KEMENTERIANKESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA

KESEHATAN RSUP Dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38 , Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman: www.rshs.or.id Pos-el: humprorshs@gmail.com
SMS Hotline: 08112335555

KEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARSUPDr.HASANSADIKINBANDUNG
NOMOR :HK.02.04/AO3/877/I/2015

TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATANMUTU DAN

KESELAMATANPASIEN
DIRSUPDr.HASANSADIKINBANDUNG

DIREKTUR
UTAMARSUPDr.HASANSADIKINBANDUNG,

Menimbang : a.bahwadalam
rangkapemberianpelayananyangber
mutudan aman kepada pasien diRSUP
Dr.Hasan Sadikin (RSHS) Bandung
diperlukan upaya-upaya
peningkatan mutu
dan keselamatanpasien;

b.bahwaagarupayapeningkatanmutu&
keselamatanpasiendi RSHS Bandung
dapatterlaksana dengan
baik,diperlukan kebijakan
Direktur Utama RSHS
Bandung tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien sebagailandasan untuk
penyelengara n upaya peningkatan
mutu dan
keselamatanpasiendiRSHSBandung;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan

sebagaimana dimaksud dalam hurup
a dan b diatas,perlu menetapkan
Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien diRSHS dengan
KeputusanDirekturUtamaRSUPDr.Ha
sanSadikinBandung

Mengingat : 1.Undang-Undang RINomor29

Tahun 20 4 tentang Praktik
Kedokteran;
2.Undang-UndangRINomor36tahun20
9tentangKesehatan; 3.Undang-
Undang RINomor4 tahun 20 9 tentang
Rumah
Sakit;
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32
Tahun 19 6 tentang
TenagaKesehatan;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23
Tahun 20 5 tentang Pengelola
nKeuanganBadanLayananUmum;
6. Peraturan Menteri
Kesehatan RI
No. 1673/MENKES/PER/XI/
20 5 tentangOrganisasidan Tata
KerjaRSUPDr.HasanSadikinBandung
;
7. PeraturanMenteriKesehatanRINomo
r129/MENKES/SK/I/ 20
8tentangStandarPelayananMinimal
RumahSakit;
8. Peraturan MenteriKesehatan
RINomor269/MENKES/PER/ II/20
8tentangRekam Medis;
9. Peraturan MenteriKesehatan
RINomor290/MENKES/PER/
 II/20
8tentangPersetujuanTindakanKedokt
eran;
10.PeraturanMenteriKesehatanRINom
or1691/MENKES/PER/
VII/201
tentangKeselamatanPasienRumahSaki
t;
1 .
PeraturanMenteriKesehatanRINomo
r2052/MENKES/PER/ X/201 tentang
Izin Praktik dan Pelaksana n
Praktik Kedokteran;
12. Peraturan MenteriKesehatan RI
Nomor 012 Tahun 2012
TentangAkreditasiRumahSakit;
13. KeputusanMenteriKesehatanRINom
or436/Menkes/SK/VI/ 19
3tentangberlakunyaStandarPelayana
ndiRumahSakit; 14.Keputusan
Menteri Kesehatan RI
Nomor 1081/MENKES/SK/X/ 20 7,
tentang Susunan Uraian Jabatan
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan
Sadikin
Bandung;

Memperhatikan :
PertimbanganDireksiRSUPDr.HasanSadikinBandung

M EM UTUSK AN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP

Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RSUP Dr.
HASAN SADIKIN BANDUNG

KESATU : Peningkatan mutu adalah kegiatan

pemantauan,penilaian dan perbaikan
yangterusmenerusterhadapproses-
prosespemberian pelayanan/asuhan
untuk memenuhi kebutuhan pasien
dan lainnya.

KEDUA : Keselamatan pasien adalah suatu

sistem dimana rumah sakit
membuatasuhanpasienlebihamanyangm
eliputiasesmenrisiko,
identifikasidan pengelola n
halyangberhubungan dengan risiko
pasien,pelaporan dan
analisisinsiden,kemampuan
belajardari insiden dan tindak
lanjutnya serta
implementasisolusiuntuk
meminimalkan timbulnya risiko dan
 mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu
tindakanatautidakmengambiltindaka
nyangseharusnyadiambil.

KETIGA : Peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
dilaksanakan
berdasarkanprogram
peningkatanmutudankeselamatanpasi
en.

KEEMPAT : Dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien ditetapkan
indikator-indikatormutu dan
keselamatan pasien sebagaiukuran
yangmenunjuk
anketercapaiansuatuperbaikan.

KELIMA : Indikator-indikator pada Diktum

Kempat diatas terdiri dari
indikatormutu (area klinis dan area
manajerial)dan indikator
sasarankeselamatanpasienyangditet
apkanberdasarkankriteria: sering
berimplikasiberisiko tingi(high
risk), diberikan dalam
volumebesar(high
volume),memerlukan biaya tingi(high
cost),
ataucenderungmenyebabkanmasalah(p
roblem prone).

KEENAM : Pimpinan rumah sakit memilih

indikator mutu kunci

dan keselamatan pasien untuk tingkat

rumah sakit (hospitalwide),
 menetapkan cara
pengukuran/pengumpulan data

indikator
tersebutdanupayaperbaikanmutudank
eselamatanpasien.

KETUJUH : Pimpinan Departemen/SMF/Instalasi

memilih, mengukur dan melakukan
upaya perbaikan indikator mutu dan
keselamatan pasien untuk
tingkatDepartemen/SMF/Instalasiyan
gspesifik di
Departemen/SMF/Instalasitersebutda
n berguna dalam evaluasi
dokter,perawatdan profesilainnya
yang terlibatdalam proses
asuhanklinis.

KEDELAPAN : Untuk menjamin bahwa data

yang dikumpulkan/hasil
pengukuran adalah valid, rumah
sakit melakukan validasi
terhadapdatayangtelahdikumpulkan.

KESEMBILAN :
Data/hasilpengukuranyangsudahdiva
lidasidianalisiskemudian
dilakukanupayaperbaikan
mutudankeselamatanpasiendengan
mengunakanSiklus
Plan,Do,Study,danAct(PDSA).

KESEPULUH : Rumah sakit menetapkan proses

identifikasi dan pengelola n kejadian
sentineldan
nyariscederasertamelakukan
manajemen risiko dengan mengunakan
program manajemen risiko yang
terdiri dari: identifikasi risiko,
penetapan prioritas risiko,
pelaporanrisiko,pengelola
nrisiko,investigasikejadianyangti
dak diharapkan(KTD)danpengelola
nklaim terkaitKTD.

KESEBELAS : Pembina n dan pengawasan

penyelengara n peningkatan mutu
dankeselamatanpasiendiRSHSBandung
.

KEDUABELAS : Dengan ditetapkannya Keputusan

ini,maka Keputusan Direktur Utama
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Nomor HK.03.06/E013/1 929/IX/2012
tentang Kebijakan Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
SakitdiRSUP Dr.Hasan
 SadikinBandungdicabutdandinyataka
ntidakberlaku.

KETIGABELAS :
Keputusaniniberlakusejaktangaldit
etapkan,denganketentuan apabila
dikemudian hariternyata terdapat
kekeliruan dalam
penetapannyaakandiubahdandiperbai
kisebagaimanamestinya.

DitetapkandiBan
dung
Padatangal14Jan
uari2015

DIREKTURUTAMA

AYIDJEMBARSAR
I NIP19571
0919841020 1