SURAT PERMOHONAN IJIN PEMAKAIAN

INTALASI LISTRIK DITEMPAT KERJA

Sesuai dengan ketentuan yang di atur dalam Kepmen No. Kep. 75/MEN/2002 Pasal (1), (2)
dan (3) dan SNI No. 04-0225-2000 Mengenai Peraturan Umum Instalasi Listik (PUIL-2000), maka
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................................
Nama Instansi : ....................................................................................................................
Alamat / Telp : ....................................................................................................................
……………………………………………………………………………

Mohon diberi Ijin Pemakaian Instalasi Listrik di : ..........................................................................

Nama Gedung : .....................................................................................................................

Alamat / Telp : .....................................................................................................................
……………………………………………………………………………...

Dengan keterangan sebagai berikut :

Jenis Arus / Tegangan Kerja : .............................................................................

Untuk Penerangan : ...............................................WATT. VA. KVA
Untuk Tenaga : .............................................. WATT. VA. KVA
Sumber Tenaga Listrik diperoleh dari : .............................................................................
Kekuatan Daya : ..............................................WATT. VA. KVA.
Pemasangan dilaksanakan oleh Instalatir : .............................................................................
Pada Tahun : .............................................................................
Lampiran : Gambar Instalasi Listrik Diagram Garis Tunggal

Kota Tangerang Selatan, 20

Pemohon

(................................)