PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Ny. R.A

Umur : 29 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah: Wangurer Timur
Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran CC. Susp. SOL (Space Occupying Lesion)
Warna Triase : Merah
Tanggal MRS : 04-03-2021 dengan kendaraaan pribadi ke IGD

Keluhan Utama :

Pasien masuk tidak sadarkan diri, mengalami kejang-kejang 5x, dan sesak napas

Riwayat Penyakit :

Penurunan kesadaran ± 30 menit sebelum masuk rumah sakit, kejang-kejang 5 kali sejak jam
01.30 durasi ± 1 menit, setelah kejang pasien tidak sadarkan diri sebelum kejang pasien
sempat mengeluh sakit kepala, muntah, demam dan batuk. Riwayat penyakit dahulu : riwayat
oprasi tumor otak ± 3 tahun yang lalu.

Airway:

- Jalan napas tidak bebas

- Sputum +
- Suara napas tambahan: snoring dan gargling

Breating:

- Pola napas : sesak

- Frekuensi napas 26x/menit
- Bunyi napas : vesikuler
- Irama napas : tidak teratur
- Jenis pernapasan : dada

Circulation:

- Kejang
- Akral teraba dingin
- Klien tampak pucat
- Klien tampak sianosis
- Capilary Refil Time >2”
- Nadi: 108 x/menit
- Irama nadi : reguler
 - Kekuatan nadi: kuat
- TD: 130/80 mmHg
- Kulit tampak lembab
- Turgor kulit normal

Dissability:

- Tingkat Kesadaran:
- GCS : E: 1, M: 1, V: 1
- Pupil : isokor
- Respond cahaya +
- Ekstremitas : tidak ada respond
- Kekuatan otot :

0 0
0 0

Exposure

- Tidak adanya trauma kepala

- Tidak ada jejas dan luka
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
- Keluarga klien mengatakan klien
tidak sadarkan diri sejak ± 30 menit
yang lalu sebelum dibawah ke Rumah
sakit
- Keluarga klien mengatakan sebelum
kejang klien sempat mengeluh sakit
kepala
- Keluarga klien mengatakan klien
pernah operasi tumor otak ± 3 tahun
yang lalu
DATA OBJEKTIF
- Jalan napas tidak bebas
- Sputum +
- Suara napas tambahan: snoring dan
gargling
- Pola napas : sesak
- Bunyi napas : vesikuler
- Irama napas : tidak teratur
- Jenis pernapasan : dada
- Akral teraba dingin
- Klien tampak pucat
- Klien tampak sianosis
- Capilary Refil Time >2”
- Kejang
- Irama nadi : reguler
- Kekuatan nadi: kuat
- Kulit tampak lembab
- Turgor kulit normal
- Tingkat Kesadaran:
- GCS : E: 1, M: 1, V: 1
- Pupil : isokor
- Respond cahaya +
- Ekstremitas : tidak ada respond
- Kekuatan otot :
0 0
0 0
- TTV :
TD : 130/80
N : 100 x/menit
RR : 26x/menit
SB : 370 C
SPO2 : 99%
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: - Gangguan jaringan neuron Bersihan jalan napas
DO: tidak efektif
- Sputum +
- gargling
- Pola napas : sesak Kejang
- Bunyi napas :
vesikuler
- Irama napas : tidak Obstruksi jalan napas
teratur
- Jenis pernapasan :
dada
- Klien tampak sianosis Penumpukan sekret
- Terpasang O2 nasal
kanul 4L

Bersihan jalan napas tidak

efektif
2. DS: - Keluarga klien Gangguan jaringan selebral Resiko perfusi
mengatakan klien pernah serebral tidak efektif
operasi tumor otak ± 3 tahun
yang lalu
DO: Hipoksia jaringan
- Akral teraba dingin
- Klien tampak pucat
- Klien tampak sianosis
- Capilary Refil Time Resiko Perfusi serebral
>2” tidak efektif
- Nadi: 108 x/menit
- Irama nadi : reguler
- Kekuatan nadi: kuat
- TD: 130/80 mmHg

3. DS: Gangguan jaringan neuron Resiko Jatuh

DO:

Kejang

Resiko Jatuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal di Tanggal teratasi Prioritas

temukan
1. Bersihan jalan napas 04 – 03 - 2021 04 – 03 - 2021 I
tidak efektif b/d
penumpukan sekret d/d:
DS: -
DO:
- Sputum +
- gargling
- Pola napas : sesak
- Bunyi napas :
vesikuler
- Irama napas :
tidak teratur
- Jenis pernapasan :
dada
- Klien tampak
sianosis
- Terpasang O2
nasal kanul 4L/m
2. Resiko perfusi serebral 04 – 03 - 2021 04 – 03 - 2021 II
tidak efektif b/d
gangguan jaringan
serebral d/d :
DS: - Keluarga klien
mengatakan klien pernah
operasi tumor otak ± 3
tahun yang lalu
DO:
- Akral teraba
dingin
- Klien tampak
pucat
- Klien tampak
sianosis
- Capilary Refil
Time >2”
- Nadi: 108 x/menit
- Irama nadi :
reguler
- Kekuatan nadi:
kuat
- TD: 130/80
mmHg

3. Resiko Jatuh b/d kejang 04 – 03 - 2021 04 – 03 - 2021 III

d/d
DS:

DO:
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

HARI DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

/TANGGAL KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
Kamis Bersihan jalan napas tidak efektif b/d Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
04 – 03 - 2021 penumpukan sekret d/d: intervensi keperawatan - Observasi TTV -
DS: - 1 x 8 jam diharapkan
DO: bersihan jalan napas tidak Mandiri :
- Sputum + efektif teratasi dengan - Bersihkan jalan
- gargling kriteria hasil : napas
- Pola napas : sesak -Produksi sputum menurun - Atur posisi pasien
- Bunyi napas : vesikuler (5) semi fowler
- Irama napas : tidak teratur -Gargling menurun (5) - Ajarkan teknik
- Jenis pernapasan : dada -Frekuensi napas membaik batuk efektif
- Klien tampak sianosis (5)
- Terpasang O2 nasal kanul -Pola napas membaik (5) Kolaborasi :
4L/m - Berikan terapi
analgetik
Kamis Resiko perfusi serebral tidak efektif Setelah dilakukan Observasi :
04 – 03 - 2021 b/d gangguan jaringan serebral d/d : intervensi keperawatan - Observasi
DS: - Keluarga klien mengatakan 1 x 8 jam diharapkan perubahan tingkat
klien pernah operasi tumor otak ± 3 keadekuatan aliran darah kesadaran
tahun yang lalu serebral meningkat dengan
DO: kriteria hasil : Mandiri :
- Akral teraba dingin - Tingkat kesadaran - Kaji pupil
- Klien tampak pucat meningkat (5) - Ukur kekuatan otot
- Klien tampak sianosis - TIK menurun (5) - Tinggikan kepala
- Capilary Refil Time >2” - Sakit kepala
- Nadi: 108 x/menit menurun (5) Kolaborasi :
- Irama nadi : reguler - TD sistolik - Berikan terapi
- Kekuatan nadi: kuat membaik (5) sesuai indikasi
- TD: 130/80 mmHg
 Kamis Resiko Jatuh b/d kejang d/d Setelah dilakukan Observasi :
04 – 03 - 2021 DS: intervensi keperawatan - Identifikasi faktor
DO: 1 x 8 jam diharapkan risiko jatuh
deraja jatuh menurun - Identifikasi faktor
dengan kriteria hasil : lingkungan yang
- Jatuh dari tempat meningkatkan
tidur menurun (5) risiko jatuh
- Jatuh saat
dipindahkan Teraupetik :
menurun (5) - Pastikan tempat
tidur selalu dalam
kondisi terkunci
- Pasang handrall
tempat tidur
- Tempatkan pasien
beresiko tinggi
jatuh dekat
denganpantauan
perawat dari Nurse
station

Edukasi :
- Anjurkan
memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan untuk
berpindah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi Nama\TTD

1. Bersihan jalan napas tidak efektif Observasi : hH

b/d penumpukan sekret d/d: - Mengobservasi TTV
DS: - Hasil :
DO: TD : 130\80 mmhg
- Sputum + N : 100 x\menit
- Gargling, snoring R : 26 x\menit
- Pola napas : sesak Sb : 37
- Bunyi napas : vesikuler Spo2: 99 %
- Irama napas : tidak teratur
Mandiri :
- Jenis pernapasan : dada
- Membersihkan jalan napas
- Klien tampak sianosis
(suction)
Terpasang O2 nasal kanul 4L/m
Hasil:
Tidak terjadi penumpkan sekret.
Suara napas tidak terdengar
snoring dan gargling
- Mengatur posisi pasien semi fowler
Hasil :
Diberikan posisi semi fowler

Kolaborasi :
Memberikan terapi analgetik
Hasil :
Diberikan obat Diasepam 3x1 ml,
Omeprazole 1x1 vial, Citicolin 1x2
 2. Resiko perfusi serebral tidak Observasi :
efektif b/d gangguan jaringan - Mengbservasi perubahan tingkat
serebral d/d : kesadaran
DS: - Keluarga klien mengatakan Hasil :
klien pernah operasi tumor otak ± GCS perlahan dalam batas normal
3 tahun yang lalu
DO: Mandiri :
- Akral teraba dingin - Mengkaji pupil
- Klien tampak pucat Hasil :
- Klien tampak sianosis Isokor
- Capilary Refil Time >2” - Mengukur kekuatan otot
- Nadi: 108 x/menit Hasil : kekuatan otot 0
- Irama nadi : reguler - Meninggikan kepala
- Kekuatan nadi: kuat Hasil :
- TD: 130/80 mmHg Kepala ditinggkan 15-30 ⁰

Kolaborasi :
- Memberikan terapi sesuai indikasi
Hasil :
Inj obat citicolin

3. Resiko Jatuh b/d kejang d/d Observasi :

DS: - Mengidentifikasi faktor risiko jatuh
DO: - Mengidentifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan risiko jatuh

Teraupetik :
- Memastikan tempat tidur selalu
dalam kondisi terkunci
Hasil : Tempat tidur selalu dalam
 kondisi terkunci
- Memasang handrall tempat tidur
Hasil : Handrall tempat tidur
terpasang
- Menempatkan pasien beresiko
tinggi jatuh dekat dengan pantauan
perawat dari Nurse station
Hasil : Bed Pasien dekat dengan
Nurse Station

Edukasi :
Menganjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk