FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : Dewi Intan Audina Tempat Praktik : Shelter HIV WPA Turen
NIM : 1601080452 Tanggal Praktik : 09 Desember 2020

A. Identitas Klien
Nama : Ny. I No. RM :
Usia : 36 Tahun Tanggal MRS :
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 09 Desember 2020
Alamat : Dampit Sumber Informasi : Pasien
No. Tlp : Nama Keluarga yg Dapat
Status Pernikahan : Cerai mati Dihubungi :
Agama : Islam Status :
Suku : Jawa Alamat :
Pendidikan : No. Tlp :
Pekerjaan : Wirasawata Pendidikan :
Lama Bekerja : Pekerjaan :
Diagnosa Medis : HIV
B. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama:
a. Saat Sakit : Klien mengatakan mengeluh sariawan dan positif HIV
b. Saat Pengkajian : Klien mengatakan keluhan saat ini hanya pola tidur terganggu
2) Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sudah positif HIV sejak 10 tahun yg lalu, penularan dari suaminya yang
juga positif HIV, klien mengatakan awalnya sariawan banyak di daerah mulutnya dan
klien memeriksakan ke RS kepanjen dan di nyatakan Positif HIV. Klien sempat depsresi
dan isolasi sosial, namun saat ini klien sudah dapat menerima penyakitnya dan sudah aktif
mengikuti beberapa organisasi.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : tidak ada
c. Penyakit
- Kronis : HIV
- Akut : tidak ada
d. Terakhir MRS :
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat - -

3. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Minum Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kopi
Alkoholisme Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Lainya:
 4. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
FDC 9 Tahun 1x1 ( malam)

D. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan suaminya positif HIV dan meninggal sejak 1 tahun setelah menikah,
anaknya usia 11 bulan juga positif HIV dan sudah meninggal setelah 3 bulan dari
meninggalnya orang tuanya.

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal serumah

E. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Baik Baik
Bahaya Kecelakaan Baik Baik
Polusi Baik Baik
Ventilasi Baik Baik
Pencahayaan Baik Baik

Masalah
: Tidak ada masalah
F. Pola Aktivitas-Latihan

Jenis Di Rumah Di RS
Makan/minum Baik (3x1) -
Mandi Baik (2x1) -
Berpakaian/berdandan Mandiri -
Toiletting Mandiri -
Mobilitas di tempat Mandiri -
tidur
Berpindah Mandiri -
Berjalan Mandiri -
Naik tangga Mandiri -
Masalah
: Tidak ada masalah
G. Pola Nutrisi-Metabolik

Jenis Di Rumah Di RS
Jenis diet/makanan Tidak ada diet -
Frekuensi/pola 3x/hari -
Porsi yang dihabiskan 1 porsi -
Komposisi menu Nasi, sayur, ikan -
Pantangan Tidak ada pantangan -
Nafsu makan Baik -
Fluktuasi BB 6 bln terakhir Tidak ada penuruan BB -
Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada gangguan -
Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada -
Riw. Mslh penyembuhan Tidak ada -
luka
Masalah
: Tidak ada masalah
H. Pola Eliminasi
Jenis Di Rumah Di RS
BAB
Frekuensi/pola 1-2x/hari -
Konsistensi Padat -
Warna & bau Khas -
Kesulitan Tidak ada -
Upaya Mengatasi Tidak ada -
BAK
Frekuensi/pola 2-3x/hari -
Warna & bau Khas -
Konsistensi Cair -
Kesulitan Tidak ada -
Upaya Mengatasi Tidak ada -
Masalah
: Tidak ada masalah

I. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Di Rumah Di RS
Tidur siang
Lamanya Tidak tidur siang -
Jam… s/d ….. - -
Kenyamanan setelah tidur - -
Tidur malam
Lamanya 3-4 jam -
Jam… s/d ….. 22.00-00.00 -
Kenyamanan setelah tidur Kurang nyaman -
Kebiasaan sebelum tidur Nonton tv -
Kesulitan Kesulitan tidur -
Upaya yg dilakukan Tidak ada -
Masalah
: Gangguan pola tidur

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Di Rumah Di RS
Mandi : Frekuensi 2x/hari -
Penggunaan sabun Menggunakan sabun -
Keramas : Frekuensi 1x/minggu -
Penggunaan sampo Menggunakan sampo -
Gosok gigi : Frekuensi Setiap mandi -
Penggunaan odol Menggunakan pasta gigi -
Kesulitan Tidak ada -
Upaya yg dilakukan Tidak ada -
Masalah
: Tidak ada masalah
K. Pola Toleransi-Koping Stres
o Pengambil Keputusan : (v ) Sendiri ( ) Dibantu orang lain, ……
o Masalah utama terkait dgn perawatan di RS atau penyakit :
(tidak ada)
o Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:
(bercerita pada ibunya)
o Harapan setelah menjalani perawatan:
(dapat beraktivitas seperti biasanya)
o Perubahan yg dirasa setelah sakit:
(dapat beraktivitas lebih baik)

