No.

RM :
Puskesmas Suwawa Tengah Nama Lemgkap :
Jl. Lingkar Kecamatan, Desa Duano, Kec. Suwawa Tengah Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
(Bila Ada Stiker Mohon Ditempel)
PETUGAS RESPON TIME Alamat domisili :
Tim Resusitasi Tgl masuk : No Telp/HP :
Dokter Triase Jam masuk : Pendidikan :
Perawat Jam diperiksa : Pekerjaan :
RUJUKAN TRANSPORTASI KE IGD INSIDEN / KECELAKAAN
Ya, dari ………. Ambulans Tgl/jam Kejadian :
Tidak Lainnya : …………………….. Tempat Kejadian :
JENIS KASUS
Bedah Trauma Interna Syaraf THT Psikiatri Lainnya
Non Bedah Non Trauma Anak Obs-Gyn Mata Kulit Kelamin ……………………….
TRIASE
Respon Awal Sadar Merespon suara Merespon nyeri Tidak ada respon

KRITERIA TRIAGE
FALSE
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENT URGENT NON-URGENT
EMERGENCY
JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Bebas Bebas Bebas
Henti nafas Nafas > 32x/mnt Nafas > 24-32x/mnt Normal Normal
PERNAFASAN Nafas < 10x/mnt Wheezing Wheezing
Sianosis
SIRKULASI Henti jantung Nadi teraba lemah Nadi 120-150xmnt Normal Normal
Nadi tidak teraba Nadi < 50xmnt TD Sistolik > 160
Pucat Nadi > 50xmnt TD Diastolik > 100
Akral dingin Pucat
Akral dingin
CRT > 2 detik
KESADARAN GCS < 9 GCS 9 – 12 GCS > 12 GCS 15 GCS 15
PENGKAJIAN PERAWAT
ALERGI : Tidak ada Ada : Obat ………………………….. Makan………………………….. Lain-lain……………………...
KESADARAN : GCS E: V: M: ∑: EKSPOSUR
Pupil ( +/- ) Plegi Lateralisasi Jejas Perdarahan Fraktur Normal
Refleks cahaya ( +/- ) Parese Kanan/Kiri Hematom Deformitas Luka : …………….
MENINGGAL SAAT MASUK
TANDA VITAL
Denyut nadi (-) EKG Asystole
Tekanan darah : mmHg Frekuensi nafas : x/mnt
0 Refleks cahaya (-/-) Jam Penentuan Kematian : WITA
Frekuensi nadi : x/mnt Suhu : C
SKRINING RISIKO JATUH (lihat lembar skala risiko jatuh)
Kriteria Skala Skor Resiko rendah Resiko sedang Resiko tinggi
Usia 12 Tahun - Semua berisiko tinggi
Usia 12 Tahun S/D 18 Tahun Humpty Dumpty 7-11 ≥ 12
Usia 18 Tahun s/d 60 Tahun Morse 0-24 25-45 >45
Usia > 60 Tahun Ontario Modified Stratify – Sydney Scoring 0-5 6-16 17-30
SKRINING NYERI
Anak ≥ 6 tahun dan dewasa
1) skala wong baker faces 2) skala numerik

tidak sedikit cukup lumayan sangat amat sangat tdk nyeri ringan sedang berat
nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri
Anak 1 bulan s/d 6 tahun : Skala FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability) / (Wajah, Kaki, Aktivitas, Menangis, Dapat Dihibur)
Kategori 0 1 2 SKOR
Wajah Senyum tidak ada expresi Sesekali meringis cuek Sering cemebrut rahang
tertentu terkatup
Kaki Posisi normal/Rileks Tidak tenang, gelisah, tegang Menendang mengangkat kaki
Kegiatan Berbaring dengan tenang, posisi Menggeliat, tegang Melengkung, kaku atau
normal, mudah bergerak menghentak
Menangis Tidak menangis (saat bangun Mengerang atau merengek, sesekali Menangis teriak atau terisak
atau tidur) mengeluh isak, sering mengeluh
Dapat Dihibur Rileks Dapat dihibur dengan sntuhan/ Sering mengeluh sulit untuk
pelukan / diajak bicara dihibur
0 : tidak nyeri 1 – 3 : nyeri ringan 4 – 7 nyeri sedang 8 – 10 nyeri berat TOTAL SKOR
Lokasi Nyeri Apakah nyerinya berpindah dari satu tempat ke tempat lain?
Tidak Ya
Berapa lama nyeri ini ?
< 3 bulan = akut > 3 bulan = kronik
Rasa Nyeri : Tajam Nyeri tumpul seperti ditarik seperi ditusuk
Seperti dipukul seperi dibakar seperti berdenyut
Seperti ditikam seperti kram
Sebarapa sering anda mengalami nyeri ini ? berapa lama ?
Setiap : 1-2 jam 3-4 jam, selama : < 30 menit > 30 menit
Apakah yang membuat nyeri berkurang atau bertambah ?
Kompres hangat/dingin ativitas dikurangi/ bertambah

SKRINING NUTRISI DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TEST)

BB turun tanpa rencana dalam waktu 6 bulan terakhir ? Kurang makan karena nafsu makan turun / sulit
o Tidak : (skor 0) Menerima makan
o Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) : (skor 2) o Tidak (skor 0)
o Ya, ada penurunan BB sebanyak o Ya (skor 1)
1-5 kg (skor 1) / 6-10 kg (skor 2) / 11-15 kg (skor 3) / >15 kg
(skor 4)
o Tidak tahu berapa kg turun (skor 2)
Total skor …………………………………..
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, segera konsul ke ahli gizi
MASALAH KEPERAWATAN RENCANA INTERVENSI

PENGKAJIAN DOKTER
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Kerja :

Diagnosa Banding :

Tindakan – Pengobatan

HASIL AKHIR
Keputusan Tindak Lanjut Kondisi Akhir Pasien
Rujuk ke : …………………………. Membaik Memburuk
Pulang, control di Poli : ……………………….... Tetap Meninggal
Dinyatakan meninggal Melarikan diri
Observasi, dengan alasan :
o Indikasi medis Selesai Penanganan
Tanggal : ………………………
o Atas permintaan sendiri
Jam : ………………………
o Tempat penuh

DOKTER PERAWAT/BIDAN

……………………………………… ………………………………………
Tanda tangan & nama lengkap Tanda tangan & nama lengkap