II.

KONSEP KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Data dasar pada pengkajian pada pasien meliputi:
1. Aktivitas dan istirahat
Gejala:
 Keletihan, kelemahan dan malaise umum
 Kehilangan produktivitas; penurunan semangat untuk bekerja
 Toleransi terhadap latihan rendah
 Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak
Tanda :
 Takikardia/takipnea; dispnea pada bekerja atau istirahat
 Letargi, menarik diri, apatis lesu, dan kurang tertarik pada
sekitarnya
 Kelemahan otot dan penurunan kekuatan
 Ataksia, tubuh tidak tegak
 Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda
lain yang menunjukkan keletihan.
2. Sirkulasi
Gejala :
 Riwayat kehilangan darah kronis, mis; perdarahan GI kronis,
menstruasi berat; angina; CHF (akibat kerja jantung
berlebihan)
 Riwayat endokarditis infektif kronis
 Palpitasi (takikardia kompensasi)
Tanda:
 TD: peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan
nadi melebar; hipotensi postural
 Disritmia: abnormalitas EKG mis; depresi segmen ST dan
pendataran atau depresi gelombang T; takikardia
 Bunyi jantung murmur sistolik

ANDARIAS S. Kep
  Ekstremitas: pucat pada kulit dan membran mukosa dan dasar
kuku.
 Sklera : biru atau putih seperti mutiara
 Pengisian kapiler melambat
 Kuku mudah patah, berbentuk seperti sendok
 Rambut: kering, mudah putus, menipis; tumbuh uban secara
prematur
3. Integritas Ego
Gejala :
 Keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilhan
pengobatan ; mis penolakan transfusi darah
Tanda: Depresi
4. Eliminasi
Gejala:
 Riwayat pielonefritis, gagal ginjal
 Flatulen, sindrom malabsorbsi
 Hematomesis, feses dengan darah segar, melena
 Diare atau konstipasi
 Penurunan haluaran urin
Tanda : Distensi abdomen
5. Makanan/cairan
Gejala :
 Penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani
rendah/masukan produk sereal tinggi
 Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan
 Mual muntah, dispepsia
 Perubahan pada berat badan; penurunan berat badan hebat,
kaheksia, berkurangnya massa otot.

ANDARIAS S. Kep
 Tanda:
 Lidah tampak merah daging halus
 Membran mukosa kering, pucat
 Turgor kulit buruk, kering dan tampak kisut/hilang elastisitas
 Stomatitis dan glotisitis
 Bibir: selitis, inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah
6. Higiene
Tanda : Kurang bertenaga, kulit tak rapih
7. Neurosensori
Gejala :
 Sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinitus,
ketidakmampuan berkomunikasi
 Insomnia, penurunan penglihatan dan bayangan pada mata
 Kelemahan, keseimbanagan buruk, kaki goyah, parestesia
tangan dan kaki
 Sensasi menjadi dingin
Tanda:
 Peka rangsang, gelisah, depresi, cenderung tidur, apatis
 Mental; tak mampu, berespon lambat dan dangkal
 Optalmik; hemoragik retina
 Epistaksis, perdarahan dari hidung berulang-ulang
 Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar dan posisi,
tanda romberg (+)
8. Nyeri/keamanan
Gejala : Nyeri abdomen tersamar, sakit kepala

9. Pernapasan
Gejala :
 Riwayat TB, abses paru
 Napas pendek pada aktivitas dan istirahat

ANDARIAS S. Kep
 Tanda: Takipnea, ortopnea dan dispnea
10. Keamanan
Gejala :
 Riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia.
 Riwayat terpajan pada radiasi baik sebagai pengobatan atau
kecelakaan
 Riwayat kanker dan terapi kanker
 Transfusi darah sebelumnya
 Gangguan penglihatan
 Penyembuhan luka buruk, sering infeksi
Tanda :
 Demam rendah, menggigil, keringat malam
 Limfadenopati umum
 Petekie dan ekimosis
11. Seksualitas
Gejala:
 Perubahan aliran menstruasi mis; menorragia atau amenore
 Hilang libido
 Impoten
Tanda: Serviks dan dinding vagina pucat
12. Penyuluhan/pembelajaran
Gejalah:
 Kecenderungan keluarga untuk anemia
 Penggunaan antikonvulsan masa lalu, antibiotik, agen
kemoterapi, aspirin, obat antiinflamasi atau anti koagulans
 Penggunaan alkohol kronis
 Adanya atau berulangnya perdarahan aktif
 Riwayat penyakit hati, ginjal, masalah hematologi, penyakit
malabsorbsi.
 Pembedahan sebelumnya mis: splenektomi, eksisi tumor dll

ANDARIAS S. Kep
  Riwayat adanya masalah dengan penyembuhan luka atau
perdarahan, infeksi kronis.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan komponen seluler
yang diperlukan untuk transport oksigen/nutrien
2. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen
dan kebutuhan
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kegagalan untuk
mencerna ketidakmampuan absorbsi makanan/nutrien.
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
C. FOKUS INTERVENSI
1. Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan
komponen seluler yang diperlukan untuk transport oksigen/nutrien
Tujuan: Klien akan menunjukkan perfusi yang adekuat
Intervensi :
a. Awasi tanda-tanda vital, pengisian kapiler, warna membran
mukosa dan dasar kuku.
b. Kaji respon verbal melambat, mudah tersinggung, agitasi,
gangguan memori dan bingung.
c. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan
tubuh hangat sesuai indikasi.
d. Hindari penggunaan bantalan penghangat atau botol air hangat.
e. Berikan oksigen sesuai indikasi.
f. Berikan transfusi sel darah merah lengkap sesuai indikasi, awasi
komplikasi transfusi.
2 Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen dan
kebutuhan
Tujuan: Klien dapat melakukan aktivitas sesuai toleransi.
Intervensi :
1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas, catat adanya
kelelahan, keletihan.

ANDARIAS S. Kep
 2. Kaji gangguan keseimbangan gaya jalan dan kelemahan otot.
3. Awasi TTV selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap
tingkat aktifitas.
4. Atur suasana lingkungan yang tenang. Pertahankan tirah baring
bila diindikasikan.
5. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing.
6. Berikan bantuan dalam ambulasi.
7. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri
dada, napas pendek, kelemahan atau pusing.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kegagalan untuk mencerna,
ketidakmampuan absorbsi makanan/nutrien
Tujuan: Klien akan menunjukkan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang
adekuat, dengan penambahan BB stabil.
Intervensi :
1. Kaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang disukai.
2. Observasi dan catat masukan makanan pasien.
3. Timbang berat badan setiap hari.
4. Observasi dan catat kejadian mual, muntah, flatus dan gejala lain
yang berhubungan.
5. Anjurkan/berikan higiene oral sebelum dan sesudah makan.
Berikan pencuci mulut yang diencerkan bila mukosa oral luka.
6. Berikan penkes tentang pentingnya konsumsi makanan bergizi.
7. Kolaborasi dengan tim gizi/ahli diet.
8. Kolaborasi tim medis untuk pemberian roboransia
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
Tujuan : Kecemasan berkurang
Intervensi :
1. Kaji faktor pencetus kecemasan klien.
2. Dorong klien dapat mengekspresikan pera-saannya.
3. Beri informasi yang jelas proses penyakitnya.
4. Beri dorongan spiritual

ANDARIAS S. Kep