Masalah: Tidak ada masalah

L. Pola Peran-Hubungan
o Peran dalam keluarga : Sebagai anak
o Sistem pendukung : Suami / Istri / Anak / Tetangga / Saudara / Tidak ada /
Lain-lain, sebutkan : orang tua
o Kesulitan dlm keluarga : ( ) Hub dg ortu ( ) Hub dg pasangan
( ) Hub dg sanak saudara ( ) Hub dg anak
Lain-lain, sebutkan : tidak ada
o Masalah tentang peran/hubungan dg keluarga selama perawatan di RS : tidak ada
o Upaya yg dilakukan utk mengatasi : tidak ada
Masalah : Tidak ada
 M. Pola Komunikasi
o Bicara : ( v ) Normal ( ) Bahasa utama :
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah :
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian :
( ) Mampu mengerti pembicaraan orla ( ) Afek :
o Tempat tinggal : ( ) Sendiri
( ) Kos/Asrama
( v) Bersama orang lain, yaitu: orang tua
o Kehidupan keluarga :
1) Adat istiadat yg dianut : adat Jawa
2) Pantangan adapt dan agama yg dianut : tidak ada
3) Penghasilan keluarga :
( ) Dibawah Rp 1 juta
( v) Diatas Rp 1juta-2 juta
( ) Diatas 2 juta Rp -3 juta
( ) Lebih dari Rp 3 juta

N. Pola Seksualitas
o Masalah dalam hubungan seksual selama sakit :
( ) Ada ( ) Tidak ada, ………………..
Ketrangan : suami sudah meninggal
o Upaya yg dilakukan pasangan :
( ) Perhatian ( ) Lain-lain, seperti ………………
( ) Sentuhan

O. Pola Nilai dan Kepercayaan

o Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting utk anda : ( v) Ya ( ) Tidak
o Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan di rumah (jenis & frekuensi)
Sholat, berdoa, puasa
o Kegiatan agama/kepercayaan yg tidak dapat dilakukan di RS (jenis & frekuensi)
o Harapan klien terhadap perawat utk melaksanakan ibadahnya :
P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : composmentis, baik
b. Tanda-tanda vital : TD : Suhu :
RR : Nadi :
c. Tinggi badan : Berat badan :
2. Kepala dan leher
a. Kepala : Bentuk : oval Massa : tidak ada
Distribusi rambut : Warna kulit kepala : sawo matang
Keluhan pusing/sakit kepala/migrein/lainnya, : tidak ada

b. Mata : Bentuk : simetris Konjungtiva : non anemis

Ikterus : ( ) Ya ( v) Tidak
Pupil : (v ) Reaksi terhadap cahaya
() Isokor ( ) Midriasis
 ( ) Pin point ( ) Miosis
Fungsi penglihatan : (v ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( v) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) kacamata ( ) lensa kontak
( ) Minus ….ka/….ki ( ) Plus …ka/….ki
( ) Silinder ….ka/…. Ki
Pemeriksaan mata terakhir : tidak ada
Riwayat operasi : Tidak ada
c. Hidung : Bentuk : simetris Warna : sawo matang
Pembengkakan : tidak ada Nyeri : tidak ada nyeri
Perdarahan : tidak ada Sinus : tidak ada
Riw. Alergi : tidak ada Cara mengatasinya : tidak ada
Penyakit yg pernah terjadi : tidak ada
Frekuensi ………….. Cara mengatasi ………………..
d. Mulut dan tenggorokan
Warna bibir : merah Mukosa : tidak ada
Ulkus : tidak ada Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada Warna Lidah
Perdarahan gusi : tidak ada Karies
Kesulitan menelan : tidak ada Gigi geligi
Sakit tenggorokan : tidak ada Gangg. bicara : tidak ada
Pemeriksaan gigi terakhir : tidak ada
e. Telinga : Bentuk : simetris Warna : sawo matang
Lesi : tidak ada Massa : tidak ada
Nyeri : tidak ada nyeri Fgs pendengaran : baik
Alat bantu pendengaran : tidak ada
Masalah yg pernah terjadi : tidak ada
Upaya utk mengatasi : tidak ada
f. Leher : Kekakuan : tidak ada Nyeri/nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa : Keterbatasan gerak : tidak ada
Vena Jugularis : Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
Limfe :
Trakhea :
Keluhan : tidak ada keluhan
Upaya utk mengatasi : tidak ada

3. Dada : simetris
Inspeksi dan palpasi dada :
1) Jantung :
a. Inspeksi : tidak terkaji
b. Palpasi : tidak terkaji
c. Perkusi : tidak terkaji
d. Auskultasi : tidak terkaji
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus.
2) Paru :
a. Inspeksi : tidak terkaji
b. Palpasi : tidak terkaji
c. Perkusi : tidak terkaji
d. Auskultasi : tidak terkaji
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus.
 4. Payudara dan ketiak : tidak terkaji
Benjolan/massa : Nyeri/nyeri tekan :
Bengkak : Kesimetrisan :
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus

5. Abdomen :
a. Inspeksi : tidak terkaji
b. Auskultasi : tidak terkaji
c. Palpasi : tidak terkaji
d. Perkusi : tidak terkaji
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus

6. Genitalia : Inspeksi : tidak terkaji

Palpasi : tidak terkaji
Perempuan : Siklus menstruasi : tidak terkaji
Kontrasepsi : tidak terkaji
Kehamilan : satu kali
Keluhan : tidak ada
Pria : Keluhan ………………………………………….............
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus

7. Ekstremitas : Kekuatan otot : 5 5

5 5
Kontraktur : tidak ada Pergerakan : baik
Deformitas : tidak ada Pembengkakan : tidak ada
Edema : tidak ada Nyeri : tidak ada nyeri
Nyeri tekan : tidak ada Pus/luka : tidak terkaji
Refleks: Sensasi:
- Biseps : tidak terkaji - Raba/sentuhan : tidak terkaji
- Trisep : tidak terkaji - Panas : tidak terkaji
- Brakioradialis : - Dingin : tidak terkaji
- Patelar : tidak terkaji - Tekanan/tusuk : tidak terkaji
- Achilles : tidak terkaji
- Plantar (babinski) : tidak terkaji
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus

8. Kulit dan kuku

Kulit : Warna : sawo matang Jaringan parut …………….
Lesi : tidak ada Suhu ………………………
Tekstur : Turgor …………………….
Kuku : Warna : Bentuk …………………….
Lesi : CRT ………………………
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus
Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium : pemeriksaan CD4 Tahun 2019 : 325
 Radiologi
 EKG
 USG
 CT Kepala
 Dll
R. Pengobatan
FDC 1x1

S. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya

Klien menerima dengan ikhlas tentang penyakitnya, dan mengatakan bahwa ini adalah ujian
dari tuhan

T. Kesimpulan

U. Perencanaan Pulang
o Tujuan pulang : ( ) ke rumah ( ) Tidak ada tujuan
( ) Lain-lain, …………………………….
o Transportasi pulang : ( ) Mobil ( ) Taksi ( ) Lain-lain, ………
( ) Ambulans ( ) Belum dapat ditentukan sekarang
o Dukungan keluarga : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Pengobatan :
………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………
o Rawat jalan ke : ………….. Waktu ………………. Frekuensi …………
o Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
……………………………………………………………............................................
o Keterangan lain : ……………………………
........……………………………………………………………………………………

Malang,
…………………………………
Mahasiswa

TTD

NIM…………………………………
…….

No. Data Fokus
1 DS : Hubungan sex, tranfusi
klien mengatakan sering darah, jarum suntik, tatto
begadang sehingga istirahat
berkurang
DO :
- Tampak tenang
- Lama tidur 3 jam
Perubahan status kesehatan
2 DS :
Klien mengatakan ikhlas,
menerima dengan sakit
yang di derita saat ini.
Klien juga mengatakan
saat ini lebih percaya diri
DO :
- mengikuti berbagai
organisasi
- bekerja menjual
makanan di pabrik
- sering berkumpul dalam
acara yang di adakan di
lingkungannya
3 DS :
FORMAT ANALISA DATA
Etiologi Masalah Keperawatan
Gangguan pola tidur
dengan orang yang
terinfeksi HIV
Virus Masuk Dalam
Peredaran Darah Dan
Invasi Sel Target Hospes
Menyerang CD4
Menurunnya sistem
kekebalan tubuh
Infeksi oportunistik
Cemas
Pola tidur terganggu
Hubungan sex, tranfusi Kesiapan Peningkatan
darah, jarum suntik, tatto Konsep Diri
dengan orang yang
terinfeksi HIV
Virus Masuk Dalam
Peredaran Darah Dan
Invasi Sel Target Hospes
Menyerang CD4
Menurunnya sistem
kekebalan tubuh
Infeksi oportunistik
Ikhlas dan menerima
kondisi saat ini
Koping efektif
Konsep diri baik
Hubungan sex, tranfusi Kesiapan peningkatan
 Klien mengatakan
kondisinya baik, rutin
minum obat dan kontrol
terhadap pelayanan
kesehatan
DO :
- tidak ada masalah dalam
kesehatan
- kondisinya baik
- tidak ada gejala penyakit
- kekebalan tubuh
darah, jarum suntik, tatto manajemen kesehatan
dengan orang yang
terinfeksi HIV
Virus Masuk Dalam
Peredaran Darah Dan
Invasi Sel Target Hospes
Menyerang CD4
Menurunnya sistem

