PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN MUARA TIGA

KEUCHIK GAMPONG UJONG PI

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor :           /            / 2020

Keuchik Gampong Ujong Pi Kecamatan Muara Tiga Kab. Pidie dengan ini
menyatakan bahwa :

Nama                           : RAZALI MAKAM

Tempat/Tgl. Lahir         : Ujong Pi, 1957
Pekerjaan  Terakhir      : Wiraswasta
Alamat                        : Gampong Ujong Pi Kec. Muara Tiga Kab. Pidie

Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Ujong Pi Kec.
Muara Tiga Kab. Pidie, dan sepengetahuan kami benar yang bersangkutan telah meninggal
dunia, dan dikebumikan di Ujong Pi Kec. Muara tiga Kab. Pidie pada tahun 2012.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Ujong Pi, 21 September 2020

Keuchik Gampong Ujong Pi

TGK ARSYAD
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, adalah ahli waris dari Almarhum RAZALI
MAKAM menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Almarhum RAZALI MAKAM , tempat tinggal terakhir di Gampong Ujong Pi Kec. Muara
Tiga Kab. Pidie telah meninggal dunia di kediamannya sendiri pada tahun 2012, semasa
hidupnya almarhum telah menikah dengan MARIANI, dan dari perkawinan almarhum
dengan MARIANI, sehingga dengan demikian yang menjadi ahli waris dari almarhum
tersebut adalah :

1. Ibu MARIANI, Lahir di Ujong Pi Umur 55 Tahun (.........................)

2. Anak Kandung AZHAR Lahir di Ujong Pi Umur 35 Tahun (.........................)

Demikianlah surat keterangan ahli waris ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti dimana perlu.

Saksi – Saksi :
1. MARWAN, adik kandung MARIANI (...................................)

2. ............................................................ (...................................)

3. ............................................................ (...................................)

Ujong Pi, 21 September 2020

Keuchik Gampong Ujong Pi

TGK ARSYAD