ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN SISTEM PERSARAFAN : TRAUMA CAPITIS

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD CIAMIS

Diajukan untuk memenuhin salah satu syarat kenaikan golongan dan penyesuaian ijazah

Di Susun Oleh:

Ai Mulyati

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN CIAMIS

2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M

DENGAN SISTEM PERSARAFAN : TRAUMA CAPITIS

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD CIAMIS

1. PENGKAJIAN

a. Biodata Klien
Nama : Tn.M
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa : Trauma Capitis
No.Medrek : 350926
Tanggal Masuk : 18 – 06 – 2016 Jam : 14.25
Tanggal Pengkajian : 18 – 06 – 2016 Jam : 14.35
Alamat : Sindang kasih RT O2 RW O4 Ciamis

b. Primary Survey
Respon : Verbal,dengan dipanggil pasien berespon
a) Airway
Jalan nafas bersih
b) Breathing
Pergerakan dada simetris,frekuensi nafas 20x/menit,suara nafas broncho
vesikuler,perkusi sonor,tidak ada pergerakan cuping hidung,tidak terdapat
adanya retraksi dada maupun retraksi epigastrium.
c) Circulation
TD : 150/100 mmHg,nadi:120x/menit,akral dingin,mukosa tidak tampak
anemis,kesadaran somnolen ( GCS :13 E:13 M;6 V:4),pada kelopak mata
sebelah kiri terdapat luka robek 4 cm,status luka tampak kotor,terdapat pasir
tetapi tidak tampak pus,pada bibir sebelah kiri atas terdapat luka robek 2
cm,haematom pada kelopak bagian kanan dengan diameter ± 3 cm.
C. Secondary Survey
a) Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg
Respirasi : 24x/menit
Nadi : 120x/menit
Suhu :35,5ºc
b) Pemeriksaan Head to Toe
 Kepala dan Leher
Pada kelopak mata sebelah kiri terdapat luka robek 4 cm,status luka
tampak kotor,terdapat pasir tetapi tidak tampak pus,pada bibir sebelah
kiri atas 2 cm,haematom pada kelopak mata bagian kanan dengan
diameter ±3 cm.Tidak ada benjolan pada bagian kepala.Tidak ada
deviasi pada trakhea.
 Dada
Pergerakan dada simetris,tidak ada retraksi dinding dada,tidak ada
jejas,tidak ada nyeri tekan,bunyi nafas broncho vesikuler,tidak ada
bunyi nafas tambahan : murmur,ronchi maupun wheezing.
 Abdomen
Pergerakan simetris,bentuk cembung dengan tidak ada nyeri
tekan,perlukaan dan jejas,bising usus 8x/menit
 Pelvis
Ada nyeri pada bagian pelvis kiri tetapi tidak ada tanda-tanda
fraktur/krepitasi,perlukaan dan jejas
 Ekstremitas
ATAS
Pada telapak tangan dan jari telunjuk sebelah kiri ada luka lecet dengan
diameter 2 cm dengan cairan serosa,terpasang infus RL pada tangan
kanan,kekuatan otot 5
BAWAH
Ada luka lecet pada lutut dan jari jempol sebelah kiri,kekuatan otot 5
5 5
5 5
c) Anamnesis (KOMPAK)
 Keluhan
pasien mengeluh nyeri pada bagian luka dan pusing di daerah kepala
 Obat terakhir
Menurut pasien dan keluarga,tidak ada obat yang dikonsumsi oleh
pasien sebelum terjadi kecelakaan
 Makan Terakhir
Menurut keluarga pasien ± 2 jam sebelum kejadian,makan bubur ayam
habis satu porsi
 Penyakit
Menurut pengakuan keluarga,pasien tidak ada riwayat penyakit yang
menyebabkan kejadian tersebut dan memperberat keadaan pasien saat
ini
 Alergi
Menurut keluarga,pasien tidak mempunyai riwayat alergi,baik
obat,makam dan sejenisnya.
 Kejadian
Pasien datang ke IGD pada tanggal 06-06-2016 jam 14.25.Pasien
mengalami kecelakaan tunggal,jatuh dari motor pada tgl 06-06-2016 ±
jam 14.00,TKP:Banagara,saat datang ke IGD pasien dalam keadaan
somnolen,pasien selalu mengatakan merasa sakit daerah kepala,pasien
tidak dapat mengingat kejadian saat kecelakaan,muntah (-),nyeri (-)

d) Hasil Pemeriksaan Diagnostik

 Pemeriksaan Labolatorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Haemoglobin 10,2 12 – 14
Haematokrit 36,5 35 – 45
Leukosit 9,8 5,0 – 10,0
Thrombosit 215 150 – 350
Gula Darah Sewaktu 112 70 - 200