Infeksi oportunistik

Koping efektif

Kesehatan baik

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

Muncul Teratasi Tangan

1 09 Des 2020 Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol tidur

2 09 Des 2020 Kesiapan peningkatan konsep diri b.d upaya

peningkatan kesehatan

3 09 Des 2020 Kesiapan peningkatan manajemen kesehatan b.d

AIDS

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Ruang :
Nama Pasien : Ny. I
Diagnosa : HIV
INTERVENSI
N NO
TGL DIAGNOSA KEP SLKI SIKI
O DX
1 1 GANGGUAN POLA TIDUR POLA TIDUR DUKUNGAN TIDUR

Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur Tujuan : Observasi

akibat faktor eksternal Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam diharapkan - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
pola tidur baik dengan kriteria hasil - Identifikasi faktor pengganggu tidur
PENYEBAB (fisik/psikolosgis)
1= Menurun
- Identifkasi obat tidur yang dikonsumsi
1. Hambatan lingkungan (mis. Kelembapan 2= Cukup menurun
lingkungan sekitar, suhu lingkungan, 3= Sedang
pencahayaan, kebisingan, bau tidak 4= Cukup Meningkat Terapeutik
sedap, Jadwal 5= Meningkat - Fasilitasi penghilang stress sebelum
pemantauan/pemeriksaan/tindakan) tidur
2. Kurang kontrol tidur No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 - Lakukan prosedur untuk meningkatkan
3. Kurang privasi kenyamanan (mis; pijat, pengaturan
4. Restrain fisik 1. Keluhan sulit V posisi, terapi komplementer)
5. Ketiadaan teman tidur tidur
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur 2. Keluhan V Edukasi
sering terjaga - Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
GEJALA & TANDA MAYOR 3 Keluhan V sakit
istirahat tidak
Subjektif - Anjurkan menempati kebiasaaan waktu
cukup
(tidak tersedia) tidur
1= Meningkat - Anjurkan menghindar makanan/
Objektif 2= Cukup meningkat minuman yang mengganggu tidur
3= Sedang - Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
1. Mengeluh sulit tidur 4= Cukup Menurun terhadap gangguan pola tidur (mis;
2. Mengeluh sering terjaga 5= Menurun psikologi, gaya hidup, sering berubah
3. Mengeluh tidak puas tidur shift bekerja)
No Kriteria Hasil 1 24. 3 4 pola
Mengeluh 5 tidur berubah
1 Kemampuan V5. - Ajarkan relaksasi terapi komplementer
Mengeluh istirahat tidak cukup
beraktivitas
GEJALA & TANDA MINOR

Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun
 KONDISI KLINIS TERKAIT

1. Nyeri/kolik
2. Hipertiroidisme
3. Kecemasan
4. enyakit paru obstruktif kronis
5. Kehamilan
6. Periode pasca partum
7. Kondisi pasca operasi

