LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DI
KABUPATEN / KOTA : AMBON/POKA
BULANAN/TAHUN : OKTOBER/2016
DESA/KELURAHAN KELOMPOK BERISIKO
1 2
RUMAH TIGA NAKES
POKA NAKES
WAYAME NAKES
KELURAHAN TIHU NAKES
LUAR WILAYAH NAKES
TOTAL
Kolom Keterangan :
1 Desa/Kelurahan
2 Kelompok Berisiko
3 - 6 Kelompok Umur
7 ∑ Yg Blm Diimunisasi
8 ∑ Status Imunisasi 1 x
9 ∑ Status Imunisasi 2 x
10 ∑ Status Imunisasi 3 x
11 ∑ HBsAg Reaktif
12 ∑ HBsAg Non Reaktif
13 ∑Anti HBs Reaktif
14 ∑ Anti HBs Non Reaktif
15 ∑ SGPT < 2x batas normal
16 ∑ SGPT >= 2x batas normal
17 ∑ HBeAg Reaktif
18 ∑ HBeAg Non Reaktif
19 ∑ Anti HBe Reaktif
20 ∑ Anti HBe Non Reaktif
21 ∑ HBV DNA YG Detectable
22 ∑ HBV DNA YG Non Detectable
23 ∑ Anti HCV Reaktif
24 ∑ Anti HCV Non Reaktif
KELOMPOK UMUR
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 THN > 40 THN
3 4 5 6
1
1 3
0 1 4 0
: Tulis sesuai dengan nama Desa/Kelurahan yang melaporkan
: Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, m
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif
: Tulis jumlah Anti HBe Reaktif
: Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
I HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMP

HASIL PEMERIKSAAN
STATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI
∑ Anti
∑ HBsAg ∑ Anti HBs ∑ SGPT ∑ HBeAg ∑ HBV DNA
∑ IMUNISASI HBe
∑ YG BELUM
DIIMUNISASI < 2 x batas > =2 x batas
1x 2x 3x R NR R NR normal normal R NR R NR D

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 3

0 0 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 ∑ HBV DNA YG Detectable

22 ∑ HBV DNA YG Non Detectable
lompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 ∑ Anti HCV Reaktif
ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24 ∑ Anti HCV Non Reaktif
asi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 ∑ Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs
asi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 ∑ Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif
asi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
30 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
31 ∑ Imunisasi Hep B 1
32 ∑ Imunisasi Hep B 2
33 ∑ Imunisasi Hep B 3
34 ∑ layanan konseling
35 ∑ layanan konseling
36 Keterangan
 Hep.03.Nakes&Lain_Pkm
ATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN

Rekomendasi LAYANAN LAINNYA

∑ HBV DNA
∑ Anti ∑HBsAg
∑HCV NR HBsAg Reaktif HCV Reaktif ∑IMUNISASI HEP B ∑KONSELING
HCV NR

∑ Yg ∑ Edukasi
∑ Yg ∑ Yg ∑ Terapi 24- ∑ Terapi 48-
ND R NR Diperiksa perilaku
Dimonitor Diterapi 48 mgg 72 mgg 1 2 3 Hep B Hep C
anti HBs sehat

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable ...................................................

: Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable Kepala Puskesmas.......................
: Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
iperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat ...................................................
: Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
: Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 2 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
: Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
akes&Lain_Pkm

KETERANGAN

36
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DI
KABUPATEN / KOTA : AMBON/POKA
BULANAN/TAHUN : OKTOBER/2016
DESA/KELURAHAN KELOMPOK BERISIKO
1 2
AHUSEN
URITETU
BATU GAJAH
HONIPOPU
BATU MEJA
LUAR WILAYAH
TOTAL
Kolom Keterangan :
1 Desa/Kelurahan
2 Kelompok Berisiko
3 - 6 Kelompok Umur
7 ∑ Yg Blm Diimunisasi
8 ∑ Status Imunisasi 1 x
9 ∑ Status Imunisasi 2 x
10 ∑ Status Imunisasi 3 x
11 ∑ HBsAg Reaktif
12 ∑ HBsAg Non Reaktif
13 ∑Anti HBs Reaktif
14 ∑ Anti HBs Non Reaktif
15 ∑ SGPT < 2x batas normal
16 ∑ SGPT >= 2x batas normal
17 ∑ HBeAg Reaktif
18 ∑ HBeAg Non Reaktif
19 ∑ Anti HBe Reaktif
20 ∑ Anti HBe Non Reaktif
21 ∑ HBV DNA YG Detectable
22 ∑ HBV DNA YG Non Detectable
23 ∑ Anti HCV Reaktif
24 ∑ Anti HCV Non Reaktif
KELOMPOK UMUR
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 THN > 40 THN
3 4 5 6
1
0 0 0 1
: Tulis sesuai dengan nama Desa/Kelurahan yang melaporkan
: Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, m
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif
: Tulis jumlah Anti HBe Reaktif
: Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
I HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMP

HASIL PEMERIKSAAN
STATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI
∑ Anti
∑ HBsAg ∑ Anti HBs ∑ SGPT ∑ HBeAg ∑ HBV DNA
∑ IMUNISASI HBe
∑ YG BELUM
DIIMUNISASI < 2 x batas > =2 x batas
1x 2x 3x R NR R NR normal normal R NR R NR D

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 ∑ HBV DNA YG Detectable

22 ∑ HBV DNA YG Non Detectable
lompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 ∑ Anti HCV Reaktif
ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24 ∑ Anti HCV Non Reaktif
asi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 ∑ Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs
asi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 ∑ Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif
asi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
30 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
31 ∑ Imunisasi Hep B 1
32 ∑ Imunisasi Hep B 2
33 ∑ Imunisasi Hep B 3
34 ∑ layanan konseling
35 ∑ layanan konseling
36 Keterangan
 Hep.03.Nakes&Lain_Pkm
ATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN

Rekomendasi LAYANAN LAINNYA

∑ HBV DNA
∑ Anti ∑HBsAg
∑HCV NR HBsAg Reaktif HCV Reaktif ∑IMUNISASI HEP B ∑KONSELING
HCV NR

∑ Yg ∑ Edukasi
∑ Yg ∑ Yg ∑ Terapi 24- ∑ Terapi 48-
ND R NR Diperiksa perilaku
Dimonitor Diterapi 48 mgg 72 mgg 1 2 3 Hep B Hep C
anti HBs sehat

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable ...................................................

: Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable Kepala Puskesmas.......................
: Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
iperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat ...................................................
: Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
: Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 2 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
: Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
akes&Lain_Pkm

KETERANGAN

36
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DI
KABUPATEN / KOTA : AMBON
BULANAN/TAHUN :
DESA/KELURAHAN KELOMPOK BERISIKO
1 2
TOTAL
Kolom Keterangan :
1 Desa/Kelurahan
2 Kelompok Berisiko
3 - 6 Kelompok Umur
7 ∑ Yg Blm Diimunisasi
8 ∑ Status Imunisasi 1 x
9 ∑ Status Imunisasi 2 x
10 ∑ Status Imunisasi 3 x
11 ∑ HBsAg Reaktif
12 ∑ HBsAg Non Reaktif
13 ∑Anti HBs Reaktif
14 ∑ Anti HBs Non Reaktif
15 ∑ SGPT < 2x batas normal
16 ∑ SGPT >= 2x batas normal
17 ∑ HBeAg Reaktif
18 ∑ HBeAg Non Reaktif
19 ∑ Anti HBe Reaktif
20 ∑ Anti HBe Non Reaktif
21 ∑ HBV DNA YG Detectable
22 ∑ HBV DNA YG Non Detectable
23 ∑ Anti HCV Reaktif
24 ∑ Anti HCV Non Reaktif
KELOMPOK UMUR
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 THN > 40 THN
3 4 5 6
0 0 0 0
: Tulis sesuai dengan nama Desa/Kelurahan yang melaporkan
: Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, m
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif
: Tulis jumlah Anti HBe Reaktif
: Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
I HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMP

HASIL PEMERIKSAAN
STATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI
∑ Anti
∑ HBsAg ∑ Anti HBs ∑ SGPT ∑ HBeAg ∑ HBV DNA
∑ IMUNISASI HBe
∑ YG BELUM
DIIMUNISASI < 2 x batas > =2 x batas
1x 2x 3x R NR R NR normal normal R NR R NR D

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 ∑ HBV DNA YG Detectable

22 ∑ HBV DNA YG Non Detectable
lompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 ∑ Anti HCV Reaktif
ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24 ∑ Anti HCV Non Reaktif
asi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 ∑ Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs
asi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 ∑ Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif
asi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
30 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
31 ∑ Imunisasi Hep B 1
32 ∑ Imunisasi Hep B 2
33 ∑ Imunisasi Hep B 3
34 ∑ layanan konseling
35 ∑ layanan konseling
36 Keterangan
 Hep.03.Nakes&Lain_Pkm
ATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN

Rekomendasi LAYANAN LAINNYA

∑ HBV DNA
∑ Anti ∑HBsAg
∑HCV NR HBsAg Reaktif HCV Reaktif ∑IMUNISASI HEP B ∑KONSELING
HCV NR

∑ Yg ∑ Edukasi
∑ Yg ∑ Yg ∑ Terapi 24- ∑ Terapi 48-
ND R NR Diperiksa perilaku
Dimonitor Diterapi 48 mgg 72 mgg 1 2 3 Hep B Hep C
anti HBs sehat

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable ...................................................

: Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable Kepala Puskesmas.......................
: Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
iperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat ...................................................
: Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
: Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 2 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
: Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
akes&Lain_Pkm

KETERANGAN

36