I. KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama 1
thn)
a. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ? Ya Tidak
Bila Ya, sebutkan : ........... orang
b. Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ? Ya Tidak
Bila Ya, sebutkan : ........... orang
c. Buat Genogram Dua keturunan:
II. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
Pengobatan
Keluhan/
No Nama Tidak Kelg / Dukun / Praktik Puskesmas/
penyakit
berobat Kader sinche medis RS
1. Sugihantoro - - - - - -
2. Salsa - - - - - -
Febriyana
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan yang lalu.
(Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan.)
Tidak ada.
2. Memiliki Kartu Sehat / JPS-BK (jaminan kesehatan) : Ya
B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun yang lalu.
2) Minum
a) Jumlah total ……….. .gelas perhari; jenis
b) Susu……….. ………..gelas perhari; jenis susu
g. Pengetahuan Ibu tentang menyusui yang benar(berikan pertanyaan
tentang laktasi):
Baik Kurang Baik
h. Masalah laktasi : Ada Tidak Ada
Bila Ada, Sebutkan: Pemeriksaan Bufas di :
Dokter Bidan Tenaga Yankes Puskesmas/RS.
i. Kunjungan nifas Ke : I II III
j. Mendapat/ minum Vit A : Ya Tidak ,Jumlah : tablet
k. Mendapat/minum tablet besi : Ya Tidak ,Jumlah : tablet
l. KB :Ya Tidak ,Rencana KB :
4. Ibu Meneteki
a. Ada Tidak
b. Menyusui Ekslusif : E1E2E3E4E5E6
c. Usia bayi yang diteteki: 8 bulan 20 hari
d. Periksa Ibu meneteki : Dokter. . Bidan.
. Puskesmas. Lain-lain :...........
e. Mendapat PMT buteki : Ya Tidak
f. minum Fe buteki : Ya Tidak ,Jumlah : 12 tablet
5. Bayi dan Balita
a. Neonatal
1) Umur : . 0 - 7 hari . > 7 – 28 hari
2) Kunjungan ke : I II
III
3) Riwayat kelahiran :
Lahir spontan (menangis keras/tidak menangis)
Dengan bantuan alat
Operasi/ SC
4) Berat Badan Lahir : ............ Gram B B Sekarang : Gram
5) Imunisasi yang diperoleh :
a) BCG : Ya Tidak
b) Hepatitis B : Ya Tidak
6) Lepasnya tali Pusat : 1 ( satu ) Minggu Lebih 1 ( satu )
Minggu
7) Perawatan tali Pusat :
Alkohol Bethadin kassa steril Lain-lain : ……………….
8) Makanan Pokok :
ASI saja PASI Lain – lain : ...................................................
b. Bayi ( 0 s/d 11 bulan 29 hari )
1) Umur Bayi : bulan hari
2) BB Sekarang : gram, BB lahir : . gram
3) LILA : cm
4) LK : cm
5) PB : cm
6) Kunjungan ke Posyandu : Tiap bulan Kadang- kadang
(lihat Buku KIA)
7) Frekuensi Kunjungan : kali
8) Pemeriksaan Tumbang : Ya Tidak
Bila Ya, di : Posyandu Bidan Puskesmas / RS Dokter
9) Frekuensi Pemeriksaan : 1 x/ Bulan 2 Bln se kali .
> 2 bulan
10) Memiliki buku KIA/KMS : Ya Tidak
11) Makanan Bayi : ASI saja
ASI + Makanan Tambahan
PASI + Makanan Tambahan
12) Imunisasi : Lengkap Tidak Lengkap
BCG Hep B 1 Hep B 2
Hep. B 3
DPT I DPT II DPT III
DPT IV
Polio I Polio II Polio III
Polio IV
Campak
Pemantauan Perkembangan (sesuai buku KIA):
Normal Tidak normal
13) Keadaan Kesehatan Saat ini :
Sakit Sehat
14) Riwayat Kesehatan 1 ( satu ) bulan terakhir : tidak ada
ISPA Diare Kulit
Lain – lain,
sebutkan.................................................................................
c. Anak BALITA (1 s/d 4 tahun 11 bula 29 hari )
1) Jumlah balita ada dalam keluarga : 1anak
2) Umur balita : 1tahun 10 Bulan
3) BB : 9 kg, TB : 67 Cm
4) Apakah Balita masih minum ASI : Ya Tidak
Jika Tidak, apakah penggantinya :
Bila telah disapih, pada usia berapa :
5) Chek Status gizi anak pada KMS (lihat BB anak)/kedaan Gizi :
Baik (BB di atas garis titik-titik) : .............. anak
Kurang (BB antara garis titik2 dgn garis merah) : ................anak
Buruk (BB di bawah garis merah) : ................anak
6) Tanda yang menunjukkan gizi kurang :
Mata :
Kulit :
Rambut :
7) Pola makan : Teratur Tidak Teratur
8) Jenis makanan yang diberikan :
Nasi : ya
Sayur : ya,sayur bayam
Lauk Proten Hewani : ya, ikan laut
Lauk Protein Nabati : ya, tahu dan tempe
9) Kebiasaan jajan : Sering Kadang–kadang Tidak
pernah
10) Perkembangan :
12 – 18 bulan : Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
18 – 24 bulan : Mencoret –coret dengan alat Tulis
2 - 3 tahun : Berdiri dengan 1 (satu) kaki tanpa
berpegangan, melepas
pakaian sendiri
3 - 4 tahun : Mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1
(satu) warna
4 - 5 tahun : Mencuci : dan mengeringkan tangan tanpa
bantuan
11) Riwayat Kesehatan : 1 ( satu ) bulan terakhir
ISPA Diare Kulit
Lain – lain, sebutkan
Pra Sekolah
a. Umur Anak : ....................................................
b. BB / TB : ....................................................
c. Pola Makan : Teratur / Tidak teratur *
d. Kebiasaan Jajan: Sering Kadang–kadang Tidak pernah
e. Macam Jajanan yang dikonsumsi :
Snack (Chiki, Kerupuk , Permen, dll):
.............................................................
Gorengan :
...........................................................................................
Buah – buahan :
f. Personal Hygene:
Mandi/ perhari :......................................X/perhari
Gosok gigi :......................................X/perhari
g. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
ISPA Diare Kulit
Lain – lain,
sebutkan..........................................................................................
6. Usia Sekolah
a. Umur : .......... tahun
b. Imunisasi TT : Ya Tidak
c. Putus Sekolah : Ada Tidak
d. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :
ISPA Diare Kulit
Lain – lain,
sebutkan..........................................................................................
7. REMAJA :
a. Usia : tahun
b. jenis kelamin :
c. Menstruasi :
Umur mulai Menstruasi : ..............................tahun
Keluhan saat Menstruasi :
d. Tablet Fe : Ya Tidak Jumlah yang diminum: ……..tablet
e. Pengetahuan tentang Kesehatan Reproduksi : (berikan pertanyaan terbuka)
1) Usia Reproduksi : Baik Cukup Kurang
2) Fungsi Reproduksi : Baik Cukup Kurang
3) Narkoba / Napsa : Baik Cukup Kurang
4) Penyakit Menular Seksual: Baik Cukup Kurang
5) Alat Kontrasepsi : Baik Cukup Kurang
6) Pengertian Sex : Baik Cukup Kurang
f. Adakah penggunaan Narkoba/Napsa : Ada Tidak
g. Peran Serta Remaja di Masyarakat (aktif karang taruna, kelompok remaja
masjid dll): Aktif Kurang Aktif
h. Keterbukaan tentang masalah dengan orang tua:
i. BB : kg TB : cm LILA : cm
8. Paska Reproduksi
a. Wanita Menopause dan Pre Menopause
1) Keluhan gejala Fisik :
Nyeri sendi Pandangan Kabur Panas Kekakuan
Otot Lain – lain :
2) Pandangan terhadap Sex :
Menolak Hubungan Sex Melaksanakan hubungan Sex
Keluhan 3 bulan terakhir
3) Kebiasaan Makan :
b. Andropause
1) Penurunan daya sexual : Ada Tidak ada
2) Keluhan Sakit 3 bln terakhir :
3) Kebiasaan Makan :
D. P 2 M
1. Apakah anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria) ?
Ya Tidak
2. Apabila ADA, sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan/bidan desa
untuk diperiksakan ke laboratorium di Puskesmas?
Sudah Belum
IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN.
A. KEBIASAN MANDI DAN GOSOK GIGI.
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari ?
1x 2x 3 x atau lebih.
2. Dimanakah anggota keluarga mandi ?
Kamar mandi Umum / MCK Kamar mandi sendiri
Pancuran/belik/PMA Sungai
Kolam
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?
Ya Tidak
4. Apakah anggota keluarga menggosok gigi ?
Ya, Sebutkan : 2 kali/hari.
Tidak
Jumlah sikat gigi : buah, Jumlah Anggota Keluarga :
E. KEBERSIHAN RUMAH
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
1 kali 2 kali 3 kali atau lebih Tidak teratur
2. Dalam membersihkan sarang laba-laba :
Kurang dari sebulan sekali Sebulan sekali
Lebih dari sebulan sekali Tidak tentu
3. Dalam membersihkan tempat penampungan air :
Tiap hari Seminggu sekali
Sebulan sekali Tidak tentu
Keterangan :
*). Kunci penilaian (observasi) perilaku 1 adalah kebiasaan keluarga
mengkonsumsi buah 2 kali seminggu
**) Kunci penilaian (observasi) perilaku 2 adalah balita sama atau lebih 3 kali
ditimbang pada 6 bulan terakhir (positif, ya) dan ibu hamil minimal 4 kali
pemeriksaan. Apabila keluarga tidak terdapat balita atau ibu hamil
tanyakan pengetahuannya.
***) Bila dalam keluarga tidak ada ibu menyusui tanyakan pengetahuannya atau
sikap terhadap ASI ekslusif
Tidak ada 0
c. Pembuangan sampah
e. Jendela
Ada jendela diruang tamu dan ruang tidur. Ada (memenuhi syarat) 2
Jendela dapat dibuka & ditutup, luasnya 1/10
Ada (tidak memenuhi syarat) 1
(10 %) luas lantai bangunan
Tidak ada 0
No Keterangan Kondisi Skor
f. Lubang / Cerobong Asap Dapur
g. Ruang Tidur
Ada ruang tidur, terang pada siang hari, tidak Ada (memenuhi syarat) 2
lembab baik lantai meupun dindingnya.
Ada (tidak memenuhi syarat) 1
Tidak ada 0
2. Kualitas Lingkungan.
No Keterangan Kondisi Skor
a. Bebas Jentik
e. Pekarangan Dimanfaatkan
B. Sosial Ekonomi
Pendapatan/ perbulan : Rp. 2.000.000,00
C. Sosial Budaya
1. Sebutkan kegiatan organisasi sosial keagamaan yang diikuti Tidak ada
2. Peran Serta Masyarakat
1. Apakah tersedia pelayanan kesehatan di desa (polindes/PKD Tersedia
2. Apakah ada posyandu Ada
3. Berapa kali posyandu buka setiap bulan 1 bulan 1x
4. Berapa jumlah kader saat posyandu buka 5 kader
5. Apakah ada ambulan desa Ada
6. Bagaimana cara mendapatkan ambulan desa Swadaya warga
7. Apa peran keluarga dalam ambulan desa Pengantar
8. Apakah tersedia bank darah berjalan Tersedia
9. Apakah keluarga menjadi pendonor Tidak
Kriteria A B C D E Urutan
Masalah (6) (7) (8) (9) (10) Jumlah Prioritas
Resiko ibu 5 5 5 15 I
hamil KEK
Resiko 5 5 4 14 II
kehamilan <20
tahun
Rumah tidak 5 4 4 13 III
bebas tikus
Keterangan :
5 = Sangat besar
4 = Besar
3 = Sedang
2 = Kecil
1 = Sangat kecil
VIII. IMPLEMENTASI
1. Memberikan informasi mengenai pentingnya nutrisi yang cukup serta bahaya
dari KEK (Kekurangan Energi Kronik) bagi ibu hamil dan janin seperti resiko
preeklamsia, perdarahan pervaginam, hipertensi, diabetes gestasional, dan
Ketuban Pecah Dini (KPD). Salah satu pencegahannya yaitu dengan mengubah
pola makan dengan gizi seimbang atau sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Hasil: Ibu mengerti dengan informasi yang diberikan dan akan melakukan saran
yang telah diberikan
2. Memberikan informasi mengenai resiko kehamilan <20 tahun seperti resiko
terjadinya gangguan tumbuh kembang pada bayi, cacat bawaan lahir, hingga
gangguan fungsi pernapasan dan pencernaan pada bayi. Menganjurkan ibu
untuk rujin memeriksakan kehamilannya dan mengkonsumsi tablet yang
diberikan sesuai anjuran
Hasil: Ibu mengerti dengan informasi yang diberikan dan akan melakukan
anjuran yang telah diberikan
3. Memberikan edukasi mengenai bahaya penyakit terutama pada ibu hamil yang
mungkin akan timbul dari keberadaan tikus di rumah
Hasil: Ibu mengerti dengan informasi yang di berikan