KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Zi DAERAHACEH Nomor :01-0004029 RESOR ACEH BARAT ALN. SWADAYA MEULABOH KODE POS 23617 POLICE RECORD. Nomor » SKCK/VANMASI00 1092/1V/202 VINTELKAM. Diterenaken bersama inibatwe: This fo cortty that Nama DESTRI SANGHADWI Name denis Kelamin PEREMPUAN Sox ‘Kebangsaan = INDONESIA Agama t 08 ISLAM ‘Tempat dan toliahic ' Tempatwania ah JEURAM, 03 DESEMBER 1982 ‘Tempst tinagal sekarang .JL. PEMANCAR TV DUSUN Ill RT -. RW, KEL. RUNDENG, KEC. JOHAN Current adaress PAHLAWAN, KABUPATEN ACEH BARAT ng: fees DoKTER ‘Nom: Kartu Tanda Penduduk +405014912920004 Citizen card number Nomo: Paspor! KITAS/ KITAR* Pasppord KAS/KEAP number m ‘Rumus sidi jeri 9 01 Vv m6 Fingerpnnts Formula 42 fi 7 in if) ean diad tian hin ikoluarkan surat ket n kepada 4s of screening through the issue here of by virtue of Gatatan Kepolisian vang ada: Existing Poloe record nwa nama tersebut diatas tidak memilik. rlibatan dalam kesiatan kriminal the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases, lama ia beraca di In m oma ‘unng his/her stay in Indonesia from _‘ 03 DESEMBER 1992) be eee 30 APRIL 2021 This Certificate is issued at the request fo the applicant nfuk keperiuanmenui* Forthe purpose ADMINISTRAS! PENGURUSAN BEASISWA BPSDM PROV. ACEH Beriaku der tanagal pateiatde 30 APRIL 2021 fens 30 OKTOBER 2021, Dikeluarkan gi: Meulaboh Issued In Pada tanggal : 30 APRIL 2021 vn. KEPALA KEPOLISIAN RESOR ACEH BARAT KEPALA SATUAN INTELKAM. MUCHTAR ZAFRAN SIREGAR, 8.1r.K INSPEKTUR POLIS! DUA NRP. 95051282 Scanned By Scanner AppPEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DINAS KESEHATAN DAERAH KALK UPTD LABORATORIUM KESEHATAN AERAH JALAN KUTA PAYA DESA SUAK RIBEE KEC, JOHAN PAHLAWAN M Nama Pasien Dect: Goshadhie. Permintaan b No Lab mur op 2S HH Dokter Pengiriman :,. ectse.T'g1 Pemeriksaan JenisKelamin = Pro Diagnosa Seenentntnsenesseneee StAtUs Pasion JENIS PEMERIKSAAN SATUAN RUJUKAN KETERANGAN (eT) | © Negaat Negatif Dalam Urine (THC) O©_Heoatf{ Secara Kualitatif (woe) | © Negatf * Amphetamine (AMP) Oo Hegart Pemeriksa Kab. Aceh Barat % NANY EREISA, SKM Nip. 19740606 199503 2 001 Scanned By Scanner AppDINAS KESEHATAN DAERAH UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH JALAN KUTA PAYA DESA SUAK RIBEE KEC. JOHAN PAHLAWAN MEULABOH, PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT (5) a SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Nomor: 440/489, /Labkesda /IV/ 2021 Yang bertanda tangan dibawah ini : dr, SUHADA selaku Dokter yang ditunjuk pada UPTD Labkesda Meulaboh, dengan ini menerangkan bahwa ‘Nama : DESTRI SANGHADWI Tempat/Tgl.Lahir _: Jeuram,03 Desember 1992 Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Dokter Tinggi Badan 2150 Cm Berat Badan :56Kg Golongan Darah 2(0) Alamat : Gampong Lamglumpang Kec. Ulee Kareng Kota Banda Aceh Setelah diperiksa kesehatan badannya dengan teliti pada hari ini dinyatakan : Surat keterangan ini diberikan sesuai dengan maksudnya untuk : Melengkapi Administrasi Pengurusan Beasiswa BPSDM Pemda Aceh Ta 2021 Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Meulaboh,..22.APCL.. 2021 Nip. 19781012 200803 1 001 Scanned By Scanner Appa DINAS KESEHATAN DAERAH TD LABORATORIUM KES ATAN DAERAH Co JALAN KUTA PAYA DESA SUAK RIDEE KEC. IONIAN PAILAWAN MEULABOH PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT () aux SURAT Ki ANGAN KESEHATAN Nomor : 440/45 /Labkesda/IV/2021 Ys Sing bertanda tangan dibawah ini : er yang ditunjuk Pada UPTD a DA Selaku Dokter yang d ‘abkesda Kab, Aceh Barat, dengan ini roc an bahwa, ESTRI SANGHADWI Tempat/TeL.Lahir curam, 03 Desember 1992 Jenis Kelamin + Perempuan Pekerjaan : Dokter Tinggi Badan 150m Berat Badan 156 Kg Tensi Darah + 120/80 mmHg, Golongan Darah (0) Buta Warna = (-) Negatif Alamat : Gampong Lamglumpang Kec. Ulee Kareng Kota Banda Aceh Setelah diperiksa keschatan badannya dengan teliti pada hari ini dinyatakan : SEHAT JASMANI Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Meulaboh,.2...Aprit...... 2021 Dokter Penghgeung Jawab dr, SUBADR—_ Nip. 19781012 200803 1 001 Scanned By Scanner AppAa eu Kaagsbice i MGLUMEAN ‘Amat SAUBIN KOHLER STINK Z Clee anens: bare k KabupateniKota KOTA BANDA ACEH os, froine near ve Leng eve j [sfappoa Gaongan | ama Lengkap se | Femartene pee a Penden denis Pakertan longa 1H: i 13) Bh: ys 8: 4 | Fr Teac waza 11710929009] ain —unoeseouaine imowAsTrATAT —[ooeTER i [2 fossral savceabia "Tes sstaszon[penekeuan uaa —— [pPLoURiveTRATal —looeTeR oe tus engigal Z aa | Detamea migra Nama Orang Tua __ No] _penauinen —_|posarna Kenaroeneon40| 5 buspar |- No AB aan t i ib ES a ay a i) i ra KAWIN TERCATAT 22.01.2018 [KEPALA KELUARGA [Wl B ARUN NURHASNAH KAWINTERCATAT —__[22.01-2008 lista = I = [TARMI2| OWA. NURBATTI Dikaluarean Tenggal : CGZGAO] LeMBaR |. -Repala Keivarge LRT Il, DesanKelurahen IN. Kecamatan Scanned By Scanner AppACEH naScanned By Scanner AppRSU SWASTA MONTELLA MEULABOH Jn, Beringin Jaya Meulaboh - Aceh Barat Telp. (0655)-71 10645 = Hp. 082363207211 id - hemontella@gmail.com Naren Pacem Hekomgpean Hi SURAT KUT Nomor VRSUSM/AY/2021 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Syarifih Mery Mirna, S. Si., Apt Jabatan : Direktur RSU Swasta Montella Unit Kerja : RSU Swasta Montella Dengan ini memberikan izin kepada : Nama dr. Destri Sanghadwi PangkatiGolongan —_: Kontrak Jabatan :Dokter Umum Unit Kerja : RSU Swasta Montella Untuk mengikuti Seleksi Penerima Beasiswa BPSDM Provinsi Aceh, Demikian surat izn ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Scanned By Scanner AppN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT A) RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN MEULABOH JIn.Gajah Mada - Meulabob Telp/Fax(0655) 7551274 Website raucnd acehbaratkab gosd MEULABOH - 23617 URAT KETERAN' HATAN NOMOR: 440/49 / RSUD /IV/ 2021 Yang bertanda tangan di bawah ini: dr. SARI DEWI APRIYANTIMSc.Sp.KJ selaku Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Cut Nyak Dhien Meulaboh, dengan Mengingat Sumpah sewaktu menerima jabatan menerangkan sesungguhnya bahwa: : DESTRI SANGHADWI Nama ‘Tempat/Tanggal Lahir _: Jeuram, 03 Desember 1992 Jenis Kelamin : Perempuan Tinggi Badan 2150 cm Berat Badan 256 Kg Golongan Darah 20 Pekerjaan :Dokter Alamat Rundeng, Kec. Johan pahlawan Kab. Aceh Barat ini yang bersangkutan Dari hasil pemeriksaan Psikiatrinya dengan teliti pada hari dinyatakan :“SEHAT ROHANI” Surat Keterangan ini diberikan dengan maksud untuk “MELENGKAPI ADMINISTRAST PENGAJUAN BEASISWA BPSDM DOKTER SPESIALIS". Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Meulaboh, 30 April 2021 An. Direkeur Rumah Sakit Umum Daerah Nil "198104142010032001 SIP. 446/173/SIP D Sp. KJ/2018 Scanned By Scanner AppRSU SWASTA MONTELLA MEULABOH Jn, Beringin Jaya Meulaboh - Aceh Barat ‘Telp. (0655)-71 10645 = Hp. 082363207211 hows Email: montella_rsus@yahoo.co.id = hymontel‘a gmail com SURAT REKOMENDASI Nomor = 158/RSUSM/IV/2021 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Syarifah Mery Mirna, S. Si., Apt Jabatan : Direktur RSU Swasta Montella Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama : dr. Destri Sanghadwi Tempat, tanggal lahir —_: Jeuram, 3 desember 1992 : J]. Makam pahlawan, Kel. sundeng no. 204 Alamat Pendidikan : Profesi dokter Alumni : Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama, Untuk melanjutkan Pendidikan dokter spesialis 1 (PPDS 1) pada program studi Psikintri di Universitas Sumatera Utara (USU). Demikian surat rekomendasiini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Scanned By Scanner AppUNIVERSITAS ABULYATAMA GFranskrip is ACEH Dre rne Tonoeng Cal TRANSKRIP AKADEMIK (PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK SENIOR) + Destri Sanghadwi : 16174021 : Jeuram, 03 Desember 1992 : Kedokteran Umum Nama NPM Tempat/Tanggal Lahir Program Studi Tanggal Lulus Ujian Dokter + 08 Juni 2018 NO} MATA PELAJARAN KLINIK sks NIFAL JUMLAH HURUF_| ANGKA ‘jlimu Penyakit Dalam 4 B 3 12 2[lImu Kesehatan Anak 4 B 3 12 3|limu Bedah 4 B 3 12 | aliimu Kebidanan & PenyakitKandungan_| _4 B 3 12 I 5|limu Saraf 2 A 4 8 Gliimu Kesehatan Jiwa 2 B 3 6 7|lImu Penyakit Kulit dan Kelamin 2 B 3 6 @|limu Penyakit Mata 2 B 3 6 gfiimy Penyakit THT 2 A 4 8 70|limu Radiologi_ 2 A 4 8 11 llmu Forensik 2 A 4 8 12|Pulmonologi 2 B 3 6 43|limu Kesehatan Masyarakat 4 A a 16. 14\Anastesi 2 B 3 6 45|Cardiologi 2 A 37 74 JUMLAH 40 133.4 1p 7 3.34 Predikat _: Sangat Memuaskan Banda Aceh, 11 Oktober 2018 Gefen Rektor, He AN Fakultas Kedokteran, " aki Dekan | Fakultas Kedohteran Unaya cig hICRatony, Sones ca va Jamal, Sp. An., KIC R. Agung|Efriyo Hadi, M.Sc., Ph.D. Scanned By Scanner AppNomor: 1046/Dokter/2018 UNIVERSITAS ABULYATAMA Memberikan kepada : Destri Sanghaowi Nomor Registrasi : 16174021 Lahir padaTg] — : 03 Desember 1992 di: Jeuram Ijazah DOKTER Fakultas : Kedokteran Program Studi Kedokteran Umum Setelah memenuhi semua persyaratan yang ditentukan untuk memperoleh tanda lulus tersebut kepadanya diberikan segala wewenang dan hak yang berhubungan dengan tanda lulus yang dimilikinya . Banda Aceh, 11 Oktober 2018 Rektor Ss Dekan oe rele {: | ‘ nig an a J) dr. Fachrul Ja ‘Sp. An., KIC R. Agung Efriyo Hadi, M.Sc,. Ph.D Scanned By Scanner AppSd Salinan 3 KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA INDONESIAN MEDICAL COUNCIL REGISTRATION CERTIFICATE OF MEDICAL DOCTOR 1D T2 Ts | Jefol+]2[op2]sJo [sls : DESTRI SANGHADWI Jeuram, 03-12-1992 : Perempuan Dokter ; 11-10-2018 i University ; Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Banda Aceh = Sampai dengan 03-12-2023 Jakarta, 16-10-2020 KETUA KONSIL KEDOKTERAN. 7. Chairman of Medical Council / Registrar DDokumen ni telah dtandatangani secara elekronk menggunakan sera elaktronilk Scanned By Scanner AppSURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah i Nama + dr. Destri Sanghadwi NIK + 1105014312920004 ‘Tempat/Tanggal Lahir + Jeuram, 03 Desember 1992 Alamat : JI, Pemancar TV, Rundeng HP + 082161080510 Alamat E-mail + sanghadwidestri@yahoo.com Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa: 1. Bersedia kembali ke Aceh setelah selesai studi; 2. Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain; 3. Tidak terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar hukum, atau_mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi pancasila; 4, Tidak pemab/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode tik akademik; 5, Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan oleh Pemerintah Aceh; 6. Tidak mengajukan perpindahan Perguruan Tinggi dan/atau ProgramStudi; 7. Salah satu anggota keluarga kandung, suami/Istri tidak sedang menerima beasiswa dari BPSDM Aceh; dan 8. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai aslinya, Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya, tanpa paksaan dan tekanan dati pihak ‘manapun. Saya bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima, dan menerima sanksi akademik serta sanksi hukum apabila saya terbukti melangear pernyataan tersebut di atas, Demikian, Surat Peryataan ini ditandatangani setelah saya pahami isinya, Meulaboh, 30 April 2021 i y wy it Pernyataan, i oe SALON 0NBK dr. Destri Sanghadwi Scanned By Scanner App