RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Kep. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(NOC) (NIC)
1 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah diberikan asuhan NIC Label:Nutrition Therapy
kurang dari kebutuhan keperawatan asuhan keperawatan 1. Mengkaji kebutuhan nutrisi klien 1. Untuk mengetahui tingkat
tubuh berhubungan dengan selama …x24 jam, nutrisi klien kebutuhan nutrisi klien
factor biologis ditandai dlam keadaan normal dengan 2. Memonitor makanan/ asupan cairan dan 2. Agar asupan nutrisi klien
dengan mual, muntah criteria khasil : kalori yang sesuai tercukupi
NOC label :
Nutritional status Nutritional Monitoring
• Intake nutrisi tercukupi (skala 5) 3. Menimbang berat badan klien sesuai 3. Untuk mengetahui perubahan
• Energi adekuat (skala 5) interval berat badan klien
•Berat badan seimbang (skala 5) 4. Memonitor pilihan makanan yang sesuai 4. Untuk memberikan nutrisi yang
tepat untuk klien
Nutritional Status : Food and fluid 5. Mengkaji konjungtiva apakah pucat, 5. Megetahui kondisi hidrasi dan
intake merah, dan kering nutrisi klien
• Asupan makanan melalui oral 6. Mencatat perubahan status gizi yang 6. Untuk mengetahui kondisi
tercukupi (skala 5) terjadi secara signifikan dan memulai klien dan mempermudah dalam
•Asupan cairan melalui oral perawatan yang sesuai pemberian perawatan yang
tercukupi (skala 5) sesuai
2 Kelebihan volume cairan Setelah diberikan asuhan NIC Label : Fluid Management
berhubungan dengan keperawatan selama …x24 jam 1. Monitor dan timbang berat badan pasien 1. Untuk mengetahui berat badan
gangguan mekanisme diharapkan volume cairan tubuh setiap hari selama dirawat px setiap hari
regulasi ditandai dengan klien normal dengan criteria hasil : 2. Pertahankan keakuratan catatan intake 2. Untuk dokumentasi dan ebagai
edema, asupan melebihi NOC Label: Fluid Balance dan output perbandingan
haluaran  Tekanan darah px normal 3. Pasang urinary kateter jika diperlukan 3. Untuk mempermudah
  Kecepatan nadi px normal 60-
100x/menit
 Turgor kulit px normal
 Intake dan output dalam 24 jam
seimbang
4. Monitor vital sign
5. Periksa lokasi dan luas edema, jika ada
6. Monitor status nutrisi pasien
eleminaspx
4. Untuk mengetahui TTV px
5. Untuk mengetahui lokasi dan
luas edema
6. Untuk mengetahui status nutrisi

 Berat badan px stabil px

NOC Label : Fluid Overload 7. Monitor respon pasien terhadap terapi 7. Untuk mengetahu respon px
Severity elektrolit yang diberikan terhadap terapi elektrolit yang

 Tidak tampak adanya edema diberikan

pada kaki NIC Label : Fluid Monitoring

1. Kaji riwayat jumlah dan tipe cairan 1. Untuk mengetahui riwayat
 Tidak tampak adanya edema
yang masuk dan kebiasaan eleminasi jumlah dan tipe cairan yang
sistemik
2. Kaji factor resiko yang menyebabkan masuk dan kebiasaan eleminasi
 Tidak tampak adanya ascites
ketidakseimbangan cairan 2. Untuk mengetahui factor resiko
(tampak kembung pada perut)
yang menyebabkan ketidak
 Tidak ada peningkatan ukuran
seimbangan cairan
lingkar perut
3. Monitor cairan yang masuk dan 3. Untukmengetahui cairan yang
keluar masuk dan keluar
4. Monitor membrane mukosa dan 4. Untuk mengetahui keadaan
turgor kulit membrane mukosa dan turgor
kulit px
3 Ketidakefektifan perfusi Setelah diberikan asuhan NIC: Fluid/Electrolyte management
jaringan: renal b.d. keperawatan selama …x 24 jam 1. Monitor nilai elektrolit serum 1. Mengetahui status elektrolit kx
gangguan aliran darah ke diharapkan perfusi jar. Renal dapat 2. Batasi intake cairan jika kx 2. Mengurangi retensi cairan dan
ginjal d.d. ↓ GFR, ↑ kadar ditingkatkan dengan criteria hasil: hyponatremia mencegah hyponatremia yg
 BUN kreatinin, hematuria NOC: Tissue perfusion: Abdominal lebih parah
Organs 3. Pantau intake dan output cairan kx 3. Mengetahui status hidrasi kx
1. Urin output dbn (1- 4. Monitor vital sign 4. Mengetahui KU px
2cc/kgBB/jam) 5. Atur tetesan cairan IV yg masuk ke kx 5. Mencegah overload cairan,
2. BUN dbn (perempuan: 8- 6. Monitor efek samping pemberian mencegah ↑retensi cairan
26mg/dl, laki-laki: 10-38mg/dl) suplemen elektrolit (jika ada) 6. Mengetahui ES pemberian
3. Kreatinin serum dbn 7. Siapkan kx untuk dilakukan dialysis suplemen pada kondisi kx
(perempuan: 0,5-1,3mg/dl, laki- 7. Koreksi abnormalitas elektrolit
laki: 0,7-1,5mg/dl) yg tidak bisa dikoreksi scr
4. Elektrolit serum dbn konservatif
Na+ = 135-145mEq/L
K = 3,5-5,2 mEq/L NIC: Nutrition Management
Cl- = 95-105 mEq/L 1. Kolaborasi dg ahli gizi pemberian diet 1. Mencegah ↑ kadar BUN
↓protein, ↓kalium, ↑energi kreatinin ekstem
2. Anjurkan kx mengkonsumsi makanan
↑energi, mengurangi asupan protein.

4 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan Asuhan Energy management :

ketidakseimbangan antara keperawatan selama …. x 24 jam: 1. Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, 1. Untuk menghindari keletihan
suplai dan kebutuhan Activity tolerance : aktifitas, perawatan , pengobatan 2. Untuk mengetahui pengaruh
oksien d.d menyatakan 1. Klien mampu mengidentifikasi 2. Kaji respon emosi, sosial dan spiritual emosi social dan spiritual
merasa letih,lemah aktifitas dan situasi yang terhadap aktifitas. terhadap aktivitas
menimbulkan kecemasan yang 3. Evaluasi motivasi dan keinginan klien 3. Untuk mengetahui keinginan
berkonstribusi pada intoleransi untuk meningkatkan aktifitas. klien dalam beraktivitas
aktifitas. 4. Monitor respon kardiorespirasi terhadap 4. Untuk mengetahui perubahan
2. Klien mampu berpartisipasi aktifitas : takikardi, disritmia, dispnea, respon kardiorespirasi pasien
dalam aktifitas fisik tanpa diaforesis, pucat. setelah beraktivitas
disertai peningkatan TD, N, RR 5. Monitor asupan nutrisi 5. untuk memastikan ke adekuatan
3. Klien mengungkapkan secara sumber energi.
verbal, pemahaman tentang 6. Monitor respon terhadap pemberian 6. Mengetahui respon pasien
kebutuhan oksigen, pengobatan oksigen : nadi, irama jantung, frekuensi setelah pemberian oksigen
dan atau alat yang dapat Respirasi terhadap aktifitas perawatan
meningkatkan toleransi terhadap diri. 7. Agar pasien mudah menjangkau
aktifitas. 7. Letakkan benda-benda yang sering benda tsb untuk mengurangi
4. Klien mampu berpartisipasi digunakan pada tempat yang mudah jumlah energy yang terpakai
dalam perawatan diri tanpa dijangkau 8. Mengidentifikasi factor
bantuan atau dengan bantuan 8. Kaji pola istirahat klien dan adanya penyebab kelelahan,
minimal tanpa menunjukkan faktor yang menyebabkan kelelahan.
kelelahan
Activity therapy: 9. Untuk meminimalkan energy
9. Bantu klien melakukan ambulasi yang yang digunakan pasien
dapat ditoleransi. 10. Untuk mengoptimalkan
10. Rencanakan jadwal antara aktifitas dan penyimpanan energy bagi
istirahat. pasien
11. Bantu dengan aktifitas fisik teratur : 11. Melatih aktivitas klien
misal: ambulasi, berubah posisi,
perawatan personal, sesuai kebutuhan. 12. Agar keadaan pasien tidak
12. Minimalkan anxietas dan stress, dan memburuk
berikan istirahat yang adekuat 13. Mempercepat pemulihan
13. Kolaborasi dengan medis untuk kondisi klien.
 pemberian terapi, sesuai indikasi
5 Risiko kerusakan integritas Setelah diberikan asuhan NIC :
kulit b.d. perubahan keperawatan selama…. x 24 jam Skin surveillance
pigmentasi akibat diharapkan integritas kulit klien 1. Inspeksi kondisi kulit 1. Untuk mengetahui keadaan kulit
penimbunan urokrom dan kembali normal dengan kriteria 2. Untuk mengetahui keadaan kulit
urea di bawah kulit hasil : 2. Observasi warna, bengkak, denyut nadi, serta memantau tanda-tanda
NOC : tekstur, edema dan ada tidaknya ulserasi inflamasi
Tissue integrity: skin and mucous
membranes Skin care : topical treatmets
1. Integritas kulit yang baik bisa 1. Anjurkan klien membersihkan kulit 1. Agar kulit menjadi lebih bersih
dipertahankan (sensasi, dengan sabun antibakterial jika
elastisitas, temperatur, hidrasi, diindikasikan
pigmentasi, tekstur) 2. Terapkan agen topical anti funginal 2. Untuk menghilangkan jamur
2. Tidak adanya lesi pada kulit 3. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan
klien pada kulit 3. Untuk mencegah terkena jamur
3. Tidak terjadi jaringan parut
pada kulit klien
4. Tidak terdapat eritema pada
kulit klien

Hemodialysis Access
1. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit
2. Sensasi dan warna kulit normal.