ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumedang, 9 Februari 2021
Kepada
Yth. Kepala Puslatbang PKASN LAN
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Pupung Puad Hasan NIP 198308072011011008
Jabatan Widyaiswara Masa Kerja 10 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja Puslatbang PKASN LAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Mengurus Cuti dan SK Pensiun (kematian) orang tua kandung

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 ( dua ) hari Mulai tanggal 10 Februari 2021 sd 11 Februari 2021
.

V. CATATAN CUTI***
I. CUTI TAHUNAN 1. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 2. CUTI SAKIT
2019 - 3. CUTI MELAHIRKAN
2020 6 4. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2021 12 5. CUTI di LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP 08562938431
Desa Gardumukti RT 008 RW 009 Hormat saya,
Subang Jawa Barat

Pupung Puad Hasan

NIP. 19830807 201101 1 008

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Koordinator Latbang

Drs. Eris Yustiono, M.Sc.

NIP. 19670407 199401 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puslatbang PKASN LAN

Hari Nugraha, SE., MPM

NIP. 19681013 199401 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumedang, 13 November 2019
Kepada
Yth. Kepala Puslatbang PKASN LAN
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Lilis Multati, S.Sos NIP 19640105 198303 2 001
Jabatan Pengelola Penyelenggaraan Diklat Masa Kerja 23 Tahun 07 Bulan
Unit Kerja Pada Sub. Bidang Penyelenggaraan Latbang

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

7. Cuti Tahunan √ 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama 4 (Empat) hari Mulai tanggal 18 November sd 21 November 2019

V.CATATAN CUTI***
II. CUTI TAHUNAN 22 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 23 CUTI SAKIT
2017 - 24 CUTI MELAHIRKAN
2012 - 25 CUTI KARENA ALASAN PENTING
2019 12 26 CUTI di LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP 0813 8144 3274
Tangerang Selatan Hormat saya,

Lilis Multati, S.Sos

NIP. 19640105 198303 2 001

IX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pejabat Administrator,

Drs. Eris Yustiono, M.Sc.

NIP. 19670407 199401 1 001

X. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puslatbang PKASN LAN

Hari Nugraha, SE., MPM

NIP. 19681013 199401 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumedang, 3 Desember 2019
Kepada
Yth. Kepala Puslatbang PKASN LAN
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XI. DATA PEGAWAI

Nama Lilis Multati, S.Sos NIP 19640105 198303 2 001
Jabatan Pengelola Penyelenggaraan Diklat Masa Kerja 23 Tahun 07 Bulan
Unit Kerja Pada Sub.Bidang Penyelenggaraan Latbang

XII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

13. Cuti Tahunan √ 14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit 16. Cuti Melahirkan
17. Cuti Karena Alasan Penting 18. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XIII. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

XIV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga ) hari Mulai tanggal 23 Desember dan 26 & 27 Desember 2019

XV. CATATAN CUTI***

III. CUTI TAHUNAN VI. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan VII. CUTI SAKIT
2017 - VIII. CUTI MELAHIRKAN
2018 IX. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2019 8 X. CUTI di LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XVI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP
Komplek Griyawinaya Blok F2/3 Hormat saya,
Ujung Berung Bandung

Lilis Multati, S.Sos

NIP. 19640105 198303 2001

XVII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pejabat Administrator,

Drs. Eris Yustiono, M.Sc.

NIP. 19670407 199401 1 001

XVIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala PKP2A I LAN,

Hari Nugraha, SE., MPM

NIP. 19681013 199401 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumedang, 5 November 2018
Kepada
Yth. Kepala PKP2A I LAN
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XIX. DATA PEGAWAI

Nama Guruh Muamar Khadafi, S.IP NIP 19870929 201403 1 002
Jabatan Pengelola Kepesertaan dan Alumni Diklat Masa Kerja 4 Tahun 8 Bulan
Unit Kerja Bidang Diklat Aparatur

XX. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

19. Cuti Tahunan √ 20. Cuti Besar
21. Cuti Sakit 22. Cuti Melahirkan
23. Cuti Karena Alasan Penting 24. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XXI. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga (ada Keluarga yang meninggal)

