No.

: 02/Inst_Gizi/IV/2022
Lampiran : 2 lembar
Hal : Permohonan Pemeriksaan Kesehatan
Secara Berkala Tenaga Penjamah Makanan

Kepada Yth.
Direktur RS Jiwa Daerah Surakarta
Di
Tempat

Dengan hormat,

Penyediaan makanan yang aman dalam mencukupi kebutuhan gizi sangat penting
bagi pelanggan pelayanan gizi rumah sakit. Proses penyediaan makanan yang sehat
berawal dari pengolahan bahan makanan hingga penyajian makanan sampai makanan siap
dikonsumsi.

Penjamah makanan yang bertugas menyiapkan dan menyajikan makanan memiliki

resiko dalam menularkan penyakit melalui makanan, sehingga penjamah makanan perlu
melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal sekali setahun dengan tujuan
agar penularan penyakit melalui makanan dapat dicegah (KMK RI No
1204/MENKES/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit).

Sehubungan dengan hal tersebut Instalasi Gizi mengajukan permohonan untuk

dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala bagi tenaga penjamah makanan . Adapun
jenis pemeriksaan dan nama tenaga penjamah terlampir.

Demikian permohonan kami, atas kebijakan yang diberikan kami ucapkan terima
kasih.

Surakarta, 7 April 2022

Mengetahui
Kabid. Penunjang Medik Kepala Instalasi Gizi

LILIS DWI PUJIASTUTI, S.Kep.Ns BASUKI MURLIJANTO, S.KM

NIP. 19680606 198803 2 010 NIP.19630729 198703 1 003
Lampiran 1: Jenis Pemeriksaan,

JENIS PEMERIKSAAN KESEHATAN

A. DARAH RUTIN
B. KIMIA DARAH
a. SGOT
b. SGPT
c. UREUM
d. CREATININ
e. GULA DARAH
f. KOLESTEROL
g. TRIGLISERIDA
h. HDL
i. LDL
j. ASAM URAT
C. URINE RUTIN
D. SWAB ANAL
E. WIDAL ( TYPUS )
F. RONTGEN THORAK
G. EKG
H. Hbs AG
I. PEMERIKSAAN FISIK
Lampiran 2: Nama Penjamah makanan instalasi gizi

NAMA – NAMA PENJAMAH MAKANAN

1 BASUKI MURLIJANTO, S.KM PNS
2 JUMADIL ROSTA, S.Gz PNS
3 HARTINI, S.Gz PNS
4 ACHMAD ZAENURI, AMG PNS
5 BUDI APRIYANTI, AMG PNS
6 FRANSISCA DEVITA SARI, AMG PNS
7 DIAN KUSUMANINGRUM, AMG PNS
8 PRATIWI RETNO Y, A.Md.Gz PNS
9 FENA MEIDAWATI, A,Md.Gz PNS
10 HESTININGSIH, AMG PNS
11 ANNIES DWI HENNINGRUM, S.Gz PPPK
12 HARTOYO PNS
13 ALOYSIA PRISTIANA Y BLUD
14 HENDRAT PUTRI KUSTANTI BLUD
15 YANIK DWI ANDARI BLUD
16 ZAHWA MELDANIA BLUD
17 EVI MUSTIKANINGRUM BLUD
18 DYAH RUSTANTI BLUD
19 VIKI PUTRI T BLUD
20 NENY SETYAWATI BLUD
21 ANTO RASNYATA BLUD
22 ALDI FEBRIANTO BLUD
23 DWI SETYAJI BLUD
24 YOSUA KRISTIAN BLUD
25 MARIA AYU SD BLUD
26 APSELIANA DM BLUD
27 SRI LESTARI BLUD
28 NADYA HIDAYATUR R BLUD
29 ARIF PRASETYO BLUD
30 TIRTA ARUM SARI BLUD
31 NOVI KRISMIANI BLUD

NB: puasa mulai jam 10 malam, setelah jam 10 malam hanya boleh minum air putih