta responnya terhadap terapi Human
Immunodeficiency Virus (HIV)
A. Serologis
1) Tes antibody serum
Skrining Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan ELISA.
Hasiltes positif, tapi bukan merupakan diagnosa
2) Tes blot western
Mengkonfirmasi diagnosa Human Immunodeficiency Virus
(HIV)
3) Sel T limfosit Penurunan jumlah total Sel T4 helper Indikator system
imun (jumlah <200> T8 ( sel supresor sitopatik ) Rasio terbalik ( 2 : 1 )
atau lebih besar dari sel suppressor pada sel helper ( T8 ke T4 )
mengindikasikan supresi imun.
4) P24 ( Protein pembungkus Human ImmunodeficiencyVirus
(HIV ) Peningkatan nilai kuantitatif protein mengidentifikasi
progresi infeksi

5) Kadar Ig
Meningkat, terutama Ig A, Ig G, Ig M yang normal atau
mendekati normal
6) Reaksi rantai polimerase
Mendeteksi DNA virus dalam jumlah sedikit pada infeksi sel
perifer monoseluler.
7) Tes PHS
Pembungkus hepatitis B dan antibody, sifilis, CMV mungkin
positif

B. Neurologis
EEG, MRI, CT Scan otak, EMG (pemeriksaan saraf)
 C. Tes Lainnya
a) Sinar X dada
Menyatakan perkembangan filtrasi interstisial dari PCP tahap lanjut atau adanya
komplikasi lain
b) Tes Fungsi Pulmonal
Deteksi awal pneumonia interstisial
c) Skan Gallium
Ambilan difusi pulmonal terjadi pada PCP dan bentuk pneumonia lainnya.
d) Biopsis
Diagnosa lain dari sarcoma Kaposi
e) Brankoskopi / pencucian trakeobronkial
Dilakukan dengan biopsy pada waktu PCP ataupun dugaan kerusakan paru-paru
2. Tes HIV
Banyak orang tidak menyadari bahwa mereka terinfeksi virus HIV.Kurang
dari 1% penduduk perkotaan di Afrika yang aktif secara seksual telah menjalani
tes HIV, dan persentasenya bahkan lebih sedikit lagi di pedesaan. Selain itu,
hanya 0,5% wanita mengandung di perkotaan yang mendatangi fasilitas
kesehatan umum memperoleh bimbingan tentang AIDS, menjalani pemeriksaan,
atau menerima hasil tes mereka. Angka ini bahkan lebih kecil lagi di fasilitas
kesehatan umum pedesaan. Dengan demikian, darah dari para pendonor dan
produk darah yang digunakan untuk pengobatan dan penelitian medis, harus
selalu diperiksa kontaminasi HIV-nya.
Tes HIV umum, termasuk imunoasaienzim HIV dan pengujian Western
blot, dilakukan untuk mendeteksi antibodi HIV pada serum, plasma, cairan
mulut, darah kering, atau urin pasien. Namun demikian, periode antara infeksi
dan berkembangnya antibodi pelawan infeksi yang dapat dideteksi (window
period) bagi setiap orang dapat bervariasi. Inilah sebabnya mengapa dibutuhkan
waktu 3-6 bulan untuk mengetahui serokonversi dan hasil positif tes. Terdapat
pula tes-tes komersial untuk mendeteksi antigen HIV lainnya, HIV-RNA, dan
HIV-DNA, yang dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi HIV meskipun
perkembangan antibodinya belum dapat terdeteksi. Meskipun metode-metode
tersebut tidak disetujui secara khusus untuk diagnosis infeksi HIV, tetapi telah
 digunakan secara rutin di negara- negara maju.
3. USG Abdomen
4. Rongen Thorak
1.7 Penatalaksanaan
1.7.1 Penatalaksanaan keperawatan
1. Aspek Psikologis, meliputi :
a. Perawatan personal dan dihargai
b. Mempunyai seseorang untuk diajak bicara tentang masalah-masalahnya
c. Jawaban-jawaban yang jujur dari lingkungannya
d. Tindak lanjut medis
e. Mengurangi penghalang untuk pengobatan
f. Pendidikan/penyuluhan tentang kondisi mereka
2. Aspek Sosial.
Seorang penderita HIV AIDS setidaknya membutuhkan bentuk dukungan
dari lingkungan sosialnya. Dimensi dukungan sosial meliputi 3 hal:
a. Emotional support, miliputi; perasaan nyaman, dihargai, dicintai, dan
diperhatikan
b. Cognitive support, meliputi informasi, pengetahuan dan nasehat

c. Materials support, meliputi bantuan / pelayanan berupa sesuatu

barang dalam mengatasi suatu masalah. (Nursalam, 2007) Dukungan
sosial terutama dalam konteks hubungan yang akrab atau kualitas
hubungan perkawinan dan keluarga barangkali merupakan sumber
dukungan sosial yang paling penting. House (2006) membedakan
empat jenis dimensi dukungan social :

1. Dukungan Emosional

Mencakup ungkapan empati, kepedulian dan perhatian terhadap pasien

dengan HIV AIDS yang bersangkutan

2. Dukungan Penghargaan

Terjadi lewat ungkapan hormat / penghargaan positif untuk orang lain

itu, dorongan maju atau persetujuan dengan gagasan atau perasaan
 individu dan perbandingan positif orang itu dengan orang lain

3. Dukungan Instrumental

Mencakup bantuan langsung misalnya orang memberi pinjaman uang,

kepada penderita HIV AIDS yang membutuhkan untuk pengobatannya

4. Dukungan Informatif

Mencakup pemberian nasehat, petunjuk, sarana.

1.7.2 Penatalaksaan Medis

Apabila terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), maka terapinya yaitu
(Endah Istiqomah : 2009) :
a. Pengendalian Infeksi Opurtunistik
Bertujuan menghilangkan,mengendalikan, dan pemulihan infeksi opurtunistik,
nasokomial, atau sepsis. Tidakan pengendalian infeksi yang aman untuk
mencegah kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab sepsis harus
dipertahankan bagi pasien dilingkungan perawatan kritis.
b. Terapi AZT (Azidotimidin)
Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang efektif
terhadap AIDS, obat ini menghambat replikasi antiviral Human
Immunodeficiency Virus (HIV) dengan menghambat enzim pembalik
traskriptase. AZT tersedia untuk pasien AIDS yang jumlah sel T4 nya < >3.
Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan Human Immunodeficiency Virus
(HIV) positif asimptomatik dan sel T4 > 500 mm3
c. Terapi Antiviral Baru
Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun dengan
menghambat replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus pada
prosesnya. Obat-obat ini adalah :
- Didanosin