XXII. LAMANYA CUTI

Selama 1 (Satu) hari Mulai tanggal 6 November 2018 dan 6 November 2018

XXIII. CATATAN CUTI***

IV. CUTI TAHUNAN XI. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan XII. CUTI SAKIT
2016 - XIII. CUTI MELAHIRKAN
2017 - XIV. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2018 12 XV. CUTI di LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP 085624211487
Kp. Parakantelu, Cibatu Garut Hormat saya,

Guruh Muamar Khadafi, S.IP

NIP. 19870929 201803 1 002

XXV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pejabat Administrator,

Drs. Eris Yustiono, M.Sc.

NIP. 19670407 199401 1 001

XXVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala PKP2A I LAN,

HariNugraha, SE., MPM

NIP. 19681013 199401 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumedang, 5 Desember 2018
Kepada
Yth. Kepala PKP2A I LAN
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XXVII. DATA PEGAWAI

Nama Guruh Muamar Khadafi, S.IP NIP 19870929 201403 1 002
Jabatan Pengelola Kepesertaan dan Alumni Diklat Masa Kerja 4 Tahun 9 Bulan
Unit Kerja Bidang Diklat Aparatur

XXVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

25. Cuti Tahunan √ 26. Cuti Besar
27. Cuti Sakit 28. Cuti Melahirkan
29. Cuti Karena Alasan Penting 30. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XXIX. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga (menghadiri pernikahan saudara)

XXX. LAMANYA CUTI

Selama 2 (Dua) hari Mulai tanggal 10 Desember 2018 dan 11 Desember 2018

XXXI. CATATAN CUTI***

V. CUTI TAHUNAN XVI. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan XVII. CUTI SAKIT
2016 - XVIII. CUTI MELAHIRKAN
2017 - XIX. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2018 11 XX. CUTI di LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXXII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP 085624211487
Surakarta Hormat saya,

Guruh Muamar Khadafi, S.IP

NIP. 19870929 201803 1 002

XXXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pejabat Administrator,

Drs. Eris Yustiono, M.Sc.

NIP. 19670407 199401 1 001

XXXIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala PKP2A I LAN,

Hari Nugraha, SE., MPM

NIP. 19681013 199401 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumedang, 18 Desember 2018
Kepada
Yth. Kepala PKP2A I LAN
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XXXV. DATA PEGAWAI

Nama Guruh Muamar Khadafi, S.IP NIP 19870929 201403 1 002
Jabatan Pengelola Kepesertaan dan Alumni Diklat Masa Kerja 4 Tahun 9 Bulan
Unit Kerja Bidang Diklat Aparatur

XXXVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

31. Cuti Tahunan √ 32. Cuti Besar
33. Cuti Sakit 34. Cuti Melahirkan
35. Cuti Karena Alasan Penting 36. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XXXVII. ALASAN CUTI

Menghadiri pernikahan Saudara

XXXVIII. LAMANYA CUTI

Selama 2 (Dua) hari Mulai tanggal 28 Desember 2018 dan 31 Desember 2018

XXXIX. CATATAN CUTI***

VI. CUTI TAHUNAN XXI. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan XXII. CUTI SAKIT
2016 - XXIII. CUTI MELAHIRKAN
2017 - XXIV. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2018 9 XXV. CUTI di LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XL.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP 085624211487
Bandung - Jakarta Hormat saya,

Guruh Muamar Khadafi, S.IP

NIP. 19870929 201803 1 002

XLI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pejabat Administrator,

Drs. Eris Yustiono, M.Sc.