 Pemeriksaan Radiologi
Pasien belum dilakukan pemeriksaan rontgen

e) Program Therapi
 Infus RL 20 tts/mnt
 ATS 1500 iu ( IM)
 Ranitidin inj 2x1 amp (IV)
 Mefinal 500 mg 3x1 tab
 Cefotaxime inj 2x 1 gr (IV)

2. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Cedera Kepala Gangguan perfusi jaringan

- Keluarga
mengatakan ada Cedera otak primer
bengkak pada
kepala bagian Cedera otak sekunder
depan
- Pasien Gangguan auto regulasi
selalu mengatakan
nyeri di daerah Aliran darah ke otak
kepala menurun
DO :
- Pasien O2 menurun gangguan
tampak meringis metabolisme
- Kesadaran
somnolen,GCS 13 Asam laktat meningkat
- Akral
dingin Oedema otak
- TD:150/10
0 mmHg Gangguan perfusi
N : 120 x/m jaringan
 R : 24x/m
S : 35,5ºc

DS : Terputusnya kontinuitas Nyeri akut

- Pasien jaringan
mengatakan nyeri
daerah luka Zat kimia mengeluarkan
DO : serotin,histamin,bradikinin
- Ekspresi dan prostaglandin
wajah meringis
- Tampak Hipothalamus
luka robek pada
kelopak mata kiri ± Cortex cerebri
4 cm,status luka
kotor,tampak pasir Dipersepsikan sebagai
- Tampak nyeri
luka robek pada
bibir sebelah kiri
atas ± 2 cm,status
luka kotor
- Haematom
pada kelopak mata
kanan dengan
diameter ± 3 cm
- Skala nyeri
3

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

a. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan oedema otak
b. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.M No Medrec : 351027

Umur : 51 Thn Dx Medis : Trauma

Capitis

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi TUPAN : 1.1 Monitor 1.1 Untuk mengetahui
jaringan serebral Setelah dilakukan dan catat status tingkat kesadaran
berhubungan dengan perawatan 2x24 jam neurologis pasien&untuk
oedema otak ditandai gangguan perfusi dengan mengetahui setiap
dengan : jaringan teratasi menggunakan perkembangan pasien
DS : TUPEN : metode GCS &
- Keluarga Setelah dilakukan monitor TTV
mengatakan ada perawatan 1x6 jam tiap setengah
bengkak pada gangguan perfusi sampai satu
kepala bagian jaringan serebral jam
depan teratasi/berkurang 2.1 Perubahan kepala
- Pasien dengan kriteria: 2.1 Atur posisi pada satu sisi dapat
selalu - Pasien kepala dan menimbulkan
mengatakan mengatakan mengangkat penekanan pada vena
nyeri di daerah sakit kepala posisi tempat jugularis dan
kepala berkurang / tidur pada peningkatan aliran
DO : hilang bagian kepala darah ke otak
- Pasien - Ekspresi sesuai
tampak meringis wajah rileks indikasi,head
- Kesadara - Kesadra up 15ºc 3.1 Kejang dan
n n 3.1 Observasi muntah terjadi akibat
somnolen,GCS : composmentis, tanda-tanda iritasi otak
13 GCS: 15 kejang dan mun
- Akral - Haemato tah
dingin m
- TD : berkurang/hilan 4.1 Berikan 4.1 Untuk menurunkan
150/100 mmHg g oksigen 4-6 hipoksia otak
 N : 120x/m - Akral lt/m
R : 24x/m hangat
S : 35,5 ºc - Mukosa 5.1Lingkungan yang
tidak anemis 5.1 Berikan tenang menciptakan
- TTV lingkungan kondisi yang kondusif
dalam batas yang aman dan untuk istirahat,dan
normal: nyaman dapat menurunkan
TD : 120/80 stimulan sensori
mmHg dengan menghambat
N : 80x/m suara-suara lain dari
R :20x/m lingkungan sekitar
S : 36 ºc
6.1 Dengan
6.1Bantu/ajarka mengajarkan nafas
n pasien untuk dalam meningkatkan
tekhnik nafas suplai O2 ke paru-paru
dalam 7.1 Membantu
7.1 Berikan menurunkan tekanan
obat-obatan intrakranial secara
yang biologi/kimia
diindikasikan
dengan tepat
dan benar