- Ribavirin
- Diedoxycytidine
- Recombinant CD 4 dapat larut
d. Vaksin dan Rekonstruksi Virus
 Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti interferon,
maka perawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan keahlian
dibidang proses keperawatan dan penelitian untuk menunjang pemahaman dan
keberhasilan terapi AIDS.
1. Diet
Penatalaksanaan diet untuk penderita AIDS (UGI:2012) adalah
a. Tujuan Umum Diet Penyakit HIV/AIDS adalah:
 Memberikan intervensi gizi secara cepat dengan mempertimbangkan
seluruh aspek dukungan gizi pada semua tahap dini penyakit infeksi HIV.
 Mencapai dan mempertahankan berat badan secara komposisi tubuh yang
diharapkan, terutama jaringan otot (Lean Body Mass).
 Memenuhi kebutuhan energy dan semua zat gizi.
 Mendorong perilaku sehat dalam menerapkan diet, olahraga dan relaksasi.
b. Tujuan Khusus Diet Penyakit HIV/AIDS adalah:
 Mengatasi gejala diare, intoleransi laktosa, mual dan muntah.
 Meningkatkan kemampuan untuk memusatkan perhatian, yang terlihat
pada: pasien dapat membedakan antara gejala anoreksia, perasaan
kenyang, perubahan indra pengecap dan kesulitan menelan.
 Mencapai dan mempertahankan berat badan normal.
 Mencegah penurunan berat badan yang berlebihan (terutama jaringan
otot).
 Memberikan kebebasan pasien untuk memilih makanan yang adekuat
sesuai dengan kemampuan makan dan jenis terapi yang diberikan.
c. Syarat-syarat Diet HIV/AIDS adalah:
 Energi tinggi. Pada perhitungan kebutuhan energi, diperhatikan faktor
stres, aktivitas fisik, dan kenaikan suhu tubuh. Tambahkan energi
sebanyak 13% untuk setiap kenaikan Suhu 1°C.
 Protein tinggi, yaitu 1,1 – 1,5 g/kg BB untuk memelihara dan mengganti
jaringan sel tubuh yang rusak. Pemberian protein disesuaikan bila ada
kelainan ginjal dan hati.
 Lemak cukup, yaitu 10 – 25 % dari kebutuhan energy total. Jenis lemak
 disesuaikan dengan toleransi pasien. Apabila ada malabsorpsi lemak,
digunakan lemak dengan ikatan rantai sedang (Medium Chain
Triglyceride/MCT). Minyak ikan (asam lemak omega 3) diberikan
bersama minyak MCT dapat memperbaiki fungsi kekebalan.
 Vitamin dan Mineral tinggi, yaitu 1 ½ kali (150%) Angka Kecukupan
Gizi yang di anjurkan (AKG), terutama vitamin A, B12, C, E, Folat,
Kalsium, Magnesium, Seng dan Selenium. Bila perlu dapat ditambahkan
vitamin berupa suplemen, tapi megadosis harus dihindari karena dapat menekan
kekebalan tubuh.
 Serat cukup; gunakan serat yang mudah cerna.
 Cairan cukup, sesuai dengan keadaan pasien. Pada pasien dengan
gangguan fungsi menelan, pemberian cairan harus hati-hati dan diberikan
bertahap dengan konsistensi yang sesuai. Konsistensi cairan dapat berupa
cairan kental (thick fluid), semi kental (semi thick fluid) dan cair (thin
fluid).
 Elektrolit. Kehilangan elektrolit melalui muntah dan diare perlu diganti
(natrium, kalium dan klorida).
 Bentuk makanan dimodifikasi sesuai dengan keadaan pasien. Hal ini
sebaiknya dilakukan dengan cara pendekatan perorangan, dengan melihat
kondisi dan toleransi pasien. Apabila terjadi penurunan berat badan yang
cepat, maka dianjurkan pemberian makanan melalui pipa atau sonde
sebagai makanan utama atau makanan selingan.
 Makanan diberikan dalam porsi kecil dan sering
 Hindari makanan yang merangsang pencernaan baik secara mekanik,
termik, maupun kimia.
d. Jenis Diet dan Indikasi Pemberian
Diet AIDS diberikan pada pasien akut setelah terkena infeksi HIV, yaitu
kepada pasien dengan:

a. Infeksi HIV positif tanpa gejala.

b. Infeksi HIV dengan gejala (misalnya panas lama, batuk, diare,
kesulitan menelan, sariawan dan pembesaran kelenjar getah bening).
 c. Infeksi HIV dengan gangguan saraf
d. Infeksi HIV dengan TBC.
e. Infeksi HIV dengan kanker dan HIV Wasting Syndrome.
Makanan untuk pasien AIDS dapat diberikan melalui tiga cara, yaitu secara oral,
enteral(sonde) dan parental(infus). Asupan makanan secara oral sebaiknya
dievaluasi secara rutin. Bila tidak mencukupi, dianjurkan pemberian makanan
enteral atau parental sebagai tambahan atau sebagai makanan utama. Ada tiga
macam diet AIDS yaitu Diet AIDS I, II dan III.
1. Diet AIDS
Diet AIDS I diberikan kepada pasien infeksi HIV akut, dengangejala
panas tinggi, sariawan, kesulitan menelan, sesak nafas berat, diare akut,
kesadaran menurun, atau segera setelah pasien dapat diberi makan.Makanan
berupa cairan dan bubur susu, diberikan selama beberapa hari sesuai dengan
keadaan pasien, dalam porsi kecil setiap 3 jam. Bila ada kesulitan menelan,
makanan diberikan dalam bentuk sonde atau dalam bentuk kombinasi
makanan cair dan makanan sonde.
Makanan sonde dapat dibuat sendiri atau menggunakan makanan
enteral komersial energi dan protein tinggi. Makanan ini cukup energi, zat
besi, tiamin dan vitamin C. bila dibutuhkan lebih banyak energy dapat
ditambahkan glukosa polimer (misalnya polyjoule).
2. Diet AIDS II
Diet AIDS II diberikan sebagai perpindahan Diet AIDS I setelah tahap
akut teratasi. Makanan diberikan dalam bentuk saring atau cincang setiap 3
jam. Makanan ini rendah nilai gizinya dan membosankan. Untuk memenuhi
kebutuhan energy dan zat gizinya, diberikan makanan enteral atau sonde
sebagai tambahan atau sebagai makanan utama.
3. Diet AIDS III
Diet AIDS III diberikan sebagai perpindahan dari Diet AIDS II atau
kepada pasien dengan infeksi HIV tanpa gejala. Bentuk makanan lunak atau
biasa, diberikan dalam porsi kecil dan sering. Diet ini tinggi energy, protein,
vitamin dan mineral. Apabila kemampuan makan melalui mulut terbatas dan
 masih terjadi penurunan berat badan, maka dianjurkan pemberian makanan
sonde sebagai makanan tambahan atau makanan utama.
Pasien Hiv tidak boleh memakan makanan seperti :
a. Makanan yang dipanggang
b. Makanan yang mentah
c. Sayur – sayuran mentah
d. Kacang – kacangan

1.8 Komplikasi
a. Oral Lesi
Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis,
peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia
oral,nutrisi,dehidrasi,penurunan berat badan, keletihan dan cacat.
b. Neurologik
Kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung Human
Immunodeficiency Virus (HIV) pada sel saraf, berefek perubahan kepribadian,
kerusakan kemampuan motorik, kelemahan, disfasia, dan isolasi social.
Enselophaty akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia, hipoglikemia,
ketidakseimbangan elektrolit, meningitis / ensefalitis. Dengan efek : sakit kepala,
malaise, demam, paralise, total / parsial.
Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler,hipotensi sistemik, dan maranik
endokarditis. Neuropati karena imflamasi demielinasi oleh serangan Human
Immunodeficienci Virus (HIV)
c. Gastrointestinal

 Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal, limpoma,
dan sarcoma Kaposi. Dengan efek, penurunan berat badan, anoreksia,
demam, malabsorbsi, dan dehidrasi.

 Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma,sarcoma Kaposi, obat illegal,

alkoholik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, ikterik,demam
atritis.
 Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal
 yang sebagai akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan sakit, nyeri
rectal, gatal-gatal dan siare.
d. Respirasi
 Infeksi karena Pneumocystic Carinii, cytomegalovirus, virus influenza,
pneumococcus, dan strongyloides dengan efek nafas pendek, batuk, nyeri,
hipoksia, keletihan, gagal nafas.
e. Dermatologik
 Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena
xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek
nyeri,gatal,rasa terbakar,infeksi skunder dan sepsis.
f. Sensorik
 Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan
 Pendengaran : otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan pendengaran dengan
efek nyeri.

DAFTAR PUSTAKA
Dapertemen kesehatan RI. 2007 . Panduan Tatalaksana Klinis Infeksi HIV pada orang
dewasa dan Remaja Edisi Kedua, Jakarta

Dinas kesehatan kota Bukittinggi 2016.Gambaran kasus HIV dan AIDS di Sumatra Barat
Sampai dengan 2016.

Dirjen. PP & PL. Kemenkes. RI. (2012). Laporan Kasus Hiv-Aids Di Indonesia Triwulan
IV, bulan Januari sampai bulan Desember tahun 2011

Drew , W. Lawrence . 2001. HIV & AIDS Retrovirus. USA: The McGraw-Hill
Companies. Jakarta, Gramedia
Muma, Richard D. (1997). HIV : Manual untuk tenaga kesehatan. Jakarta : EGC
Nasronudin . 2007. HIV & AIDS Pendekatan Biologi Mollekuler, Klinis dan Sosial.
Surabaya

Pohan H.T .2009. Infeksi dibalik ancaman HIV . Jakarta. Farmacia

Profil Kesehatan Sumatra Barat 2017, Diakses dari http://id.kesehatan+sumbar pada 11

juni 2008

Kementerian Kesehatan RI. 2011. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan
Terap Antiretroviral. Jakarta

KPA. (2010). Pedoman Program Pencegahan HIV melalui Transmisi Seksual. Jakarta

Yayasan Spiritia. (2009). Dasar AIDS. Jakarta

KONSEP ASKEP

 Pengkajian
1. Identitas Klien Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan,
alamat, penanggung jawab, tanggal pengkajian, dan diagnose medis.
2. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit Mudah lelah, tidak nafsu makan,
demam, diare, infermitten, nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi, nyeri saat
menelan, penurunan BB, infeksi jamur di mulut, pusing, sakit kepala, kelemahan
otot, perubahan ketajaman penglihatan, kesemutan pada extremitas, batuk
produkti / non. c.
3. Riwayat Kesehatan
 Riwayat kesehatan sekarang Meliputi keluhan yang dirasakan biasanya
klien mengeluhkan diare,demam berkepanjangan,dan batuk
berkepanjangan.
 Riwayat kesehatan dahulu Riwayat menjalani tranfusi darah, penyakit
herper simplek, diare yang hilang timbul, penurunan daya tahan tubuh,
kerusakan immunitas hormonal (antibody), riwayat kerusakan respon imun
seluler (Limfosit T), batuk yang berdahak yang sudah lama tidak sembuh.
 Riwayat Keluarga Human Immuno Deficiency Virus dapat ditularkan
melalui hubungan seksual dengan penderita HIV positif, kontak langsung
dengan darah penderita melalui ASI.
4. Pemeriksaan Fisik
 Wajah : tampak pucat,

 kepala : rambut tampak berwarna hitam kusam distribusi merata dan

berketombe.

 Mata : konjungtiva anemis,

 Ekstremitas:tidak ada edema, akral teraba hangat, tonus otot melemah.

 Dada : inspeksi, simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada

retraksi dinding dada. Palpasi : saat bernapas teraba simetris, tidak ada

massa, pernapasan cepat dan dalam.

 Abdomen : bising usus 20x/ menit, kulit : terlihat kering, turgor kulit

kembali > 2 detik,; Abdomen: inspeksi: warna kulit putih. Auskultasi:

Suara bising usus 30x/menit.Perkusi: Suara timpani dan ada acites.Palpasi:

tidak ada pembesaran hepar dan tidak ada distensi abdomen.

 Ekstremitas: Terpasang infus di tangan kanan,dan tidak ada edema pada

tangan kiri.

 Aktifitas Istirahat Mudah lemah, toleransi terhadap aktifitas berkurang,

progresi, kelelahan / malaise, perubahan pola tidur.
 Gejala subyektif Demam kronik, demam atau tanpa mengigil, keringat
malam hari berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB menurun, nyeri,
sulit tidur.
 Psikososial Kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan pola hidup,
ungkapkan perasaan takut, cemas, meringis.
 Status Mental Marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri, apati, withdrawl,
hilang interest pada lingkungan sekiar, gangguan proses piker, hilang
memori, gangguan atensi dan konsentrasi, halusinasi dan delusi.
 Neurologis Gangguan reflex pupil, nystagmus, vertigo, ketidak
seimbangan, kaku kuduk, kejang, paraf legia. - Muskuloskletal Focal
motor deficit, lemah, tidak mampu melakukan ADL 32 - Kardiovaskuler
Takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness.
 Pernafasan Nafas pendek yang progresif, batuk (sedang – parah), batuk
produktif/non produktif, bendungan atau sesak pada dada.
 Integument Kering, gatal, rash dan lesi, turgor jelek, petekie positif.
1. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d proses infeksi
2. Pola Nafas Tidak Efektif b.d kecemasan
3. Hipertermi b.d proses penyakit (infeksi)
4. Nyeri Akut b.d agen cedera fisiologis ( inflamasi)
5. Resiko Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan
6. Ansietas b.d ancaman terhadap konsp diri
7. Defisit Pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
8. Ansietas b.d penyakit kronis
9. Resiko infeksi b.d AIDS
10. Kesiapan peningkatan konsep diri b.d upaya peningkatan kesehatan
11. Kesiapan peningkatan manejemen kesehatan b.d AIDS
12. Kesiapan peningkatan pengetahuan b.d upaya peningkatan kesehatan
13. Kesiapan peningkatan koping keluarga b.d kondisi kronis
 NO
NO DIAGNOSA KEP SLKI SIKI
DX
1. BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF Tujuan : Observasi :
Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam - Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
DEFINISI diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan usaha napas)
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau kriteria hasil : - Monitor bunyi napas tambahan (mis.
obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
nafas tetap paten. 1= Menurun - Monitor sputum (Jumlah, warna, aroma)
2= Cukup Menurun Terapeutik :
PENYEBAB 3= Sedang - Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
Fisiologis 4= Cukup Meningkat head-tilt dan chin-liftn(jaw-thrust jika
1. Spasme jalan nafas 5= Meningkat curiga trauma servikal)
2. Hiperseksresi jalan nafas - Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3. Disfungsi Neuromuskuler No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 - Berikan minum hangat
4. Benda Asing dalam jalan nafas - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Adanya jalan nafas buatan 1. Batuk efektif - Lakukan penghisapan lender kurang dari
6. Sekresi yang tertahan 15 detik
7. Hiperplasia dinding jalan nafas - Lakukan hiperoksigenasi sebelum
8. Proses infeksi 1= Meningkat penghisapan endotrakeal
9. Respon allergi 2= Cukup meningkat - Keluarkan sumbatan benda padat dengan
10. Efek agen farmakologis (mis. Anestesi) 3= Sedang forsep McGiII
Situasional 4= Cukup Menurun - Berikan oksigen jika perlu
1. Merokok aktif 5= Menurun Edukasi :
2. Merokok
No Kriteria Hasil 1pasif 2 3 4 5 - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
3. Terpajan polutan 1= Memburuk tidak kontraindikasi
1 Produksi
2= Cukup Memburuk - Ajarkan teknik batuk efektif
sputum
3= Sedang
2 GEJALA
Mengi & TANDA MAYOR Kolaborasi :
Subjektif 4= Cukup Membaik - Kolaborasi pemberian bronkodilator,
3 Wheezing 5= Membaik
1. Tidak tersedia ekspektoran, mukolitik, jika perlu
4 Mekonium
Objektif
(pada
1. Batuk tidak efektif
neonatus)
2. Tidak mampu batuk No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
5 Dispnea
3. Sputum berlebih
6 Ortopnea
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering 1. Frekuensi
7 Sulit5.bicara
Mekonium di jalan nafas (pada neonatus) napas
8 Sianosis
9 GEJALA
Gelisah & TANDA MINOR 2. Pola napas
Subjektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara
 3. Orthopnea
Objektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi nafas menurun
4. Frekuensi nafas berubah
5. Pola nafas berubah

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Gullian Bare Syndrome Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
2. Sklerosis Multipel diharapkan pola nafas adekuat dengan kriteria hasil :
3. Myasthenia Gravis
4. Prosedur Diagnostik (mis. Bronchoscopy, 1= Menurun
Tranesophageal Echocardiography [TEE]) 2= Cukup Menurun
5. Depresi Sistem saraf pusat 3= Sedang
6. Cedera kepala 4= Cukup Meningkat
7. Stroke 5= Meningkat
8. Kuadriplegia
9. Sindrom aspirasi mekonium No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
10. Infeksi saluran nafas
1. Ventilasi
semenit
2. Kapasitas vital

