BAB II

LAPORAN KASUS PASIEN

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AY

Nomor RM : 08-95-92

Umur : 35 tahun

BB : 70 kg

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Silolo, Pasie Raja, Aceh Selatan

Suku : Aceh

Tanggal Masuk RS : 27 Oktober 2017

4
2.2 ANAMNESA

Keluhan Utama

BAK tertahan dan nyeri pada saat BAK

Telaah

Pasien datang ke IGD RSUD Meuraxa dengan keluhan BAK tertahan dan nyeri

pada saat buang air kecil. Keluhan ini sudah dirasakan sejak ± 1 minggu SMRS.

Pasien merasakan nyeri saat BAK, dimana nyeri tersebut dirasakan sampai ke ujung

kemaluan. Pada awal mau buang air kecil, pasien mengeluh rasa sakit dan kencing

tiba-tiba terputus kemudian lancar kembali apabila pasien mengubah posisi dari

berdiri ke jongkok. Pasien mengaku perlu mengedan saat buang air kecil sehingga

pada akhir buangan pasien merasa tidak puas seperti masih ada yang tersisa. Sejak

3 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan dirasakan semakin sering dan hampir

setiap hari dengan durasi nyeri yang lebih lama. Akhirnya pasien memutuskan

untuk pergi kerumah sakit. Pasien juga merasakan nyeri pinggang sejak 1 bulan

terakhir, Dari anamnesa pasien tidak pernah mengeluarkan butiran pasir saat

kencing, tidak pernah mengeluarkan darah atau nanah dan tidak merasa adanya rasa

seperti terbakar saat berkemih. Pasien mengaku jarang sekali minum air putih dan

jarang berolahraga. Buang air besar dalam batas normal, demam hilang timbul.

5
Riwayat Penyakit Terdahulu :

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada

Riwayat Pemakaian Obat :

Tidak ada

Riwayat kebiasaan :

Kurang mengkonsumsi air putih

Kurang berolahraga

6
2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

STATUS PRESENT

KU : Tampak sakit sedang, lemas, gizi cukup

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 74 x/menit

Temperature : 36,7℃

Pernafasan : 28x/menit

Berat Badan : 70 kg

Tinggi Badan : 172 cm

KEPALA LEHER
Inspeksi Inspeksi

Rambut : Hitam, Distribusi merata Kelenjar Thyroid : Tidak

7
Wajah : Tidak ada kelainan membesar

Alis mata : Tidak ada kelainan Kelenjar Limfe : Tidak ada

kelainan
Bulu mata : Tidak ada kelainan

Posisi trakea : Midline

Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),

pupil isokor (+/+), oedem kelopak mata

(-/-)

Hidung : Nafas cuping

hidung (-)

Bibir : Tidak ada kelainan

Lidah : Tidak ada kelainan

TORAK
TORAK DEPAN TORAK BELAKANG
Inspeksi Inspeksi

Paru Paru

8
Bentuk : Simetris Bentuk : Simetris

Otot bantu nafas : Tidak ada Otot bantu nafas : Tidak Ada

Venektasi : Tidak ada Venektasi : Tidak Ada

Jantung

Ictus cordis : Tidak

terlihat
Palpasi

Palpasi
Paru

Paru
Fremitus taktil : Kanan = Kiri

Fremitus taktil : Kanan = Kiri

Jantung

Ictus Cordis : Tidak Teraba

Perkusi

Perkusi
Paru : Sonor

Paru : Sonor

Batas Relatif : ICS V linea

midclavicula dextra

Batas Absolut : ICS VI linea

midclavicula dextra
9
Jantung: Redup

Batas jantung atas : ICS III linea

parasternalis sinistra

Batas jantung kiri : ICS V 2 jari

lateral linea midclavicularis sinistra

Batas jantung kanan : ICS V linea

parasternalis dextra

Auskultasi
Auskultasi

Suara pernafasan : Vesikuler (+/+)

Paru
Suara tambahan : Ronkhi (-/-), wheezing

Suara pernafasan : Vesikuler (+/ (-/-)

+)

Suara tambahan : Ronki (-/-),

wheezing (-/-)

Jantung

Bunyi Jantung : BJ I > BJ

II

Bunyi Jantung Tambahan : Tidak

Ada
10
 ABDOMEN
Inspeksi

Venektasi(-) Asites (-)

Palpasi

Distensi(-) Nyeri tekan(+)

- Hepar : Tidak teraba

- Lien : Tidak teraba

- Ginjal : Tidak teraba

Perkusi :Timpani (+)

Auskultasi : Peristaltik Usus (+)

EKSTERMITAS
Ekstermitas Atas Ekstermitas Bawah

Bengkak : Tidak ada Bengkak : Tidak ada

Merah : Tidak ada Merah : Tidak ada

Pucat : Tidak ada Pucat :Tidak ada

Clubbing finger : Tidak ada Clubbing finger : Tidak ada

Tremor :Tidak ada Tremor : Tidak ada

Status Lokalis Urologis

11
Regio Costovertebre

Inspeksi Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi

Palpasi Ballotment (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi Nyeri ketok (+)

Regio Suprapubik

Inspeksi Cembung, Tidak terdapat Sikatrik, tidak ada

ditemukan edema dan tidak ada bulging pada

daerah Suprapubik.
Auskultasi Bising usus (+) normal
Perkusi Tympani (+)
Palpasi Nyeri Tekan (+) tidak ada ditemukan massa

Regio genitalia eksterna

Inspeksi Merah (-), bengkak (-)

Palpasi Darah(-) , nanah (-), batu yang keluar dari

OUE (-), nyeri tekan (-), massa(-).

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 28 Oktober 2017

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan Hasil/Satuan Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin 16 mg/dl 12 – 16
Hematokrit 46,5 % 35 – 47
12
 Eritrosit 5,40 /Ul x1000000 3,8 – 5,2
Leukosit 14,6 /Ul x1000 4.0 – 10.0
Trombosit 296 /Ul x1000 150 – 450
LED 10 mm/jam 0-20 mm/ jam
Pemeriksaan Kimia Klinik
Ureum 55 mg/100mL 13-43 mg/dl
Kreatinin 2,11 mg/dl 0,70-1,20 mg/dl

PEMERIKSAAN FOTO POLOS ABDOMEN

Kesan : Tampak bayangan batu (radio opak) di vesika urinaria.

PEMERIKSAAN USG

13
 (Tanggal 28 Oktober 2017)

Kesan : hidronefrosis ureter bilateral grade IV

Oliguria

Batu (+)

2.5 DIAGNOSA

Batu Buli-buli (vesicolithiasis)

2.6 PENATALAKSAAN

1. Medikamentosa

- IVFD RL 20gtt/menit

- Inj ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

- Inj Ketorolac 1 amp / 12 jam

- Inj Ranitidin 1 amp / 12 jam

- Inj Transamin 1 amp / 8 jam

- Furosemid 1 amp / 12 jam

- Paracetamol 3x500 mg

2. Operatif

- Vesicolithotomy

3. Laporan Operasi

14
Laporan operasi tanggal 30 Oktober 2017 (11.00 WIB)

- Jenis operasi : vesicolithotomy

- Diagnosa

 Diagnosa Pre Operatif : Batu Buli (vesicolithiasis)

 Diagnosa Pra Operatif : Batu Buli (vesicolithiasis)

 Diagnosa Pasca Operatif ` : Batu Buli (vesicolithiasis)

- Komplikasi : Tidak Ada

15
 Follow Up harian

Tanggal S O A P
28/10/2017 - Buang air kecil - Sens : CM vesicolithiasis Non Farmakologis

perih - TD :100/68
- Bed rest
- Nyeri luka mmHg
- Minum air putih
bekas operasi - HR : 72 x/i

- lemas - RR : 20 x/i Farmakologi

- Pusing - Temp : 37,2°C

- IVFD RL 20gtt/menit

- Inj ceftriaxon 1 gr/ 12

jam

16
 - Inj Ketorolac 1 amp /

12 jam

- Inj Ranitidin 1 amp /

12 jam

- Inj Transamin 1 amp /

8 jam

- Furosemid 1 amp / 12

jam

- Paracetamol 3x500 mg

29/10/2017 - Buang air kecil - Sens: CM vesicolithiasis Non Farmakologis

perih - TD: 110/100

- Bed rest
- Nyeri luka mmHg

bekas operasi - HR : 80 x/i Farmakologis

- lemas - RR : 18 x/i
- IVFD RL 20gtt/menit
- Temp: 36.5°C
- Inj ceftriaxon 1 gr/ 12

jam

- Inj Ketorolac 1 amp /

12 jam

- Inj Ranitidin 1 amp /

12 jam

- Inj Transamin 1 amp /

17
 8 jam

- Furosemid 1 amp / 12

jam

- Paracetamol 3x500 mg

18