Tanggal
Frekuensi Bag. Ruangan*)
Pel. Ver. Per. Ver. Pel. Ver. Pel. Ver. Pel. Ver. Pel. Ver. Pel. Ver.
Harian lantai
Dinding
Jendela
Perabot
Tempat cuci tangan
Tempat cuci alat
Closet
Lain-lain (sebutkan)
Mingguan Dinding
Jendela
Perabot
Tempat cuci tangan
Tempat cuci alat
Langi-langit / lampu
Keranjang sampah
Lain-lain (sebutkan)
dua minggu sekali
Keterangan :
*) : isi bagian yang dibersihkan
Pel. : pelaksanan
Ver. : Verifikator