Tampilan formulir data Prasarana Puskesmas :

Kode Puskesmas : Bulan :

Nama Puskesmas : Tahun :

No Prasarana Jumlah Satuan Keterangan

Sumber Listrik
Listrik PLN
Daya Listrik Terpasang/Kapasitas Watt
Genset
Total Kapasitas Genset yang berfungsi Watt
Jumlah Genset yang berfungsi Unit
Jumlah Operator Genset Bersertifikat Orang
Jumlah Genset Keseluruhan Unit
UPS
Total Kapasitas UPS yang berfungsi Unit
Sumber Air
PDAM
Rata Pemakaian PDAM Per hari M3/hari
Tampilan formulir data Sarana Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit : Bulan :
Nama Rumah Sakit : Tahun :

Tahun Kondisi (Baik/Rusak

No. Sarana Tersedia Ringan / Rusak Keterangan
Pendirian Renovasi Sedang / Rusak Berat)
RUMAH SAKIT
RUANG PELAYANAN
Ruangan Pendaftaran dan rekam medik
Ruangan Pemeriksaan Umum/BP Umum
Ruangan Pendaftaran Rawat Inap
Ruangan Tunggu
Poli Klinik Bedah
Poli Klinik Obgyn
Poli Klinik Anak
Poli Klinik Gigi
Poli Klinik Neurologi
Ruang Perina
Ruang VK
Ruang Ranap VIP & VVIP
Ruang Ranap Bedah
Ruang Ranap Neuro
Ruang Ranap Obgyn
Tampilan formulir data Sarana Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :
Nama Rumah Sakit :
Nama Ruang :
Nama Ruangan :

Ada/ Thn Thn

No. Nama Alat Kesehatan No. Seri Merk Type
Tidak Pengadaan Operasional
Bulan :
Tahun :

Berfungsi (Baik/
Tidak Berfungsi/ Kalibrasi Harga Pendanaan Distributor Keterangan
Tidak Beroperasi)