2 Nyeri akut berhubungan TUPAN : 1.2 Kaji lokasi 1.2 Dengan mengkaji
dengan terputusnya Setelah dilakukan nyeri dan keluhan nyeri dapat
kontinuitas jaringan perawatan 1x24 jam intensitasnya membantu
ditandai dengan : nyeri berkurang/hilang mengevaluasi derajat
DS : TUPEN : ketidaknyamanan,adan
- Pasien Setelah dilakukan 1x24 ya
mengatakan jam nyeri komplikasi,keefektifan
nyeri daerah berkurang/hilang tindakan medik dan
luka dengan kriteria : 2.2 Kaji status keperawatan
DO : - Pasien luka 2.2 Untuk menentukan
- Ekspresi mengatakan tindakan yang perlu
wajah meringis nyeri berkurang dilakukan
- Tampak - Ekspresi 3.2 Monitor
luka robek pada wajah rileks TTv 3.2 Untuk mengetahui
kelopak mata ±4 - Skala perkembangan klien
cm,status luka nyeri 0-1
kotor tampak 4.2 Dengan mengganati
pasir 4.2 Lakukan balutan dengan tekhnik
- Tampak perawatan luka septik aseptik setiap
luka robek pada dengan tekhnik hari secara fisiologis
bibir sebelah septik aseptik dapat mencegah
kiri atas ±2 berkembangnya
cm,status luka mikroorganisme
kotor penyebab nyeri dan
- Haemato infeksi
m pada kelopak 5.2 Dengan melakukan
mata kanan 5.2 Ajarkan relaksasi secara
dengan diameter tekhnik anatomis dapat
±3 cm relaksasi menghambat imflus
- Skala /distraksi untuk saraf nyeri yang
nyeri : 3 penurunan dihantarkan dari kedua
nyeri spinalis ke kortex
serebry maka akan
menghambat rasa nyeri
yang dirasakan
6.2 Analgetik dapat
6.2 Kolaborasi memblokir pusat nyeri
dengan dokter di thalamus
untuk
pemberian
analgetik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Gangguan perfusi TGL : 18 – 06 - 2016 TGL:18- 06 - 2016
jaringan serebral Jam :14.35 Jam : 20.00
berhubungan dengan 1. Memeriksa tanda-tanda vital S : Pasien masih mengeluh
oedem otak TD : 150/100 mmHg kepala terasa sakit
N : 120 x/m O : - Pasien masih nampak
R : 24x/m meringis kesakitan
S : 35,5ºC - Kesadaran
2. Mencatat status neurologis composmentis,GCS
dengan menggunakan 15
metode GCS. - Tampak luka
Hasil : Kesadaran hecting di bibir atas
somnolen ,GCS:13 E:3 M : bagian kiri
6 V;4 A : Masalah teratasi sebagian
Pelaksana P : Lanjutka inervensi

Ai Mulyati
Jam :14.40
3. Mengatur posisi tidur pasien Pelaksana
head up 15ºC
Hasil : Kepala diganjal
1bantal Ai Mulyati
 pelaksana

Ai Mulyati
Jam :14.50
4. Mengobservasi kejang dan
muntah
Hasil: kejang tidak
terjadi,memposisikan pasien
tidur di tempat yang aman.
Pelaksana

Ai Mulyati
Jam :15.00
5. Memberikan O2
tambahan sesuai indikasi
Hasil : menggunakan binasal
canul 5 lt/menit
Pelaksana

Ai Mulyati

Jam : 15.10
6. Membatasi pengunjung
dan menganjurkan keluarga
untuk menunggu pasien cukup
2 orang
Hasil: Keluarga kooperatif
dan melaksanakan
anjuran perawat.
Pelaksana

Ai Mulyati
Jam :15.15
7. Mengajarkan pasien untuk
 tekhnik nafas dalam
Hasil ; Pasien tampak
mulai rileks

Pelaksana

Ai Mulyati
Jam : 15.30
8. Memberikan obat
sesuai indikasi.
Hasil: Cefotaxime 2x1
gram (IV),ranitidin inj
2x1 (IV),ATS 1500 iu.
Pelaksana

Ai Mulyati
Nyeri akut berhubungan Tanggal :18-06-2016 Tanggal:18-06-2016
dengan terputusnya Jam :15.00 Jam :20.10
kontinuitas jaringan 1. Mengkaji lokasi S : Pasien mengatakan masih
nyeri dan intensitasnya. sakit daerah luka
Hasil : Pasien O: - Ekspresi wajah meringis
mengatakan nyeri pada - Nyeri skala 3
bagian kelopak mata - Tampak luka
kanan dan ekstremitas hecting 8 jahitan pada
bawah.Skala:3 (0-5) kelopak mata kiri
- Tampak luka
Pelaksana hecting 3 jahitan pada
bibir atas sebelah kiri
Ai Mulyati A : Masalah belum teratasi
Jam :15.25 P : Lanjutkan intervensi
2. Mengkaji status
luka pasien. Pelaksana
Hasil : Luka tampak
 kotor dan berpasir tetapi Ai Mulyati
tidak tampak adanya pus
Pelaksana

Ai Mulyati
Jam : 15.35
3. Memonitor TTV
Hasil : TD : 150/100
mmHg, N: 120x/m,
R:24x/m,S:35,5ºC
Pelaksana

