Kepada

Perihal : Permohonan pinjam pakai barang bukti

Yth. KEPALA SATUAN LALU LINTAS
POLRES MADIUN
di
Madiun
Dengan hormat,
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
PIHAK PERTAMA
a. Nama Lengkap : ACHMAD ALFAN ALIM
b. No. KTP : 3509050512840001
c. Tmp/tgl Iahir : Jember, 05 Desember 1984
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Alamat : Dusun Paluombo RT/RW. 003/005 Desa Sumbersalak
Kecamatan Ledokombo Kabupaten Jember

Selaku dari Wakil

1. Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas pada hari Sabtu, tanggal 19 Desember
2020 sekira pukul : 17.00 WIB, dijalan umum jurusan Madiun - Surabaya Jln. Jend.
Sudirman Dungus Desa Ngepeh Kec. Saradan Kab. Madiun antara kendaraan R4
Mitsubishi L300COLT No. Pol. : P 8786 KB dengan Sepeda Motor dengan No. Pol. : AE
5768 HY, yang mana dalam kecelakaan tersebut mengakibatkan Korban Meninggal Dunia,
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 310 ayat (4) UURI Nomor 22 tahun 2009 tentang Lalu
Lintas Angkutan Jalan.
2. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami ( PIHAK PERTAMA ), mengajukan
permohonan pinjam pakai barang bukti berupa kendaraan R4 Mitsubishi L300COLT No.
Pol. : P 8786 KB tersebut guna untuk dipergunakan alat transportasi dan apabila
dikabulkan kami sanggup :
a. untuk menghadapkan kembali barang bukti apabila dibutuhkan keperluan penyidikannya
selanjutnya
b. menjamin bukti tersebut tidak akan dijual belikan selama perkara belum selesai
c. sanggup tidak merubah bentuk menjadi lain
d. apabila tidak menepati ketentuan diatas saya sanggup dituntut sesuai Hukum yang
berlaku
3. Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan atas terkabulnya kami
ucapkan terimakasih.

Madiun, 15 Februari 2021

Yang membuat permohonan
PIHAK PERTAMA

ACHMAD ALFAN ALIM