2 2 KESIAPAN PENINGKATAN KONSEP DIRI Konsep diri Promosi koping

Observasi :
Pola persepsi diri yang cukup untuk merasa Tujuan : - Identifikasi kegiatan jangka pendek dan
sejahtera dan dapat ditingkatkan Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam diharapkan panjang sesuai tujuan
konsep diri dapat ditingkatkan lagi dengan kriteria hasil - Identifikasi kemampuan yang dimilki
- Identifikasi pemahaman penyakit
GEJALA & TANDA MAYOR 1= Menurun - Identifikasi metode penyelesaian masalah
2= Cukup menurun - Identifikasi kebutuhan dan keinginan
Subjektif 3= Sedang terhadap dukungan sosial
(tidak tersedia) 4= Cukup Meningkat Terpeutik
5= Meningkat - Diskusikan perubahan peran yang di alami
Objektif - Gunakan pendekatan yang tenang dan
No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 meyakinkan
1. Mengekspresikan keinginan untuk - Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang
meningkatkan konsep diri 1. Verbalisai V dibutuhkan
2. Mengekspresikan kepuasan dengan diri, kepuasan - Berikan pilihan realistis mengenai aspek-
harga diri, penampilan peran, citra tubuh aspek tertentu dalam perawatan
dan identitas pribadi terhadap diri - Motivasi untuk menentukan harapan yang
2. Verbalisai V realistis
GEJALA & TANDA MINOR kepuasan - Tinjau kembali kemampuan dalam
pengambilan keputusan
Subjektif terhadap harga - Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
(tidak tersedia) diri - Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung
Objektif 3 Verbalisai V yang tersedia
- Perkenalkan dengan komunitas yang
1. Merasa percaya diri kepuasan mengalami pengalaman yang sama
2. Menerima kelebihan dan keterbatasan terhadap Edukasi
3. Tindakan sesuai dengan perasaan dan - Anjurkan penggunaan sumber spritual
pikiran yang diekspresikan penampilan - Annjurkan mengungkapkan perasaan dan
peran persepsi
KONDISI KLINIS TERKAIT 4 Verbalisai V - Anjurkan keluarga terlibat
Perilaku upaya peningkatan kesehatan - Latih penggunaan tekhnik rileksasi
kepuasan
 terhadap citra
tubuh
5 Verbalisai V
kepuasan
terhadap
identitas diri
6 Verbalisai V
kepuasan
terhadap rasa
percaya diri
7 Verbalisai V
kepuasan
terhadap
penerimaan
terhadap
kelebihan diri

3 3 KESIAPAN PENINGKATAN MANAJEMEN Manajemen Kesehatan Bimbingan Antisipatif

KESEHATAN
Tujuan :
Observasi
Pola pengaturan dan pengintegrasian program Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam diharapkan
- Identifikasi metode penyelesaian masalah
kesehatan ke dalam kehidupan sehari-hari yang manajemen kesehatan dapat ditingkatkan lagi dengan
yang biasa digunakan
cukup untuk memenuhi tujuan kesehatan dan kriteria hasil
Terapeutik
dapat ditingkatkan - Fasilitasi memutuskan bagaimana masalah
1= Menurun
akan diselesaikan
GEJALA & TANDA MAYOR 2= Cukup menurun
- Fasilitasi memutuskan siapa yang akan
3= Sedang
dilibatkan dalam mneyelesaikan msalah
Subjektif 4= Cukup Meningkat
- Jadwalkan kunjungan pada setiap tahap
(tidak tersedia) 5= Meningkat
perkembangan atau sesuai kebutuhan
- Jadwalkan tindak lanjut untuk memantau
 memberi dukungan.
No Kriteria hasil 1 2 3 4 5 - Libatkan keluarga dan pihak terkait, jika
Objektif perlu
1. Melakukan V Edukasi
1. Mengekspresikan keinginan untuk - Informasikan harapan yang realistis terkait
tindakan untuk
mengelola masalah kesehatan dan perilaku pasien
pencegahannya mengurangi - Latih teknik koping yang dibutuhkan untuk
2. Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk mengatasi perkembangan atau krisis
faktor resiko
memenuhi tujuan program kesehatan situasional
2. Menerapkan V
Kolaborasi
GEJALA & TANDA MINOR program - Rujuk ke lembaga pelayanan masyarakat,
jika perlu
perawatan
Subjektif
3 Aktivitas V
Objektif hidup sehari-
hari efektif
1. Mengekspresikan tidak adanya hambatan
yang berarti dalam mengintegrasikan memenuhi
program yang ditetapkan untuk
tujuan
mengatasi masalah kesehatan
2. Menggambarkan berkurangnya faktor kesehatan
risiko terjadinya masalah kesehatan
3. Tidak ditemukan adanya gejala masalah
kesehatan atau penyakit yang tidak 1= Meningkat
terduga 2= Cukup meningkat
3= Sedang
KONDISI KLINIS TERKAIT 4= Cukup Menurun
5= Menurun
No Kriteria Hasil 1 21. Diabetes
3 4 melitus
5
1 Verbalisasi v2. Penyakit jantung kongestif
kesulitan 3. Penyakit paru obstruktif kronis
dalam 4. Asma
menjalani 5. Sklerosis multipel
program 6. Lupus sistemik
perawatan 7. HIV positif
atau 8. AIDS
pengobatan 9. Prematuritas
IMPLEMENTASI
NO
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
1 1 S
O
A
P