KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

LEMBAR SKRINING TRIASE UGD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Alamat :
Umur : Wali/Keluarga Pasien :
No. RM : Tanggal :
No Hasil Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Ya TIDA Keterangan
K
1 Riwayat melakukan perjalanan di dalam atau luar negeri dalam Dari ?
14 hari terakhir
2 Riwayat kontak erat dengan kasus probable atau terkonfirmasi Siapa ?
Covid19 Kapan ?
Kontak seperti
apa ?

3 Lingkungan sekitar didapatkan kasus probable atau terkonfirmasi Siapa ?

Covid 19 (tempat tinggal atau tempat kerja) Kapan ?

4 Keluarga (yang tinggal bersama dalam 1 rumah) bekerja atau Siapa ?

bepergian ke tempat dengan kasus probable atau terkonfirmasi Kapan ?
Covid 19 atau yang beresiko tinggi (seperti fasilitas kesehatan)

5 Memiliki Faktor Ko-Morbiditas (seperti Hipertensi/Diabetes Diagnosa ?

Mellitus/Gagal Ginjal/Obesitas/Penyakit Autoimun/Hamil/ dll)
6 Ada gejala lain : anosmia/diare/mual/muntah/nyeri perut
7 Berjenis kelamin laki-laki
8 Berumur > 44 tahun
9 Demam/Riwayat demam/sumer dalam 14 hari terakhir (≥ 37,5oC) Temp = …. oC
10 Batuk/pilek/nyeri tenggorokan dalam 14 hari terakhir
11 Sesak napas/Riwayat sesak napas (RR > 20x/i) dalam 14 hari RR = …. x/i
terakhir
12 Tanda gagal napas (Saturasi) O2 < 90%) Sat O2=…%

KESIMPULAN : SUSPEK COVID 19 BUKAN KASUS COVID 19

(mayoritas jawaban YA/ ≥ 6 poin) (mayoritas jawaban TIDAK)