FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Warda Damiyati

Tanggal Pengkajian : Selasa, 16 maret 2021
NPM : 2014901066
Ruangan/RS : klinik Azzahra

DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. R
2. Usia : 39th
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : PNS
5. Pendidikan Terakhir : S1

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Tahu Jenis Penolon Keadaan Bayi Masalah
Jenis
. n Persalinan g Waktu Lahir Kehamilan
Bayi dalam Tidak ada
1. 2009 Normal Bidan P keadaan masalah
normal kehamilan
Bayi dalam Tidak ada
2. 2013 Normal Bidan P keadaan masalah
normal kehamilan

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Berapa lama : 3bulan

Riwayat Ginekologi :
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB : tidak memamakai KB

Riwayat Kehamilan Saat Ini

HPHT : 24 juli 2020 Taksiran Partus : 5 April 2021
BB sebelum hamil : 55kg TD sebelum hamil : 120/80mmHg
BB/ Letak/Presen Usia Data
TD TFU DJJ Keluhan
TD tasi Janin Gestasi Lain
153x
120/80mmHg 63kg 23Cm 39mg
/mnt
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstetrik : G3 P3A0 H 34 Minggu
Keadaan Umum : CM Kesadaran : …………... BB/TB : 63 Kg/155cm
Tanda Vital :Tekanan Darah : 120/80 mmHg ; Nadi 79x/mnt. Suhu : 36.5OC
Pernapasan : 20 x/menit

Kepala Leher :

Kepala : kepala bulat, bentuk mesosopal, tidak ada nyeri tekan tidak ada
Pembengkakan, tidak ada lesi
Mata : mata simetris, sclera ikteris kunjungtiva anemis, tampak kehitaman di
bawah mata
Hidung : hidung simetris, tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada sinus
Mulut : bibir berwarna pink pucat, kelengkapan gigi lengkap, mukosa bibir
lembab terdapat caries pada gigi
Telinga : telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan tidak terdapat
serumen Kedua Telinga bersih, fungsi pendengaran kedua telinga baik

Leher : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan refleks menelan baik
Masalah khusus : tidak ada
Dada :
Jantung : terdengar suara s1 dan s2, tidak ada bunyi jantung tambahan,
Paru : Warna kulit merata, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan,
auskultasi paru terdengar vesicular, perkusi resonan dikedua lapang paru
Payudara : payudara simetris, tidak ada lesi tidak ada nyeri
Puting susu : puting susu keluar
PengeluaranASI : asi keluar cukup
Masalah Khusus : tidak ada masalah kusus

Abdomen.
Uterus :Tinggi fundus uterus : 23 cm, Kontraksi : Ya/Tidak
Leopold I : Kepala/Bokong/Kosong
Leopold II : Kanan ; punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/kepala
Leopold III : Kepala/Bokong/Kosong
Penurunan kepala ; sudah/belum
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi : Linea nigra : ya / tidak , Striae : ya / tidak
Fungsi Pencernaan : klien mengatakan makan hanya sedikit karena mual
Masalah Khusus :
Perineum dan genital.
Vagina : Varises ; Ya/Tidak
Kebersihan : tidak terkaji
Keputihan : tidak terkaji
Jenis/Warna : tidak terkaji
Konsistensi : tidak terkaji
Bau : tidak terkaji
Hemorrhoid : ………….. Derajat ……….. Lokasi ………… Berapa lama ………….. Nyeri :
Ya/Tidak
Masalah Khusus : tidak ada

Ekstremitas.
Ekstremitas Atas :
Edema : Ya/ Tidak, lokasi …………………………....................................................
Varises : Ya / Tidak, lokasi …………………………....................................................
Ekstremitas Bawah :
Edema : Ya / Tidak, lokasi …………………………....................................................
Varises : Ya / Tidak, lokasi …………………………....................................................
Refleks Patella : +/- Jika ada : +1/+2/+3/+4
Masalah Khusus : ………………………………………………………….........
Eliminasi.
Urine : Kebiasaan BAK. Bak 8x sehari berwarna kuning jernih
BAB : Kebiasaan BAB 1x sehari
Masalah Khusus : tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan.

Pola Tidur : Kebiasaan tidur, lama 8 jam, frekuensi terkadang bangun malam
Pola tidur saat ini :
Keluhan ketidaknyamanan : Ya/Tidak, lokasi ……………………….....................................
Sifat : …………………… Intensitas : ……………………………......................................

Mobilisasi dan Latihan :

Tingkat mobilisasi : tidak terdapat masalah kesehatan
Latihan/senam : klien mengatakan jarang senam karena masih bekerja
Masalah Khusus : tidak ada

Nutrisi dan Cairan :

Asupan Nutrisi : makan 2x/hari Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan Cairan : minum 8 gelas/hari Cukup/kurang
Masalah Khusus : tidak ada
Keadaan Mental :
Adaptasi Psikologis : klien mengatakan bahagia hamil ke 3
Penerimaan terhadap kehamilan :
Masalah Khusus : tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan : ................................................................

Persiapan Persalinan :
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
 Perawatan payudara

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : …………………………………….........................

Hasil Pemeriksaan Penunjang : ………………………………………………......................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah: klien datang ke klinik Azzahra untuk memeriksa kehamilannya saat di usg : berat janin
2.1kg kepala lengkap terdiri dari mata, hidung, mulut ekstremitas juga lengkap esktremitas atas
dan ekstremitas bawah dan jari-jari tangannya lengkap. Saat di periksa genetalia berjenis kelamin
perempuan. Saat di periksa TFU 23cm DJJ 135x/mnt lepold 1 terdapat bagian kepala leopold 2
bagian punggung leopold 3 terdapat kepala yang belum mesasuki pap.

Analisis Data
Data Intrepretasi Data Dan Masalah
Kemungkinan Penyebab Keperawatan

Ds : Defisit Nutrisi
- Klien mengatakan
tidak nafsu makan
- Klien mengaakan
makan hanya
sedikit
Do :
- Kehamilan ibu
tampak kecil
- BB bayi 2.1kg
Ds : Keletihan D.0057
- klien mengatakan
mudah lelah
Do :
 - klien tampak lesu
- terdapat kantung
mata berwarna
hitam

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Defisit Nutrisi (0019)

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan/Intervensi
Defisit Nutrisi (0019) Setelah dilakukan tindakan selama 1. Manajemen Nutrisi (I.03119)
… x 24 jam diharapkan Defisit
Nutrisi dengan kriteria hasil : Observasi

1. Status nutrisi (L. 03030) - Identifikasi status nutrisi

- Porsi makan yang di - Identifikasi jenis
habiskan meningkat makanan yang disukai
(skala 5) - Monitor berat badan
- Nyeri abdomen Terapeutik
berkurang menurun - Sajikan makanan secara
menarik
(skala 1)
- Berikan makanan tinggi
- Frekuensi makan
serat untu mencegah
meningkat (skala 5) konstipasi
1. Fungsi Gastrointestinal - Berikan tinggi kalori dan
(L.03019) tinggi protein
- Mual berkurang Edukasi
menurun (skala 1) - Anjurkan diet yang
- Muntah berkurang diprogramkan
menurun (skala 1) 2. Konseling Nutrisi (I.03094)
- Nyeri abdomen Observasi
menurun menurun - Identifikasi kebiasaan
(skala 1) makan
- Nafsu makan membaik Terapeutik
meningkat (skala 5) - Pertimbangkan factor-
2. Nafsu Makan (L.03024) faktor yang
- Keinginan makan mempengaruhi
meningkat (skala 5) pemenuhan kebutuhan
- Asupan makanan gizi
Edukasi
meningkat (skala 5)
- Informasikan perlunya
- Asupan cairan
modifikasi diet
meningkat (skala 5)
 Diagnosis
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
16/03 Defisit Nutrisi (0019)  Mengidentifikasi status nutrisi S:
/2021  Menyajikan makanan secara menarik - Klien mengatakan pusing berkurang
 Memberikan makanan tinggi serat untu - Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
mencegah konstipasi di dekat mata sebelah kanan berkurang
 Memberikan tinggi kalori dan tinggi protein
O:
- Luka pada bagian kepala di dekat mata
pasien mulai membaik
- Mata klien sudah tidak bengkak

A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
- Memberikan posisi semifowler
- Melakukan Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan