TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

PADA KELUARGA ……. DENGAN
………………………………………………………………………………………………
DUSUN …………… DESA ……………….. KECAMATAN NGARINGAN
KABUPATEN GROBOGAN

Tanggal pengkajian : ………………………

Jam : ………………………
Tempat pengkajian : ………………………

1. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga: …………………
Jenis Kelamin : ………………….
Umur : ………………….
Agama : ………………….
Suku Bangsa : ………………….
Pendidikan : ………………….
Pekerjaan : ………………….
Alamat : ………………….

2. Identitas Perkawinan
Status Perkawinan : ………………….
Usia Pertama Kali Menikah
Suami : ………………….
Istri : ………………….
Jumlah Pernikah: ………………….
I. KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama satu tahun)
Nama KK & Hubungan
No anggota L/P Umur Terhadap Agama Pend Pekejaan
keluarga KK

a. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ? ………………….
b. Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ? ………………….
c. Buat Genogram Dua keturunan:

I. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
 Pengobatan
Keluhan/
No Nama Tidak Kelg / Dukun / Praktik Puskesmas/
penyakit
berobat Kader sinche medis RS

1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan yang lalu.
(Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan.)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Memiliki Kartu Sehat / JPS-BK (jaminan kesehatan) : . Ya . Tidak
B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun yang lalu.
Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah hari.
No Nama Umur Pengobatan Sebab kematian

II. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Kehamilan (Kalau ada)
a. Nama Ibu : ........................
b. G: .... P: .... A: .....
c. Umur ibu : ......... tahun
d. Umur kehamilan : .......... minggu
e. Umur kehamilan pada kunjungan pertama : ............. minggu
f. Periksa kehamilan : . Ya . Tidak
Bila Ya, di : .......................
frekuensi : ....................
 Bila Tidak, sebut alasannya : .......................................................................
g. Faktor Risiko
Umur < 20 tahun Umur> 35 tahun
Paritas > 4 BB < 45 kg,
Lila < 23.5 cm TB< 145 cm
Jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan sebelumnya; < 2 tahun
h. Resiko Tinggi
Perdarahan Infeksi
Oedem Tekanan Darah > 140/90
Hb < 11 gr % Urine reduksi dan protein
i. Status imunisasi
 TT1 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
TT 2 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
TT 3 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
TT 4 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
TT 5 : Tanggal .........................Bulan .......................Tahun ...................
j. Kembangkan informasi lain :
1. Pemberian tablet Fe : . 30 tablet  60 tablet  90 tablet
2. Jumlah Tablet Fe yang diminum : ………………………………
3. Cara minum tablet Fe : ...........................................
4. Memperoleh PMT Bumil :  Ya  Tidak
5. Memiliki Buku KIA/KMS Bumil :  Ya  Tidak
6. Ikut Tabulin :  Ya  Tidak
7. Memiliki Stiker P4K ;  Ya  Tidak, Ditempel
di...................
2. Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari).
a. Nama ibu yang bersalin : ………………
b. Umur ibu : ………………
c. Tanggal persalinan : ………………
d. Nama bayi (sesuai urutan keluarga) : ……………
e. Jenis kelamin : ……………
f. Yang menolong persalinan (pilih salah satu) :
Dukun bayi terlatih. Bidan
Dukun bayi tidak terlatih Dokter
 Dukun bayi sedang dilatih Paramedis / tenaga kesehatan lain.
g. Tempat persalinan (pilih salah satu) :
Rumah sakit Puskesmas Rumah
Polindes BPM
Ibu mengalami keguguran :  Ya  Tidak
Bila Ya, usia kehamilan : ......................., ditolong oleh : ….............................
h. Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya :  Ya  Tidak
Bila Ya, dimana :……................... frekuensi :……....... kali
Bila Tidak, sebutkan alasanya : …………………………………
3. Ibu Nifas
a. Nama ibu : …………………
b. Umur ibu : …………………
c. Nifas hari Ke : …………………
d. PPV : …………………
e. TFU : …………………
f. Nutrisi :
makanan dan jumlah cairan
1) Makan
a) Frekuensi makan pokok : ……….. x perhari
b) Komposisi :
 Nasi : ……. x @ ……. piring (sedang / penuh)
 Lauk : …….. x @ ……. potong (sedang / besar),
jenisnya…………...................................................................
 Sayuran : …….. x @ ……… mangkuk; jenis sayuran .................
 Buah : …….. xsehari/minggu; jenis ………………………..
 Camilan : ……… x sehari; jenis ……………………………....
c) Pantangan : …………………………
alasan ............…………......................

2) Minum
a) Jumlah total ……….. gelas perhari; jenis ……...…………………
b) Susu………. gelas perhari; jenis susu …………………………...
g. Pengetahuan Ibu tentang menyusui yang benar (berikan pertanyaan tentang
laktasi):
 Baik  Kurang Baik
h. Masalah laktasi : Ada  Tidak Ada
Bila Ada, Sebutkan : ..............................................................................
i. Pemeriksaan Bufas di :
 Dokter  Bidan Tenaga Yankes  Puskesmas/RS.
j. Kunjungan nifas Ke : I II III
k. Mendapat/ minum Vit A : Ya  Tidak ,Jumlah : ……..tablet
l. Mendapat/minum tablet besi : Ya  Tidak ,Jumlah : ……..tablet
m. KB :Ya  Tidak ,Rencana KB :.............
4. Ibu Meneteki
a. Ada  Tidak
b. Menyusui Ekslusif : E1 E2 E3 E4 E5 E6
c. Usia bayi yang diteteki: …….. bulan ……… hari
d. Periksa Ibu meneteki :  Dokter.  Bidan.
 Puskesmas.  Lain-lain :......................
e. Mendapat PMT buteki : Ya  Tidak
f. minum Fe buteki : Ya  Tidak , Jumlah :…………..tablet
5. Bayi dan Balita
a. Neonatal
1) Umur : . 0 - 7 hari . > 7 – 28 hari
2) Kunjungan ke :  I  II  III
3) Riwayat kelahiran :
 Lahir spontan (menangis keras/tidak menangis)
 Dengan bantuan alat
Operasi/ SC
4) Berat Badan Lahir : ............ Gram BB Sekarang : .......... Gram
5) Imunisasi yang diperoleh :
a) BCG : Ya  Tidak
b) Hepatitis B : Ya  Tidak
6) Lepasnya tali Pusat : 1 Minggu  Lebih 1 Minggu
7) Perawatan tali Pusat :
 Alkohol Bethadin  kassa steril Lain-lain : ……..
8) Makanan Pokok :
 ASI saja  PASI Lain – lain : .................
b. Bayi ( 0 s/d 11 bulan 29 hari )
1) Umur Bayi : ............. bulan ……. hari
2) BB Sekarang : ................. gram, BB lahir : ......... gram
3) LILA : .........cm
4) LK :..........cm
5) PB :..........cm
6) Kunjungan ke Posyandu : Tiap bulan Kadang- kadang (lihat Buku
KIA)
7) Frekuensi Kunjungan : ......... kali
8) Pemeriksaan Tumbang : Ya  Tidak
Bila Ya, di : Posyandu Bidan Puskesmas / RS  Dokter
9) Frekuensi Pemeriksaan :  1x/ Bulan  2 Bln sekali  > 2 bulan
10) Memiliki buku KIA/KMS : Ya  Tidak
11) Makanan Bayi :  ASI saja
 ASI + Makanan Tambahan
 PASI + Makanan Tambahan
12) Imunisasi :  Lengkap  Tidak Lengkap
 BCG  Hep B 1  Hep B 2 Hep. B 3
DPT I  DPT II  DPT III DPT IV
Polio I  Polio II Polio III Polio IV
Campak
Pemantauan Perkembangan (sesuai buku KIA):
Normal  Tidak normal
13) Keadaan Kesehatan Saat ini :
Sakit Sehat
14) Riwayat Kesehatan 1 ( satu ) bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit
Lain – lain, sebutkan............................

c. Anak BALITA (1 s/d 4 tahun 11 bula 29 hari )

1) Jumlah balita ada dalam keluarga : ................ anak
2) Umur balita: ........ tahun ......... Bulan
3) BB : ........ kg, TB : .............. Cm
4) Apakah Balita masih minum ASI : Ya  Tidak
 Jika Tidak, apakah penggantinya : ...................................
Bila telah disapih, pada usia berapa : .............................
5) Chek Status gizi anak pada KMS (lihat BB anak)/kedaan Gizi :
Baik (BB di atas garis titik-titik) : ................ anak
Kurang (BB antara garis titik2 dgn garis merah) : ................anak
 Buruk (BB di bawah garis merah) : ................anak
6) Tanda yang menunjukkan gizi kurang :
Mata : …...................................................................................
 Kulit : …...................................................................................
 Rambut : …..................................................................................
7) Pola makan : Teratur  Tidak Teratur
8) Jenis makanan yang diberikan : …………………………......……
 Nasi : …..........................................................
 Sayur : …..........................................................
 Lauk Proten Hewani : …..........................................................
Lauk Protein Nabati : ….........................................................
9) Kebiasaan jajan :  Sering  Kadang–kadang  Tidak
pernah
10) Perkembangan :
 12 – 18 bulan : Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
18 – 24 bulan : Mencoret –coret dengan alat Tulis
 2 - 3 tahun : Berdiri dengan 1 (satu) kaki tanpa berpegangan,
melepas pakaian sendiri
 3 - 4 tahun : Mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1 (satu)
warna
 4 - 5 tahun : Mencuci : dan mengeringkan tangan tanpa bantuan
11) Riwayat Kesehatan : 1 ( satu ) bulan terakhir
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan....................................................................................
6. Pra Sekolah
a. Umur Anak : ...............................
b. BB / TB : ....../..........
c. Pola Makan : Teratur / Tidak teratur
d. Kebiasaan Jajan:  Sering  Kadang–kadang Tidak pernah
 e. Macam Jajanan yang dikonsumsi :
 Snack (Chiki, Kerupuk , Permen, dll): .............................................................
 Gorengan : ................................................................................
 Buah – buahan : .....................................................................................
f. Personal Hygene:
Mandi/ perhari:.......... X/perhari
Gosok gigi :.......... X/perhari
g. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan......................................................................................
7. Usia Sekolah
a. Umur : .......... tahun
b. Imunisasi TT : Ya Tidak
c. Putus Sekolah : Ada  Tidak
d. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
 ISPA  Diare  Kulit
 Lain – lain, sebutkan..........................................................................................
8. REMAJA :
a. Usia : ........... tahun
b. jenis kelamin : .....................................
c. Menstruasi :
 Umur mulai Menstruasi : ........... tahun
 Keluhan saat Menstruasi : .............................................................
d. Tablet Fe : Ya Tidak Jumlah yang diminum: ……..tablet
e. Pengetahuan tentang Kesehatan Reproduksi : (berikan pertanyaan terbuka)
1) Usia Reproduksi : Baik  Cukup  Kurang
2) Fungsi Reproduksi : Baik  Cukup  Kurang
3) Narkoba / Napsa : Baik  Cukup  Kurang
4) Penyakit Menular Seksual: Baik  Cukup  Kurang
5) Alat Kontrasepsi : Baik  Cukup  Kurang
6) Pengertian Sex : Baik  Cukup  Kurang
f. Adakah penggunaan Narkoba/Napsa : Ada  Tidak
g. Peran Serta Remaja di Masyarakat (aktif karang taruna, kelompok remaja
masjid dll): Aktif Kurang Aktif
 h. Keterbukaan tentang masalah dengan orang tua:
i. BB : …… kg TB : …… cm LILA : …… cm
9. Paska Reproduksi
a. Wanita Menopause dan Pre Menopause
1) Keluhan gejala Fisik :
 Nyeri sendi  Pandangan Kabur  Panas Kekakuan Otot
 Lain – lain : ......................................................
2) Pandangan terhadap Sex :
 Menolak Hubungan Sex  Melaksanakan hubungan Sex
Keluhan 3 bulan terakhir :...................................
3) Kebiasaan Makan : ..............................................
b. Andropause
1) Penurunan daya sexual : Ada Tidak ada
2) Keluhan Sakit 3 bln terakhir :..................................................
3) Kebiasaan Makan : ...................................................

B. KELUARGA BERENCANA ( PUS – UMUR WANITA 15 S/D 49 TAHUN )

1. Apakah PUS sudah ikut KB :  Ya Tidak
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan
Kondom  MOP Suntikan IUD
Susuk Pil MOW  Lain-lain : ......................
3. Lama menggunakan alat kontrasepsi :
< 1 thn  1 – 3 thn  3 – 5 Thn > 5 thn
4. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut :
Posyandu BPMPuskesmas RB/RS
Polindes Apotik Dokter Praktik
5. Kembangkan informasi lain :
a. Alasan tidak ber KB : ……………………….......
b. Keluhan setelah ikut KB : …………….............…….
c. Pengetahuan tentang manfaat KB : Baik  Kurang
d. Peran Keluarga terhadap KB : Mendukung  Tidak
mendukung
e. Pengetahuan tentang Pemeriksaan Kanker Rahim :  Baik  Kurang
f. Pemeriksaan Kanker Rahim ( Pap Smear ) : Sudah  Belum
 C. INDUSTRI RUMAH TANGGA
1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/minuman ?
Ya , Sebutkan : ...............................................
Tidak
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan/Puskesmas ?
Ya, Berapa kali dalam satu tahun: ....................kali
Tidak.

D. P 2 M
1. Apakah anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria) ?
Ya Tidak
2. Apabila ADA, sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan/bidan desa untuk
diperiksakan ke laboratorium di Puskesmas?
Sudah  Belum

III. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN.

A. KEBIASAN MANDI DAN GOSOK GIGI.
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari ?
1x 2x  3 x atau lebih.
2. Dimanakah anggota keluarga mandi ?
Kamar mandi Umum / MCK Kamar mandi sendiri
Pancuran/belik/PMA Sungai
Kolam
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?
Ya  Tidak
4. Apakah anggota keluarga menggosok gigi ?
Ya, Sebutkan : ….......... kali/hari.
Tidak
Jumlah sikat gigi : ............. buah, Jumlah Anggota Keluarga : ............

B. KEBIASAAN BUANG AIR BESAR (BAB)

Anggota keluarga BAB di :
 Angsatrin  Jumbleng/cemplung  Kolam ikan Sembarang tempat
C. KEBIASAAN MENGAMBIL AIR MINUM
1. Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum ?
 Mata air  Perpiaan / PAM  Sumur umum
 PMA Sumur keluarga
2. Apakah air dimasak sebelum diminum ?
Ya Tidak

D. KEBIASAAN GANTI PAKAIAN

1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah ?
Tiap hari Tiap tiga hari sekali
 Tiap dua hari sekali  Lebih dari tiga hari
2. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian harian ?
 1 kali . dua kali  lebih dari 2 kali

E. KEBERSIHAN RUMAH
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
 1 kali  2 kali  3 kali atau lebih  Tidak teratur
2. Dalam membersihkan sarang laba-laba :
Kurang dari sebulan sekali Sebulan sekali
Lebih dari sebulan sekali Tidak tentu
3. Dalam membersihkan tempat penampungan air :
Tiap hari Seminggu sekali
Sebulan sekali Tidak tentu

F. PANTANGAN MAKAN DAN MINUM

1. Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan ?
Ya, sebutkan : .................................................
Tidak
2. Apakah ada pantangan makan bagi bayi/anak balita ?
Ya, sebutkan : ..........................................................
Tidak

G. KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)

 Berilah tanda () pada kolom yang sesuai Keadaan
No Indikator Kadarzi Ya Tidak
1. Apakah keluarga makan aneka ragam makanan ?
2. Apakah keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan
dan pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan
?
3. Apakah keluarga biasa menggunakan garam
beryodium dalam makanan sehari-hari ?
4. Apakah ibu hanya memberi ASI sampai bayi berumur
4 bulan ?
5. Apakah keluarga biasa makan pagi ?

IV. LINGKUNGAN (Dilakukan dengan pengamatan langsung)

A. PERUMAHAN (LINGKUNGAN FISIK)
1. Sarana Sanitasi :
No Keterangan Kondisi Skor
a. Pembuangan Kotoran
Ada sarana, mudah disiram, bersih, Ada (memenuhi syarat) 2
menggunakan leher angsa atau bentuk Ada (tidak memenuhi 1
cemplung dengan tutup, sehingga kecoa syarat)
dan lalat tidak dapat masuk. Tidak ada, 0
b. Penyediaan Air Bersih
Ada sumber air yang terlindung dari Ada (memenuhi syarat) 2
pencemaran, bersih, cukup untuk Ada (tidak memenuhi 1
memenuhi kebutuhan minum, masak, syarat)
mandi dan cuci. Tidak ada 0

c. Pembuangan sampah
Ada tempat/ lubang sampah yang cukup Ada (memenuhi syarat) 2
menampung sampah rumah tangga Ada (tidak memenuhi 1
keluarga yang bersangkutan,
syarat)
dibakar/ditimbun secara teratur sehingga Tidak ada 0

tidak menjadi sarang nyamuk, lalat dan

tikus.
 d. Pembuangan Air Limbah
Ada tempat penampungan air limbah dan Ada (memenuhi syarat) 2
tertutup sehingga tidak ada genangan air Ada (tidak memenuhi 1
limbah di halaman. syarat)
Tidak ada 0
e. Jendela
Ada jendela diruang tamu dan ruang tidur. Ada (memenuhi syarat) 2
Jendela dapat dibuka & ditutup, luasnya Ada (tidak memenuhi 1
1/10 (10 %) luas lantai bangunan syarat)
Tidak ada 0

No Keterangan Kondisi Skor

f. Lubang / Cerobong Asap Dapur
Ada konstruksi untuk pengeluaran asap Ada (memenuhi syarat) 2
dapur, asap dapur dapat keluar dari ruang Ada (tidak memenuhi 1
dapur bila sedang dipakai memasak dan syarat)
tidak mengganggu penglihatan. Tidak ada 0
g. Ruang Tidur
Ada ruang tidur, terang pada siang hari, Ada (memenuhi syarat) 2
tidak lembab baik lantai meupun Ada (tidak memenuhi 1
dindingnya. syarat)
Tidak ada 0

No Keterangan Kondisi Skor

a. Pekarangan Bersih
Keadaan pekarangan bersih baik dari Ya 2
sampah maupun kotoran hewan ternak dan Tidak (Tidak memenuhi 0
tertata dengan rapi ketentuan seperti tersebut)

b. Pekarangan Dimanfaatkan
Ya 2
 Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan Tidak (Tidak memenuhi 0
pelindung. Toga, sayuran dan sejenisnya. ketentuan seperti tersebut)

c. Kandang Terpisah dan Bersih

Bangunan kandang hewan ternak Ya 2
tersendiri, tidak menjadi satu dengan Tidak (Tidak memenuhi 0
rumah induk, keadaannya bersih, terawat ketentuan seperti tersebut)
dan tertata dengan rapi.
2. Kualitas Lingkungan.

No Keterangan Kondisi Skor

d. Bebas Jentik
Tidak ditemukan jentik nyamuk pada Ya 2
tempat penampungan air baik didalam Tidak (Tidak memenuhi 0
rumah (gentong, bak mandi, dsb) maupun ketentuan seperti tersebut)
diluar rumah (kaleng bekas, pot, dsb).
e. Bebas Tikus
Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik Ya 2
didalam maupun diluar rumah Tidak (Tidak memenuhi 0
ketentuan seperti tersebut)
f. Bebas Lalat
Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat didapur Ya 2
dan sekitarnya
Tidak (Tidak memenuhi 0
ketentuan seperti tersebut)

Keterangan (Sarana Sanitasi + Kualitas lingkungan) :

Penilaian Kelaikan :
 Jumlah skor lebih atau sama dengan 18 = LAIK SEHAT.
 Jumlah skor kurang dari 18 = TIDAK LAIK SEHAT.
Penilaian Program

Jumlah rumah sehat

------------------------------------ X 100 %
Jumlah rumah yang diperiksa
 B. Sosial Ekonomi
Pendapatan/ perbulan :Rp. ………………
C. Sosial Budaya
1. Sebutkan kegiatan organisasi sosial keagamaan yang diikuti :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. Peran Serta Masyarakat
1. Apakah tersedia pelayanan kesehatan di desa (polindes/PKD)?.........................
2. Apakah ada posyandu ? …………………
3. Berapa kali posyandu buka setiap bulan ? ………………
4. Berapa jumlah kader saat posyandu buka ? ……………
5. Apakah ada ambulan desa ? ................
6. Bagaimana cara mendapatkan ambulan desa ? ...............
7. Apa peran keluarga dalam ambulan desa ? …………
8. Apakah tersedia bank darah berjalan ? ……………
9. Apakah keluarga menjadi pendonor ? ……………

II. DIAGNOSA KEBIDANAN

a. Analisa Data
DATA (S & O) PENYEBAB MASALAH
Ds : ………………………… …………………… …………………………
……………………………… …………………… …………………………
……………………………… …………………… …………………………
……………………………… …………………… …………………………
………………………………. …………………… …………………………
Do : …………………………. …………………… …………………………
……………………………… …………………… …………………………
……………………………… ……………............... …………………………
……………………………… ................................... …………………………
……………………………… ................................... …………………………
……………………………… ................................... ………………………….
.
Ds : ………………………… …………………… …………………………
……………………………… …………………… …………………………
……………………………… …………………… …………………………
……………………………… …………………… …………………………
………………………………. …………………… …………………………
Do : …………………………. …………………… …………………………
……………………………… …………………… …………………………
……………………………… ……………............... …………………………
……………………………… ................................... …………………………
……………………………… ................................... …………………………
……………………………… ................................... ………………………….
.

b. Perumusan Diagnosa
DIAGNOSA:
Berdasarkan hasil analisa dan pengumpulan data maka ada beberapa
permasalahan yang timbul disebabkan oleh kurangnya pengetahuan sehingga
menimbulkan masalah keluarga sebagai berikut:
1. Diagnosa Aktual
………………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………………...
……............................................................................................................................
2. Diagnosa Resiko tinggi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Penentuan prioritas dengan skoring
 Diagnosa ........................................................................................................
No Kriteria Skor Pembenaran
 Total Skor

 Diagnosa ........................................................................................................
No Kriteria Skor Pembenaran

Total Skor
Berdasarkan rumusan prioritas diatas maka prioritas diagnosa keluarga ….. adalah
sbb:
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

V. RENCANA TINDAKAN
Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Implementasi Evalusi Respon
dan
Waktu

VII. EVALUASI
Tanggal Diagnosa Evaluasi
dan Waktu
S:
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
O:
.............................................................................................
.............................................................................................
A:
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
P:
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
 .............................................................................................

Grobogan, .......................2021
Pembimbing Klinik Praktikan