2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF 3 Diameter Observasi :

thoraks - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
DEFINISI anterior- upaya napas
Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberikan posterior - Monitor pola napas (mis. Bradipnea,
ventilasi adekuat 4 Tekanan takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-
ekspirasi stokes, biot, ataksik)
PENYEBAB 5 Tekanan - Monitor kemampuan batuk efektif
1. Depresi pusat pernafasan inspirasi - Monitor adanya produksi sputum
2. Hambatan upaya napas (mis.Nyeri saat bernafas, - Monitor adanya sumbatan jalan napas
kelemahan
No Kriteria Hasil otot1 pernafasan)
2 3 4 5 1= Meningkat - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
1 3. Deformitas
Dispnea dinding dada 2= Cukup meningkat - Auskultasi bunyi napas
2 4. Deformitas tulang dada
Penggunaan 3= Sedang - Monitor saturasi oksigen
5.
otot Gangguan
bantu neuromuscular 4= Cukup Menurun - Monitor nilai AGD
6.
napasGangguan neurologis {mis.EEG positif, cedera 5= Menurun - Monitor hasil x-ray thoraks
3 kepala,
Pemanjangan gangguan kejang) Terapeutik
7.
faseImanuritas
ekspirasi neurologis 1= Memburuk - Atur interval pemantauan respirasi sesuai
4 Ortopnea
5 Pernafasan
pursed-lip
6 Pernafasan
cuping
hidung
8. Penurunan energy 2= Cukup Memburuk kondisi pasien
9. Obesitas 3= Sedang - Dokumentasikan hasil pemantauan
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru 4= Cukup Membaik Edukasi
11. Sindrom hipoventilasi 5= Membaik - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
12. Kerusakan intervensi diafragma (kerusakan saraf - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
C5 ke atas)
13. Cedera pada medulla spinalis No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan 1. Frekuensi
nafas
GEJALA DAN TANDA MAYOR
Subjektif 2. Kedalaman
1. Dyspnea nafas
Objektif 3. Ekskursi dada
1. Penggunaan otot bantu pernafasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola nafas abnormal (mis.takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)

GEJALA DAN TANDA MINOR Tujuan :

Subjektif Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
1. Ortopnea diharapkan demam menurun dengan kriteria hasil

Objektif 1= Meningkat
1. Pernafasan pursed-lip 2= Cukup meningkat
2. Pernafasan cuping hidung 3= Sedang
3. Diameters toraks anterior-posterior meningkat 4= Cukup Menurun
4. Ventilasi semenit menurun 5= Menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah 1. Menggigil

KONDISI KLINIS TERKAIT 2. Kulit merah

1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala 3. Kejang
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome 4. Akrosianosis
5. Multiple sclerosis
6. Myasthenia gravis 5. Konsumsi
 7. Stroke kuadriplegia oksigen
8. Intoksikasi alcohol 6. Piloereksi

7. Vasokonstriks
i perifer
8. Kutis
memorata
9. Pucat

10. Takikardi

3. HIPERTERMIA 11. Takipnea

Observasi :
DEFINISI 12. Bradikardi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh menerima informasi
13. Dasar kuku Terapeutik :
PENYEBAB sianolik - Sediakan materi dan media pendidikan
1. Dehidrasi 14 Hipoksia kesehatan
2. Terpapar lingkungan panas - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
3. Proses penyakit (mis. infeksi, kanker) kesepakatan
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu 1= Memburuk - Berikan kesempatan untuk bertanya
lingkungan 2= Cukup Memburuk Edukasi :
5. Peningkatan laju metabolisme 3= Sedang - Ajarkan kompres hangat jika demam
6. Respon trauma 4= Cukup Membaik - Ajarkan cara pengukuran suhu
7. Aktivitas berlebihan 5= Membaik - Ajarkan penggunaan pakaian yang dapat
8. Penggunaan incubator menyerap keringat
No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 - Anjurkan tetap memandikan pasien, jika
1 GEJALA
Suhu tubuhDAN TANDA MAYOR memungkinkan
2 Subjektif
Suhu kulit - Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai
1. Tidak tersedia indikasi
3 Kadar
- Anjurkan menciptakan lingkungan yang
glukosa darah
Objektif nyaman
4 Pengisian
1. Suhu tubuh di atas normal - Anjurkan membanyak minum
kapiler
- Anjurkan penggunaan pakaian yang
5 Ventilasi
GEJALA DAN TANDA MINOR longgar
6 Subjektif
Tekanan - Anjurkan minum analgesic jika merasa
darah
1. Tidak tersedia pusing, sesuai indikasi
- Anjurkan melakukan pemeriksaan darah
Objektif Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam jika demam > 3 hari
1. Kulit merah diharapkan Nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
 2. Kejang
3. Takikardia 1= Menurun
4. Takipnea 2= Cukup Menurun
5. Kulit terasa hangat 3= Sedang
4= Cukup Meningkat
KONDISI KLINIS TERKAIT 5= Meningkat
1. Proses
No Kriteria Hasil infeksi
1 2 3 4 5
2. Hipertiroid
Porsi makanan
1 yang3. Stroke No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
4. Dehidrasi
dihabiskan
5. Trauma
Kekuatan otot 1. Kemampuan
2 6. Prematuritas menuntaskan
pengunyah
Kekuatan otot aktivitas
menelan
3No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 1= Meningkat
Serum
1 Keluhan nyeri
albumin 2= Cukup meningkat
2 Meringis
Verbalisasi 3= Sedang
3 Sikap protektif
keinginan 4= Cukup Menurun
44 Gelisah
untuk 5= Menurun
5 meningkatkan
Kesulitan tidur
6 nutrisi
Menarik
Pengetahuandiri 1= Memburuk
tentang 2= Cukup Memburuk
57 Berfokuspilihan
pada
makanan 3= Sedang
diri sendiriyang
sehat 4= Cukup Membaik
8 Diaforesis 5= Membaik
Pengetahuan
6 tentang
Perasaanpilihan
9
No Kriteria Hasil
minuman yang 1 2 3 4 5
depresi
1 sehat
Frekuensi
(tertekan)
nadi
Pengetahuan
Perasaan takut Tujuan setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
72 tentang
Pola standar
napas
mengalami
10 diharapkan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil :
3 asupan
Tekanan
cedera nutrisi
yg tepat
darah
berulang 1= Menurun
4 Penyiapan
Proses dan
11 Anoreksia 2= Cukup Menurun
penyimpanan
berpikir
8 Perineum 3= Sedang
5
12 makanan
Focus yang
terasa 4= Cukup Meningkat
6 Fungsitertekan
aman
5= Meningkat
Uterus teraba
13 Penyiapan
berkemih dan
97 membulat
penyimpanan
Perilaku
Ketegangan
14 minuman yang
8 Nafsu
otot makan
aman
15 Sikap
Pupil dilatasi
terhadap
9 Pola tidur
makanan/minu
16 man
10 Muntahsesuai
dengan tujuan
17 Mual
kesehatan
 1= Meningkat
4 NYERI AKUT 2= Cukup meningkat
DEFINISI 3= Sedang Observasi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan 4= Cukup Menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, 5= Menurun frekuensi kualitas, intensitas nyeri
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas - Identifikasi skala nyeri
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 - Identifikasi respons nyeri non verbal
No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
bulan 1= Memburuk - Identifikasi faktor yang memperberat dan
Perasaan cepat
1 PENYEBAB 2= Cukup Memburuk memperingan nyeri
kenyang
1. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, 3= Sedang - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
Nyeri
2 inskemia, neoplasma) 4= Cukup Membaik tentang nyeri
abdomen
2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan 5= Membaik - Identifikasi pengaruh budaya terhadap
3 Sariawan
kima iritan) respon nyeri
4 3.Rambut
Agenrontokpencedera fisik (mis. abses, amputasi, - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
5 Diare
terbakar, terpotong, mengangkat berta, prosedur hidup
1 Berat Badan
operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) - Monitor keberhasilan terapi komplementer
2 Indeks massa
GEJALA DAN TANDA MAYOR yang sudah diberikan
tubuh (IMT)
a) Subyektif TINGKAT ANSIETAS - Monitor efek samping penggunaan
3 Frekuensi
- Mengeluh yeri analgesic
b)Makan
Obyektif Tujuan : Terapeutik :
4 Nafsu
- makanTampak meringis Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
5 Bising
- usus Bersikap protektif (mis. waspada, posisi diharapkan rasa cemas menurun dengan kriteria hasil mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
6 Tebal lipatan
menghindari nyeri) hipnosis, terapi music, dll)
kulit- trisep
Gelisah 1= Meningkat - Kontrol lingkungan yang memperberat
7No Membrane
Kriteria Frekuensi
- Hasil 1nadi2meningkat
3 4 5 2= Cukup meningkat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
mukosa
-
VerbalisasiSulit tidur 3= Sedang pencahayaan, kebisingan)
1 GEJALA
kebinggunggaDAN TANDA MINOR 4= Cukup Menurun - Fasilitas istirahat dan tidur
a)n Subyektif 5= Menurun - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
Tiidak teredia
Verbalisasi dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
b)khawatir
Obyektif 1= Memburuk Edukasi
2 - kondisi
Tekanan darah meningkat 2= Cukup Memburuk - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
akibat
- Pola nafas berubah
yang duhadapi 3= Sedang nyeri
PerilakuNafsu makan berubah
- 4= Cukup Membaik - Jelaskan strategi meredakan nyeri
3 - Proses beroikir terganggu 5= Membaik - Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
gelisah
- Menarik diri - Anjurkan menggunakan analgesic secara
No Kriteria
PerilakuHasil 1 2 3 4 5
- Berfokus pada diri sendiri tepat
4 tegang
Konsentrasi
1 - Diaforesis - Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
KONDISI KLINIS TERKAIT mengurangi rasa nyeri
Keluhan
Pola tidur
25 1. Kondisi pembedahan TINGKAT PENGETAHUAN Kolaborasi
pusing
2. Cedera traumatis - Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
Anoreksia
Perasaan
6
3 keberdayaan
Frekuensi
7
pernapasan
Kontak mata
4
8
Frekuensi nadi
9 Tekanan darah
 3. Infeksi Tujuan :
4. SIndrom koroner akut Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
5. Glaukoma diharapkan tingkat pengetahuan baik dengan kriteria
hasil

1= Menurun
2= Cukup menurun
3= Sedang
4= Cukup Meningkat
5= Meningkat

No Kriteria hasil 1 2 3 4 5

1. Perilaku
sesuai anjuran
2. Verbalisasi
minat dalam
belajar
3. Kemampuan
menjelaskan
pengetahuan
tentang suatu
topic
4. Kemampuan
mengambarka
n pengalaman
sebelumnya
yang sesuai
dengan topic
5. Perilaku
sesuai dengan
pengetahuan

No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 1= Meningkat

1 Pertanyaan 2= Cukup meningkat
tentang 3= Sedang
masalah yang 4= Cukup Menurun
dihadapi 5= Menurun
2 Persepsi yang
keliru
terhadap
masalah
3 Menjalani
pemeriksaan
yang tidak
tepat
 1= Memburuk
2= Cukup Memburuk
3= Sedang
4= Cukup Membaik
5= Membaik
5 RESIKO DEFISIT NUTRISI Observasi :
DEFINISI - Identifikasi kemungkinan penyebab BB
Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 kurang
memenuhi kebutuhan metabolisme - Monitor adanya mual dan muntah
1. Perilaku - Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi
FAKTOR RESIKO sehari-hari
1. Ketidakmampuan menelan makanan - Monitor BB
2. Ketidakmampuan mencerna makanan - Monitor abumin, limfosit, dan elektrolit
ketidakmampuan mengabsorpsi makanan serum
3. Peningkatan kebutuhan metabolisme Terapeutik :
4. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak - Berikan perawatan mulut sebelum
mencukupi) pemberian makan, jika perlu
5. Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan - Sediakan makanan yang tepat sesuai
untuk makan) kondisi pasien (mis. Makanan dengan
tekstur halus, makanan yang diblender dll)
KONDISI KLINIS TERKAIT - Hidangkan makanan secara menarik
1. Stroke - Berikan suplemen, jika perlu
2. Parkinson - Berikan pujian pada pasien/ keluarga untuk
3. Mobius syndrome peningkatan yang dicapai
4. Cerebral palsy Edukasi :
5. Clept lip - Jelaskan jenis makanan yang bergizi
6. Clept palate tinggi, namun tetap terjangkau
7. Amyotropical lateral sclerosis - Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
8. Kerusakan neuromuscular dibutuhkan
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn’s
14. Enterocolitis
15. Fibrosis kistik
Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
diharapkan Nyeri berkurang dengan kriteria hasil :