Ai Mulyati
Jam :15.40
4. Melakukan
perawatan luka dengan
memperhatikan tekhnik
septik aseptik.
Hasil: Luka dibersihkan
dengan menggunakan
cairan fisiologis dan di
oles bethadine.
Pelaksana

Ai Mulyati
Jam :16.00
5. Mengajarkan
tekhnik nafas dalam ,di
hirup lewat hidung dan
dikeluarkan lewat mulut
Hasil:pasien kooperatif
dan mengikuti anjuran.
Pelaksana
 Ai Mulyati
Jam :16.10
6. Memberikan obat
analgetik.
Hasil:
Memberikan asam
mefenamat 3x500 mg
Pelaksana

Ai Mulyati
 CATATAN PASIEN KELUAR IGD

Keadaan umum : Pasien masih lemah

Kesadaran : Composmentis, GCS :15

Vital Sign : TD: 120/80 mmHg N: 84x/m

R : 18x/m S ; 36ºC

Diagnosa Medis : Trauma Capitis

Terpasang Alat : Terpasang inf RL 20 gtt/m pada tangan kanan

Tindakan yang telah dilakukan :

9. Terpasang infus RL
10. WT ( Wound Toilet)
11. Hecting 8 jahitan pada kelopak mata bagian kiri
12. Hecting 3 jahitan pada bibir sebelah kiri atas
13. Terpasang oksigen 2 lt/m

Obat-obatan yang telah diberikan :

14. Cefotaxime inj 2x1 gram Jam:15.30 WIB

15. Ranitidin inj 2x1 amp Jam : 15.30 WIB
16. ATS inj 1 amp Jam : 15.30 WIB
17. Mefinal 500 mg 3x1 tab Jam : 16.00 WIB

Pasien keluar:

Pasien masuk ruang rawat inap ke Ruang Mawar ( Ruang penyakit syaraf ) pada tanggal
16.06.2016 ±jam 20.00
 BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam konsep teori dengan trauma kapitis kemungkinan masalah keperawatan yang muncul
adalah :

1. Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan difusi O2 terlambat

2. Gangguan rasa nyaman:nyeri berhubungan dengan tekanan tinggi intra kranial
3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema otak
4. Asupan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan mual dan muntah
Sedangkan pada kasus pasien Trauma kapitis pada Tn.S masalah keperawatan yang muncul
adalah :
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema paru
2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
Terdapat perbedaan pada konsep teori dan kasus yang ada,hal ini dikarenakan pada saat
pengkajian adanya keterbatasan waktu dan kasus yang dihadapi ,waktu yang penulis lakukan
hanya pada saat kegawatdaruratan pada fase observasi selama 6 jam dan kasus yang penulis
hadapi adalah Trauma kapitis grade II
 34
BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Cedera kepala (trauma capitis ) adalah suatu kerusakan pada kepala,bukan bersifat
kongenital ataupun degeneratif,tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari
luar,yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Penggolongan dari cedera kepala itu sendiri ada 3 golongan yaitu:ringan,sedang dan
berat.Setiap pasien akan mengalami masalah keperawatan yang berbeda meskipun
dengan penyakit dan program pengobatan yang sama,hal ini dapat dipengaruhi salah
satunya oleh pengalaman individu dalam hal tersebut,kematangan kedewasaan
pasien,paparan informasi yang benar,koping dan ketahanan pasien terhadap masalah.
Apapun masalah yang muncul pada pasien maka wajib bagi kita untuk membantu dan
menyelesaikan masalah tersebut.
Asuhan keperawatan meliputi pengkajian,perencanaan,analisa data,diagnosa
keperawatan dan evaluasi merupakan langkah dalam memberikan asuhan keperawatan.
Pasien perlu mendapatkan asuhan keperawatan yang komprehensif dan professional
karena masalah keperawatan yang dialami oleh pasien juga sangatlah komplek dan
berbeda-beda untuk setiap individu.
B. Saran
Perawat senantiasa meningkatkan keilmuan dan keterampilan dalam pemberian asuhan
keperawatan.Kecepatan dan ketepatan dalam mengambil keputusan untuk tindakan
sangatlah utama untuk prognosis pasien itu sendiri.
Perlu adanya kerjasama yang baik dengan tenaga kesehatan yang lain .Perawat harus
berusaha mengkaji segala aspek dan masalah yang ada pada pasien
 35
DAFTAR PUSTAKA

Copstead,L,C&Brenda,G.B (2005) pathofisiologi.Jakarta : EGC

Doengoes,M.E.2003, Untuk Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Brunner & Sudart (2002) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi,8.Jilid 3.Jakarta
EGC
Mansjoer,A.(2000),Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta : EGC
Lewis,Heitkemper&Dirkssen (2000).Medical-Surgical Nursing;Assessment and
management of clinical problems.St.louis:Mosby.P:1720 – 171624 – 1630
36