NIP. 19670407 199401 1 001

XLII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala PKP2A I LAN,

Hari Nugraha, SE., MPM

NIP. 19681013 199401 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumedang, 10 Januari 2018
Kepada
Yth. Kepala PKP2A I LAN
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XLIII. DATA PEGAWAI

Nama Guruh Muamar Khadafi, S.IP NIP 19870929 201403 1 002
Jabatan Pengelola Kepesertaan dan Alumni Diklat Masa Kerja 4 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja Bidang Diklat Aparatur

XLIV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

37. Cuti Tahunan √ 38. Cuti Besar
39. Cuti Sakit 40. Cuti Melahirkan
41. Cuti Karena Alasan Penting 42. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XLV. ALASAN CUTI

Menghadiri pernikahan Saudara

XLVI. LAMANYA CUTI

Selama 1 (Satu) hari Mulai tanggal 11 Januari 2019 dan 11 Januari 2019

XLVII. CATATAN CUTI***

VII. CUTI TAHUNAN XXVI. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan XXVII. CUTI SAKIT
2017 - XXVIII. CUTI MELAHIRKAN
2018 6 XXIX. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2019 12 XXX. CUTI di LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XLVIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP 085624211487
Kp Cipadati, Cinunuk Hormat saya,

Guruh Muamar Khadafi, S.IP

NIP. 19870929 201803 1 002

XLIX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pejabat Administrator,

Drs. Eris Yustiono, M.Sc.

NIP. 19670407 199401 1 001

L. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala PKP2A I LAN,

Hari Nugraha, SE., MPM

NIP. 19681013 199401 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumedang, 27 Mei 2019
Kepada
Yth. Kepala Puslatbang PKASN LAN
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LI. DATA PEGAWAI

Nama Guruh Muamar Khadafi, S.IP NIP 19870929 201403 1 002
Jabatan Pengelola Sistem Pembalajaran Masa Kerja 5 Tahun 1 Bulan
Unit Kerja Bidang Pelatihan dan Pengembangan

LII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

43. Cuti Tahunan √ 44. Cuti Besar
45. Cuti Sakit 46. Cuti Melahirkan
47. Cuti Karena Alasan Penting 48. Cuti di Luar Tanggungan Negara

LIII. ALASAN CUTI

Mengurus SIM

LIV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (Dua) hari Mulai tanggal 28 Mei 2019 dan 29 Mei 2019

LV. CATATAN CUTI***

VIII. CUTI TAHUNAN XXXI. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan XXXII. CUTI SAKIT
2017 - XXXIII. CUTI MELAHIRKAN
2018 4 XXXIV. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2019 12 XXXV. CUTI di LUAR TANGGUNGAN NEGARA

LVI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP 085624211487
Kp Cipadati, Cinunuk Hormat saya,

Guruh Muamar Khadafi, S.IP

NIP. 19870929 201803 1 002

LVII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pejabat Administrator,

Drs. Eris Yustiono, M.Sc.

NIP. 19670407 199401 1 001

LVIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puslatbang PKASN LAN,

Hari Nugraha, SE., MPM

NIP. 19681013 199401 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Sumedang, 19 Agustus 2019
Kepada
Yth. Kepala Puslatbang PKASN LAN
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LIX. DATA PEGAWAI

Nama Guruh Muamar Khadafi, S.IP NIP 19870929 201403 1 002
Jabatan Pengelola Sistem Pembalajaran Masa Kerja 5 Tahun 4 Bulan
Unit Kerja Bidang Pelatihan dan Pengembangan

LX. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

49. Cuti Tahunan √ 50. Cuti Besar
51. Cuti Sakit 52. Cuti Melahirkan
53. Cuti Karena Alasan Penting 54. Cuti di Luar Tanggungan Negara

LXI. ALASAN CUTI

Ada urusan keluarga

LXII. LAMANYA CUTI

Selama 1 (Satu) hari Mulai tanggal 19 Agustus 2019 dan 19 Agustus 2019

LXIII. CATATAN CUTI***

IX. CUTI TAHUNAN XXXVI. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan XXXVII. CUTI SAKIT
2017 - XXXVIII. CUTI MELAHIRKAN
2018 3 XXXIX. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2019 12 XL. CUTI di LUAR TANGGUNGAN NEGARA

LXIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

ALAMAT TELP 085624211487
Kp Cipadati, Cinunuk Hormat saya,

Guruh Muamar Khadafi, S.IP

NIP. 19870929 201803 1 002

LXV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pejabat Administrator,

Drs. Eris Yustiono, M.Sc.

NIP. 19670407 199401 1 001

LXVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puslatbang PKASN LAN,

Hari Nugraha, SE., MPM

NIP. 19681013 199401 1 001