1= Menurun
2= Cukup Menurun
3= Sedang
 4= Cukup Meningkat
5= Meningkat

No Kriteria hasil 1 2 3 4 5

1. Kemampuan
menuntaskan
aktivitas

No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
1= Memburuk
1 Keluhan nyeri
2= Cukup Memburuk
2 Meringis
3= Sedang
3 Sikap protektif 4= Cukup Membaik
64 Gelisah
ANSIETAS 5= Membaik TERAPI RELAKSASI
5 DEFINISI
Kesulitan tidur
No Kriteria emosi
Hasil dan 1 pengalaman
2 3 4 5 individu
6 Kondisi subyektif Observasi :
1 Menarik
Frekuensi diri
terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat - Identifikasi penurunan tingkat energi,
nadi
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
7 Berfokus pada
2 Pola napastindakan untuk menghadapi ancaman
melakukan gejala lain yang mengganggu kemampuan
diri sendiri
3 Tekanan kognitif
8 Diaforesis
darah
PENYEBAB - Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
4 Proses
1. Krisis situasional efektif digunakan
Perasaan
9 berpikir
2. Kebutuhan tidak terpenuhi - Identifikasi kesediaan, kemmapuan, dan
depresi Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
5 Focus
3. Krisis maturasional penggunaan teknik sebelumnya
(tertekan) diharapkan Nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
6 Fungsi
4. Ancaman
Perasaan takut terhadap konsep diri - Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
berkemih
5. Ancaman terhadap kematian tekanan darah, dan suhu sebelum dan
mengalami
10
7 Perilaku
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan 1= Menurun sesudah latihan
cedera
7. Disfungsi fungsi keluarga
berulang 2= Cukup Menurun - Monitor respons terhdap terapi relaksasi
8 Nafsu makan
8. Hubungan orang tua anak tidak memuaskan 3= Sedang
11 Anoreksia
9 Pola9.tidur
Faktor keturunan (temperamen mudah 4= Cukup Meningkat Terapeutik :
Perineum teragitasi sejak lahir) - Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
12 5= Meningkat
terasa
10.tertekan
Penyalahgunaan zat gangguan dengan pencahayaan dan suhu
Uterus
11. teraba
Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, ruang nyaman, jika memungkinkan
13 No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
membulat polutan, dan lain-lain) - Berikan informasi tertulis tentang
12. Kurang terpapar informasi
Ketegangan persiapan dan prosedur teknik relaksasi
14 1. Integritas kulit
otot - Gunakan pakaian longgar
15 GEJALA DAN TANDA MAYOR
Pupil dilatasi - Gunakan nada suara lembut dengan irama
Subyektif 2 Integritas kulit lambat dan berirama
16 Muntah
17 Mual
 1. Merasa bingung - Gunakan relaksasi sebagai strategi
2. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi 3 Titer antibodi penunjang dengan analgetik atau tindakan
yang dihadapi medis lain, jika sesuai
3. Sulit berkomunikasi 5 Kadar sel
Obyektif Tempat Edukasi :
1. Tampak gelisah 6 Kadar sel Tβ - Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
2. Tampak tegang jenis relaksasi yang tersedia (mis. Musik,
3. Sulit tidur meditasi, napas dalam, relaksasi otot
1= Meningkat progresif)
GEJALA DAN TANDA MINOR 2= Cukup meningkat - Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
Subyektif yang dipilih
3= Sedang
1. Mengeluh pusing - Anjurkan mengambil posisi nyaman
2. Anoreksia 4= Cukup Menurun - Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
3. Palpitasi 5= Menurun releksasi
4. Merasa tidak berdaya - Anjurkan sering mengulangi atau melatih
No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 teknik yang dipilih
Obyektif - Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
1. Frekuensi nafas meningkat 1. Infeksi (mis. Napas dalam, peregangan, atau
2. Frekuensi nadi meningkat berulang imajinasi terbimbing)
3. Tekanan darah meningkat 2 Tumor
4. Diaforesis
5. Tremor
3 Penurunan BB
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar 5 Fatigue kronis
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih \
10. Berorientasi pada masa lalu
1= Memburuk
KONDISI KLINIS TERKAIT 2= Cukup Memburuk
1. Penyakit kronis progresif (mis. kanker, 3= Sedang
penyakit autoimun) 4= Cukup Membaik
2. Penyakit akut 5= Membaik
3. Hospitalisasi
4. Rencana operasi No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6. Penyakit neurologis 1. Suhu tubuh
7. Tahap tumbuh kembang
2 Sel darah
putih
7 DEFISIT PENGETAHUAN PROMOSI KESIAPAN PENERIMAAN
INFORMASI
DEFINISI
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif Observasi :
Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam - Identifikasi informasi yang akan
yang berkaitan dengan topik tertentu
diharapkan Nyeri berkurang dengan kriteria hasil : disampaikan
- Identifikasi pemahaman tentang kondisi
PENYEBAB saat ini
1. Keterbatasan kognitif 1= Menurun - Identifikasi kesiapan menerima informasi
2. Gangguan fungsi kognitif 2= Cukup Menurun Terapeutik :
3. Kekeliruan mengikuti anjuran 3= Sedang - Lakukan penguatan potensi pasien dan
4. Kurang terpapar informasi 4= Cukup Meningkat keluarga untuk menerima informasi
5. Kurang minat dalam belajar 5= Meningkat - Libatkan pengambilan keputusan dalam
6. Kurang mampu mengingat keluarga untuk menerima informasi
7. Ketidaktahuan menemukan sumber - Fasilitasi mengenali kondisi tubuh yang
No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 membutuhkan layanan keperawatan
informasi
- Dahulukan menyampaikan informasi baik
1. Integritas kulit
(positif) sebelum menyampaikan informasi
GEJALA DAN TANDA MAYOR kurang baik (negative) terkait kondisi
Subjektif 2 Integritas kulit
pasien
1. Menanyakan masalah yang dihadapi - Berikan nomor kontak yang dapat
Objektif 3 Titer antibodi dihubungi jika pasien membutuhkan
1. Menunjukkan perilaku tidak sesuai bantuan
5 Kadar sel
anjuran - Catat identitas dan nomor kontak pasien
Tempat untuk mengingatkan atau follow up
2. Menunjukkan persepsi yang keliru
6 Kadar sel Tβ kondisi pasien
terhadap masalah
- Fasilitasi akses pelayanan pada saat
dibutuhkan
GEJALA DAN TANDA MINOR 1= Meningkat Edukasi :
Subjektif 2= Cukup meningkat - Berikan informasi berupa alur, leaflet atau
- Tidak tersedia 3= Sedang gambar untuk memudahkan pasien
Objektif mendapatkan informasi kesehatan
4= Cukup Menurun
1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat - Anjurkan keluarga mendampingi pasien
5= Menurun
2. Menunjukkan perilaku berlebihan (mis. selama fase akut, progresif atau terminal,
apatis, bermusushan, agitasi, histeria) jika memungkinkan
KONDISI KLINIS TERKAIT No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
1. Kondisi klinis yang baru dihadapi 1. Infeksi
2. Penyakit akut berulang
3. Penyakit kronis 2 Tumor
KETERANGAN
Diagnosis ini dispesifikan berdasarkan topik 3 Penurunan BB
tertentu, yaitu :
1. Gaya hidup sehat 5 Fatigue kronis
2. Keamanan diri \
3. Keamanan fisik anak
1= Memburuk
4. Kehamilan dan persalinan
2= Cukup Memburuk
5. Kesehatan maternal pasca melahirkan
3= Sedang
6. Kesehatan maternal prekonspsi
4= Cukup Membaik
7. Keterampilan psikomotorik
8. Konservasi energi 5= Membaik
9. Latihan toileting
10. Manajemen arthritis rheumatoid No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
11. Manajemen asma
1. Suhu tubuh
12. Manajemen berat badan
13. Manajemen demensia 2 Sel darah
14. Manajemen depresi putih
15. Manajemen disritmia
16. Manajemen gagal jantung
17. Manajemen gangguan lipid
18. Manajemen gangguan makan
19. Manajemenhipertensi
20. Manajemen kanker
21. Manajemen nyeri
22. Manajemen osteoporosis
23. Manajemen penyakit akut
24. Manajemen penyakit arteri perifer
25. Manajemen penyakit ginjal
26. Manajemen penyakit jantung
27. Manajemen penyakit kronis
28. Manajemen penyakit paru obstruktif
kronis
29. Manajemen pneumonia
30. Manajemen proses penyakit
31. Manajemen sklerosis multiple
32. Manajemen stroke
33. Manajemen waktu
34. Manajemen penyakit jantung koroner Tujuan :
35. Medikasi Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam
36. Mekanika tubuh diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan
37. Menyusui kriteria hasil :
38. Menyusui dengan botol 1= Menurun
39. Nutrisi bayi/anak 2= Cukup Menurun
40. Pencegahan jatuh 3= Sedang
41. Pencegahan kanker 4= Cukup Meningkat
42. Pencegahan konsepsi 5= Meningkat
43. Pencegahan stroke
No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
44. Pencegahan trombus
45. Pengontrolan penggunaan zat 1 Verbalisasi
46. Peningkatan fertilitas v
47. Peran menjadi orang tua kepuasan
48. Perawatan bayi terhadap diri
49. Perawatan kaki 2 Verbalisasi
50. Perawatan ostomi kepuasan
v
51. Perilaku sehat
52. Program aktivitas terhadap harga
53. Program diet diri
54. Program latihan 3 Verbalisasi V
55. Prosedur tindakan
kepuasan
56. Seks aman
57. Seksualitas terhadap
58. Stimulasi bayi dan anak penampilan
peran
4 Verbalisasi V
kepuasan
terhadap citra
tubuh
5 Verbalisasi v
kepuasan
terhadap
 identitas diri Observasi :
8 ANSIETAS 6 Verbalisasi V - Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
keinginan gejala lain yang mengganggu kemampuan
DEFINISI
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu meningkatkan kognitif
terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat - Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
konsep diri efektif digunakan
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
7 Verbalisasi V - Identifikasi kesediaan, kemmapuan, dan
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman
rasa percaya penggunaan teknik sebelumnya
PENYEBAB - Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
diri tekanan darah, dan suhu sebelum dan
13. Krisis situasional
8 Verbalisasi v sesudah latihan
14. Kebutuhan tidak terpenuhi
15. Krisis maturasional penerimaan - Monitor respons terhdap terapi relaksasi
16. Ancaman terhadap konsep diri Terapeutik :
terhadap - Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
17. Ancaman terhadap kematian
18. Kekhawatiran mengalami kegagalan keterbatasan gangguan dengan pencahayaan dan suhu
19. Disfungsi fungsi keluarga ruang nyaman, jika memungkinkan
diri - Berikan informasi tertulis tentang
20. Hubungan orang tua anak tidak memuaskan
21. Faktor keturunan (temperamen mudah persiapan dan prosedur teknik relaksasi
teragitasi sejak lahir) - Gunakan pakaian longgar
22. Penyalahgunaan zat 1= Memburuk - Gunakan nada suara lembut dengan irama
23. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, 2= Cukup Memburuk lambat dan berirama
polutan, dan lain-lain) 3= Sedang - Gunakan relaksasi sebagai strategi
24. Kurang terpapar informasi 4= Cukup Membaik penunjang dengan analgetik atau tindakan
5= Membaik medis lain, jika sesuai
GEJALA DAN TANDA MAYOR Edukasi :
Subyektif - Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
4. Merasa bingung No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 jenis relaksasi yang tersedia (mis. Musik,
5. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi meditasi, napas dalam, relaksasi otot
yang dihadapi 1. Tindakan V progresif)
6. Sulit berkomunikasi sesuai - Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
Obyektif perasaan yang dipilih
4. Tampak gelisah - Anjurkan mengambil posisi nyaman
5. Tampak tegang - Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
6. Sulit tidur releksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih
GEJALA DAN TANDA MINOR teknik yang dipilih
Subyektif - Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
Tujuan : (mis. Napas dalam, peregangan, atau
5. Mengeluh pusing
6. Anoreksia Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam imajin
 7. Palpitasi diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan
8. Merasa tidak berdaya kriteria hasil :
1= Menurun
Obyektif 2= Cukup Menurun
11. Frekuensi nafas meningkat 3= Sedang
12. Frekuensi nadi meningkat 4= Cukup Meningkat
13. Tekanan darah meningkat 5= Meningkat
14. Diaforesis
15. Tremor
No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
16. Muka tampak pucat
17. Suara bergetar 1 Melakukan V
18. Kontak mata buruk
19. Sering berkemih tindakan untuk
20. Berorientasi pada masa lalu mengurangi
KONDISI KLINIS TERKAIT faktor rersiko
8. Penyakit kronis progresif (mis. kanker, 2 Menerapak v
penyakit autoimun)
program
9. Penyakit akut
10. Hospitalisasi perawatan
11. Rencana operasi 3 Aktivitas v
12. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
hidup sehari-
13. Penyakit neurologis
14. Tahap tumbuh kembang hari efektif
memenuhi
tujuan
kesehatan
4 Penerimaan V
terhadap
perubahan
status
kesehatan

