FORMULIR KASUS PENYAKIT

Tanggal ……………………. Tahun ………

IDENTITAS

Nama : Cucu umyati

Tanggal Lahir : 15 juli 1992
Alamat Lengkap : Cijerah rt 02 rw 03 karang anyar kawalu
Tasikmalaya

Telepon : 085863917494
Pekerjaan : Karyawan rs syifa medina
Riwayat Tekanan Darah : 110/80 (MmHg)
(biasanya berapa)

Berat Badan : 67 (Kg)

Tinggi Badan : 155 (Cm)
Keluhan Utama : Ada --
Tidak

Lamanya Sakit Sekarang : Tidak

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak
Riwayat Penyakit di Keluarga : Tidak
Kebiasaan Hidup : Olahraga
Pola Istirahat : Tidur cukup
Merokok : Tidak
Apakah Pernah Merokok di Masa Lalu : TIdak
Apakah Sempat Menjadi Perokok Pasif : Tidak
Apakah Minum Mencapai 30-50 ml/kg : Ya
per hari

Diagnosa Dokter (yang pernah di : Tahun ………Tidak……………………………………

tegakan) ……….
Tahun ………Tidak……………………………………
……….
Tahun …………………………………………………….

Terapi yang sedang dan sudah dijalani : Tahun ………Tidak……………………………………

……….
Tahun …………………………………………………….
Tahun …………………………………………………….

Keterangan tambahan : Bila saat ini terinfeksi covid, mohon disertakan hasil
 lab nya bila ada.
Mohon diisi semua pertanyaan ini karena sangat penting
*Coret yang tidak perlu