MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 RSIA HERAWATY
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 783,00 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 59 Kelurahan

3 Jumlah RW/RT 1975 RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 42
puskesmas

Puskesmas 26

Praktek Dokter 9

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 766.015 Jiwa

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 6,386

Jumlah kematian akibat COVID-19 206

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 18,754

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 9,952

Dokter Spesialis 739

Dokter Umum 584

Dokter Gigi 86
 RSIA HERAWATY
Perawat 5466

Bidan 1114

Farmasi 724

Kesehatan Masyarakat 33

Kesehatan Lingkungan 59
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

Peta Kota Samarinda

 PENDATAAN P
YANG AKA

Nama
Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi : Rsia Herawaty
Kode Puskesmas/Fasyankes : 63
Alamat : Jl. Untung Suropati no.02 rt.56 sungai kunjang
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : 082157476713
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Nakes pelaksana

kesehatan dan

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
petugas lain
Vaksinator

membantu
pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8
1 3 3 4 Agustina Senin Sesi 1 : 08 10
2 Beatris Bety Rabu Sesi 2 : 11 10
3 Nunung Tri W
4 Siti Musmini
5 Fhera Ananda y
6 Bunga
7 Dita Khusuma
8 Marlina
9 Sultan
10 Abu Ghalib
11
12

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
 6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
7 Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
8 pelayanan, misal:
Satu sesi 10-15 sesi sasaran
orang 1 jam 08.00-10.00,
dilayani sesi 2 jam 11.00-13.00
9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi
Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier
Lemari Es
Refrigerator)

Vaksin

Form KIPI
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

9 10 11 12 13 14 15 16 17
2 HAIER HBC- 1 0 2017 2 Baik 2018 20
LE Rumah T 1 0 2016

KolomKeterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas sk
m pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
 l: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
n beberapa sesi jam 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
am 11.00-13.00 23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
27 Tuliskan sumber pembiayaan
28 Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ada
 Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air
Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 68 40 10 3 2 2 2 Rp 1.000.000,- Anggaran DKK

an anafilaktik
vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2
n yang dibutuhkan
Ketersediaan
Koneksi
Internet

28
Baik
Kabupaten/Kota : Samarinda
Provinsi : Kalimanta Timur
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Penanggung
Kode

Nakes pelaksana
Puskesmas/ Jawab
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan

Vaksinator
Fasyankes

skrining
Vaksinasi Vaksinasi
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7
1 Rsia Herawaty 63 Jl. Untung Sur 82157476713 3 3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi C
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

yang terlibat

Vaksin
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14
4 Agustina Senin, Ra Sesi 1 : 08 10 2 HAIER HBC-
Beatris Bety Sesi 2 : 11 10 LE Rumah T
Nunung Tri W
Siti Musmini
Fhera Ananda y
Bunga
Dita Khusuma
Marlina
Sultan
Abu Ghalib
 D-19
KES LAIN

1
1
15
Berfungsi

Tidak

Vaksin

0
0
Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

17

2016
2017
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

2
18
Carrier

Kondisi Vaccine
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19
Baik
Carrier

Tahun Pengadaan

20
2018
Vaccine Carrier

20
21
Form KIPI

1
22
68 Kit Anafilaktik
23

Handscoen (Pcs)
40
24

Masker Medis
10
25

Face Shield
Kebutuhan Logistik
butuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air

Ketersediaan
Hand Sanitizer

Koneksi Internet
Desinfektan
mengalir
Apron

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan

26 27 28 29 30 31 28
1 2 2 2 Rp 1.000.000,- Anggaran DKK Tersedia
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pe

Nama Puskesmas/Fasyankes : Rsia Herawaty

Kabupaten/Kota : Samarinda
Provinsi : Kalimantan Timur

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 Sosialisasi Vaksin Covid-19 2 Jam 12/20/2020

2 Pelatiha Vaksinai covid-19 2 Jam 12/21/2020

3 simulasi vaksinasi covid-19 2 Jam 12/22/2020

8
9

10

11

12

13
Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Sasaran Pelaksana
dibutuhkan Pembiayaan

seluruh Karyawan Rsia Herawaty Dinkes Kota dan Tim PPI Rs Rp 2.000.000,- DKK

Petugas Vaksinasi Dinkes Kota dan Tim PPI Rs Rp 1.000.000,- DKK

Petugas Vaksinasi Dinkes Kota dan Tim PPI Rs Rp 1.000.000,- DKK

 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : Samarinda
Provinsi: Kalimantan Timur

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

1 Rsia Herawaty Senin, 4-01-2021 09.00 Wita Agustina

10

11

12
 Instansi

Dinas Kesehatan Kota

9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSIN
RENCANA OPERASIONA

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI
1 PKM Herawaty Sungai kunjang- MahuluDUSUN SULIT YG DILAYANI 30

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
Rp. 500.000,- Sewa Rp 1.000.000,-
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)

Apbd ya