5 Kemampuan v
melakukan
 tindakan
9 Resiko Infeksi b.d AIDS Observasi
pencegahan
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
masalah sistemik
Definisi
Beresiko mengalami peningkatan terserang kesehatan Terapeutik
organisme patogernik 6 Kemampuan V - Batasi jumlah pengunjung
peningkatan - Berikan perawatan kulit pada luka edema
- Cuci tanga sebelum dan sesudah kontak
Faktor Resiko kesehatan
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Penyakit kronis 7 Pencapaian V
- Pertahankan tekhnik Aseptik pada pasien
- Efek prosedur invasif
pengendalian resiko tinggi
- Malnutrisi
kesehatan Edukasi
- Peningkatan paparan organisme patogen
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
lingkungan
1= Meningkat - Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
2= Cukup meningkat - Ajarkan etika batuk
Gangguan Peristaltik 3= Sedang - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Kerusakan integritas kulit 4= Cukup Menurun - Anjurkan meningkatkan nutrisi
Perubahan sekresi PH 5= Menurun - Anjurkan mneingkatkan asupan cairan
Penurunan kerja siliaris
No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 Kolaborasi
Ketuban pecah lama
1 Verbalisasi v - Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Ketuban pecah sebelum waktunya
kesulitan Merokok
dalam Statis cairan tubuh Tujuan :
- Ketidakadekuatan peratanana tubuh Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam
menjalani diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan
sekunder
program kriteria hasil :
Penurunan HB
perawatan/ Imununosupresi
1= Menurun
pengoabatan Leukkopenia 2= Cukup Menurun
Suprersi respon inflamasi 3= Sedang
Vaksinasi tidak adekuat 4= Cukup Meningkat
5= Meningkat

No Kriteria hasil 1 2 3 4 5

1 Verbalisasi V
minat dalam
 belajar
2 Kemampuan V
menjelaskan
pengetahuan
tentang suatu
topic
3 Kemampuan V
menggambark
an
pengalaman
sebelumnya
yang sesuai
dengan topik
4 Perilaku V
sesuai dengan
pengetahuan

RESIKO DISTRES SPRITUAL B.D PENYAKIT Observasi :

10 KRONIS - Identifikasi keyakinan tentang makna dan
1= Meningkat tujuan hidup, sesuai kebutuhan
DEFINISI 2= Cukup meningkat - Identifiikasi perspektif spiritual, sesuai
kebutuhan
Ganggua n pada keyakinan atau system nilai berupa 3= Sedang
Terpeutik
kesulitan merasakan makna dan tujuan hidup melalui 4= Cukup Menurun
No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 - Perlakukan pasien dengan bermartabt dan
hubungan dengan diri, orang lain, lingkungan atau 5= Menurun terhormat
1 Pertanyaan V
tuhan - Tunjukkan keterbukaan, empati dan
tentang 1= Memburuk kesediaan mendengarkan perasaan klien
PENYEBAB
masalah 2= Cukup Memburuk - Yakinkan bahwa perawat selalu ada dan
1. Menjelang ajal 3= Sedang mendukung
yang2.dihadapi
Kondisi penyakit kronis 4= Cukup Membaik - Gunakan teknik klarifikasi untuk
2 Persepsi
3. Kematian orang terdekat V 5= Membaik membantu mnilai keyakinan, lika perlu
yang4.keliru
Perubahan pola hidup - Fasilitasi mengekspresikan dan
5. Kesepian No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 meredahkan amarah secara tepat
terhadapat - Motivas meninjau kehidupan masa lalu
6. Pengasingan diri
masalah
3 Menjalani V
pemeriksaan
yang tidak
tepat
 7. Pengasingan social 1. Perilaku V dan fokus pada hal yang memberikan
8. Gangguan socio-kultural kekuatan spiritual
9. Kejadian hidup yan tidak pernah diharapkan - Motivasi berinteraksi dengan anggota
keluarga, teman, dan lainnya
GEJALA & TANDA MINOR - Dorong privasi dan waktu tenang untuk
Subjektif aktivitas spiritual
1. Mempertanyakan makna / tujuan hidupnya - Motivsi partisipasi dalam kelompok
pendukung
2. Menyatakan hidupnya terasa tidak / kurang - Motivasi mengekspresikan perasaan ( mis.
bermakna Kesepian, tidak berdaya, ansietas
- Jadwalkan kunjungan pembimbing
3. Merasa menderita / tidak berdaya spiritual, jika perlu
Objektif Edukasi
- Anjurkan mengingat kenangan hidup
1. Tidak mampu beribadah - Anjurkan untuk berdoa
Tujuan :
2. Marah pada tuhan Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam - Anjurkan penguasaan media spritual ( mis.
diharapkan status koping keluarga baik dengan Televisi, buku)
GEJALA & TANDA MINOR - Anjurkan metode relaksasi ( mis, teknik
kriteria hasil
Subjektif napas dalam, imajinasi terbimbing,
1= Menurun meditasi)
1. Menyatakan hidupnya terasa tidak / kurang
2= Cukup menurun
tenang 3= Sedang
2. Mengeluh tidak dapat menerima (menrima 4= Cukup Meningkat
5= Meningkat
kurang pasrah)
3. Merasa bersalah No Kriteria hasil 1 2 3 4 5

4. Merasa terasing 1. Kepuasan

terhadap
5. Menyatakan telah diabaikan
perilaku
Objektif bantuan
1. Menolak berinteraksi dengan orang anggota
keluarga lain
terdekat / pemimpin spiritual 2. Keterpaparan
2. Tidak mampu beraktivitas ( mis. Menyanyi, informasi

mendengarkan music, menulis) 1= Meningkat

3. Koping tidak efektif 2= Cukup meningkat
3= Sedang
4. Tidak berminat pada alam / literature
 No Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
1 Perasaanspritual 4= Cukup Menurun
diabaikan 5= Menurun
KONDISI KLINIS TERKAIT
2 Kekhawatiran
11. Penyakit kronis (mis. Ashtritis rheumatoid,
tentang
anggota sclerosis multiple) 1= Memburuk
keluarga 2= Cukup Memburuk
12. Penyakit terminal (mis. Kanker)
3 Perilaku 3= Sedang
13. Reterdasi mental
mengabaikan 4= Cukup Membaik
anggota 5= Membaik
14. Kehilangan bagian tubuh
keluarga
4 15. Sudden infant death syndrome (SIDS)
Kemampuan No Kriteria hasil 1 2 3 4 5
memenuhi
16. Kelahiran mati, kematian janin,keguguran
kebutuhan 1. Toleransi
17. Kemandulan
anggota
keluarga
18. Gangguan ps
5 Komitmen 2 Perilaku
pada bertujuan
perawatan/pe 3 Perilaku sehat
ngobatan
6 Komunikasi
antara
anggota
KESIAPAN PENINGKATAN KONSEP DIRI Observasi :
11 keluarga - Identifikasi kegiatan jangka pendek dan
7 Perasaan panjang sesuai tujuan
DEFINISI
tertekan - Identifikasi kemampuan yang dimilki
Pola persepsi diri yang cukup untuk merasa sejahtera
(depresi) - Identifikasi pemahaman penyakit
dan dapat ditingkatkan
8 Perilaku - Identifikasi metode penyelesaian masalah
menyerang& TANDA MINOR - Identifikasi kebutuhan dan keinginan
GEJALA terhadap dukungan sosial
(agresi)
Subjektif
9 Perilaku Terpeutik
4. Mengekspresikan keinginan untuk - Diskusikan perubahan peran yang di alami
menghasut
- Gunakan pendekatan yang tenang dan
10 Gejala meningkatkan konsep diri
meyakinkan
psikomatis
5. Mengekspresikan kepuasan dengan diri, - Fasilitasi dalam memperoleh informasi
11 Perilaku
yang dibutuhkan
menolakharga diri, penampilan peran, citra tubuh dan
- Berikan pilihan realistis mengenai aspek-
perawatanidentitas pribadi. aspek tertentu dalam perawatan
12 Perilaku
Objektif - Motivasi untuk menentukan harapan yang
bermusuhan
realistis
13 Perilaku(tidak tersedia) - Tinjau kembali kemampuan dalam
individualisti
k
14 Ketergantung
an pada
keluarga lain
15 Perilaku
overprotektif
GEJALA & TANDA MINOR pengambilan keputusan
- Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
Subjektif
- Motivasi mengidentifikasi sistem
6. Merasa percaya diri pendukung yang tersedia
- Perkenalkan dengan komunitas yang
7. Menerima kelebihan dan kekurangan
mengalami pengalaman yang sama
Edukasi
- Anjurkan penggunaan sumber spritual
- Annjurkan mengungkapkan perasaan dan
Objektif persepsi
- Anjurkan keluarga terlibat
5. Tindakan sesuai dengan perasaan dan
- Latih penggunaan tekhnik rileksasi
pikiran yang diekspresikan

KONDISI KLINIS TERKAIT

19. Perilaku upaya peningkatan kesehatan
 KESIAPAN PENINGKATAN MANEJEMEN Observasi
12 KESEHATAN - Identifikasi metode penyelesaian masalah
yang biasa digunakan
DEFINISI Terapeutik
Pola pengaturan dan pengintegrasian program - Fasilitasi memutuskan bagaimana masalah
kesehatan ke dalam kehidupan sehari –hari yang akan diselesaikan
cukup untuk memenuhi tujuan kesehatan dan dapat - Fasilitasi memutuskan siapa yang akan
ditingkat dilibatkan dalam mneyelesaikan msalah
- Jadwalkan kunjungan pada setiap tahap
perkembangan atau sesuai kebutuhan
GEJALA & TANDA MINOR
- Jadwalkan tindak lanjut untuk memantau
Subjektif memberi dukungan.
1. Mengekspresikan keinginan untuk - Libatkan keluarga dan pihak terkait, jika
mengelola masalah kesehatan dan perlu
Edukasi
pencegahanya. - Informasikan harapan yang realistis terkait
Objektif perilaku pasien
 1. pilihan hidup sehari-hari tepat untuk - Latih teknik koping yang dibutuhkan untuk
mengatasi perkembangan atau krisis
memenuhi tujuan program kesehatan
situasional
Kolaborasi
Rujuk ke lembaga pelayanan masyarakat, jika perlu
GEJALA & TANDA MAYOR
Subjektif
1. Mengekspresikan tidak adanya hambatan
yang berarti dalam mengintegrasikan
program yang ditetapkan untuk mengatasi
mqasalah kesehatan
2. Menggambarkan berkurangnya factor resiko
terjadinya masalah kesehatan
Objektif
1. Tidak ditemukan adanya gejala masalah
kesehatan atau penyakit yang tidak terduga

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Diabetes melitus
2. Penyakit jantung kongestif
3. Penyakit paru obstruktif kronis
4. Asma
5. Sklerosis multipel
6. Lupus sistemik
7. HIV positif
8. AIDS
9. Prematuritas
 KESIAPAN PENINGKATAN PENGETAHUAN
Observasi :
13
DEFINISI - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Perkembangan informasi kognitif yang berhungan menerima informasi
dengan topic spesifik cukup untuk memenuhi tujuan - Identifikasi faktor- faktor yang dapat
kesehatan dan dapat ditingkatkan meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat

GEJALA & TANDA MINOR Terapeutik :

Subjektif - Sediakan materi dan media pendidikan
2. Mengucapkan minat dalam belajar kesehatan
- Jadwal pendidikan kesehatan sesuai
3. Menjelaskan pengetahuan tentang suatu
kesepakatan
topik - Berikan kesempatan untuk bertanya
 6. Menggambarkan penggalaman sebelumnya Edukasi :
- Jelaskan faktor resiko yang dapat
yang sesuai dengan toik
mempengaruhi kesehatan
Objektif - Aajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
1. Perilaku sesuai dengan pengetahuan - Ajarkan strategi yang dpat digunakan u
tuk meningkatkan perilaku hidup bersih
GEJALA & TANDA MAYOR dan sehat
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
( tidak tersedia)

KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Perilaku upaya peningkatan kesehatan
KESIAPAN PENINGKATAN KOPING
KELUARGA Observasi :
- Identifikasi respons emosional terhdap
kondisi saat ini
DEFINISI - Identifikasi beban prognosis secara
Pola adaptasi anggota keluarga dalam mengatasi psikologis
situasi yang dialami klien secara efektif dan - Identifikasi pemahaman tentang keputusan
perawatan setelah pulang
menunjukkan keinginan serta kesiapan untuk
- Identifikasi kesesuaian antara harapan
meningkatkan kesehtan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan
Terapeutik :
GEJALA & TANDA MINOR - Dengarkan masalah, perasaan, dan
Subjektif pertanyaan keluarga
1. Anggota keluarga menetapkan tujuan untuk - Terima nilai-nilai keluarga dengan cara
tidak menghakimi
meningkatkan gaya hidup sehat
- Diskusikan rencana medis dan perawatan
2. Anggota keluarga menetapkan sasaran - Fasilitasi pengungkapan perasaan antara
pasien dan keluarga atau dg anggota
untuk meningkatkan kesehatan
keluarga
Objektif - Fasilitasi pengambilan keputusan dalam
merencanakan perawatan jangka panja ng
(tidak tersedia)
jika perlu
GEJALA & TANDA MAYOR( - Fasilitasi anggota keluarga dalam
Subjektif mengidintifikasi dan menyelesaikan
3. Anggota keluarga mengidentifikasi konflik nilai
- Fasilitasi pemenuhan kebutuhan dasar
pengalaman yang mengoptimalkan keluarga
kesejahteraan - Fasilitasi anggota keluarga mellaui proses
kematian dan berduka, jika perlu
4. Anggotak keluarga berupaya menjelaskan
- Fasilitasi memperoleh pengetahuan,
dampak krisis terhadap perkembangan keterampilan, dan peralatan yang
diperlukan untuk mempertahankan
5. Anggotak keluarga mengungkapkan minat
keputusan perawatan pasien
dalam membuat kontak dengan orang lain - Bersikap sebagai pengganti keluarga untuk
menengkan pasien dan/ jika keluarga tidak
yang mengalami situasi yang sama
dapat memberikan perawatan
Objektif - Hargai dan dukung mekanisme koping
adaptif yang digunakan
( tidak tersedia)
- Berikan kesempatan berkunjung bagi
KONDISI KLINIS TERKAIT anggota keluarga
10. Kelainan genetic ( mis. Sindrom down, Edukasi :
 fibrosis kistik - Informasikan kemajuan pasien secara
11. Cedera traumatic ( mis. Amputasi, cidera berkala
spinal ) - Informasikan fasilitas perawatan kesehatan
12. Kondisi kronis ( mis. Asma, AIDS, penyakit yang tersedia
Alzheimer) Kolaborasi :
- Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu