DETEKSI MANDIRI CEPAT PNEUMONIA COVID-19 RSJD SURAKARTA

INSTALASI GIZI
NAMA : ……………………………………………….………………...
A. RIWAYAT MOBILITAS

Jawaban hari ke B. R
No Pertanyaan
.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 IW
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T AY
Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal diluar negeri yang melaporkan AT
1
penularan lokal
Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area penularan lokal di Indonesia
2
KONTAK

Jawaban hari ke
No Pertanyaan Jawaban hari ke
No Pertanyaan .1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
.1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
Sedang mengalami demam Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1
Informasi umum :
2 Sedang mengalami
Kontak batukseseorang
erat adalah atau pilek yang melakukan kontak fisik atau berada
3 Sedang mengalami
dalam ruangankesulitan bernafas (dalam
atau berkunjung atau sesak nafas
radius 1 meter deb=ngan kasus
4 pasien
Sedang dalam nyeri
mengalami pengawasan, probabel atau konfirmasi) dalam 2 hari
tenggorokan
5 Lamasebelum
gejala 14kasus
hari timbul
terakhirdan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala.
 Kasus konfirmasi : seseorang terinfeksi Covid-19 dengan hasil
pemeriksaan laboratorium positif.
 Kasus Probabel : Pasien dalam pengawasan yang diperiksa untuk Covid-
19, tetapi inkonklusif (tidak dapat disimpulkan)
Memiliki riwayat kontak erat dengan penderita terkonfirmasi Covid atau
1
Probabel Covid-19
C. GEJALA YANG DIRASAKAN