OBAT BERBASIS BUKTI

Obat Nyeri Intervensi Berbasis Bukti

Menurut Diagnosis Klinis

5. Nyeri Faset Servikal

Maarten van Eerd, MD, FIPP *†; Jacob Patijn, MD, PhD *; Arno Lataster, MSc‡;
Richard W. Rosenquist, MD§; Maarten van Kleef, MD, PhD, FIPP *; Nagy Mekhail,
MD, PhD, FIPP¶; Jan Van Zundert, MD, PhD, FIPP *,**
* Departemen Anestesiologi dan Manajemen Nyeri, Pusat Medis Universitas Maastricht, Maastricht,
Belanda;†Departemen Anestesiologi dan Manajemen Nyeri, Amphia Ziekenhuis, Breda, Belanda;
‡
Departemen Anatomi dan Embriologi, Universitas Maastricht, Maastricht, Belanda; §Departemen
Anestesi, Divisi Obat Nyeri, Universitas Iowa, Iowa City, Iowa, AS; ¶Departemen Manajemen Nyeri,
Klinik Cleveland, Cleveland, Ohio, AS; ** Departemen Anestesiologi dan Pusat Nyeri Multidisiplin,
Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk, Belgia

Abstrak: Lebih dari 50% pasien yang datang ke klinik dengan
nyeri leher dapat menderita nyeri yang berhubungan dengan
facet. Gejala yang paling umum adalah nyeri unilateral tanpa
radiasi ke lengan. Rotasi dan retrofleksi sering kali
menimbulkan rasa nyeri dan kekakuan. Sejarah harus
mengecualikan faktor risiko untuk patologi yang mendasari
(bendera merah). Radiculopathy dapat dikecualikan dengan
tes neurologis. Korelasi langsung antara perubahan
degeneratif yang diamati dengan radiografi polos, tomografi
terkomputerisasi, dan pencitraan resonansi magnetik dan nyeri
belum terbukti.
Pilihan pengobatan konservatif untuk nyeri facet servikal
seperti fisioterapi, manipulasi, dan mobilisasi, meskipun
didukung oleh sedikit bukti, sering diterapkan sebelum
mempertimbangkan perawatan intervensi.
Teknik penatalaksanaan nyeri intervensi, termasuk suntikan
steroid intraartikular, blok cabang medial, dan pengobatan
frekuensi radio, dapat dipertimbangkan (0).
Saat ini, tidak ada bukti yang mendukung suntikan
kortikosteroid intraartikular servikal. Kapan
Alamat korespondensi dan permintaan cetak ulang ke: M. van Eerd, MD,
Pusat Medis Universitas Maastricht, Departemen Anestesiologi dan
Manajemen Nyeri, PO Box 5800, 6202 AZ Maastricht, Belanda. E-mail:
m.eerd@wxs.nl.
DOI. 10.1111 / j.1533-2500.2009.00346.x
© 2010 World Institute of Pain, 1530-7085 / 10 / $ 15,00
Praktik Nyeri, Volume 10, Edisi 2, 2010 113–123
diterapkan, ini harus dilakukan dalam konteks penelitian.
Blok cabang medial berulang yang terapeutik, dengan atau
tanpa kortikosteroid ditambahkan ke anestesi lokal,
menghasilkan penghilang rasa nyeri jangka pendek yang
sebanding (2 B+).
Pengobatan frekuensi radio dari ramus medialis pada ramus
dorsalis servikal (facet) dapat dipertimbangkan. Bukti untuk
mendukung penggunaannya dalam pengelolaan nyeri sendi
facet servikal degeneratif berasal dari observasi penelitian (2
C+).
Kata-kata kunci: obat berbasis bukti, nyeri servikal, sendi
facet servikal, terapi injeksi, frekuensi radio
PENGANTAR
Tinjauan ini tentang sindrom pada sendi facet servikal
ini merupakan bagian dari seri “Pedoman praktik intervensi
berdasarkan diagnosis klinis.” Rekomendasi yang
dirumuskan dalam bab ini didasarkan pada "Kekuatan
penilaian rekomendasi dan kualitas bukti dalam pedoman
klinis" yang dijelaskan oleh Guyatt et al.1 dan disesuaikan
oleh van Kleef et al. dalam editorial yang menyertai artikel
pertama dari seri ini2. (Tabel 1)
Pembaruan literatur terbaru dilakukan pada Agustus
2009.
 114 • VAN EERD ET AL.

Tabel 1. Ringkasan Skor Bukti dan Implikasi untuk Rekomendasi

Skor Deskripsi Implikasi

1 A+ Efektivitas ditunjukkan dalam berbagai RCT yang berkualitas baik. Manfaatnya jelas lebih besar daripada risiko dan beban
1 B+ Satu RCT atau lebih RCT dengan kelemahan metodologi, menunjukkan efektivitas. Manfaatnya jelas
lebih besar daripada risiko dan beban Rekomendasi positif
2 B+ Satu atau lebih RCT dengan kelemahan metodologis, menunjukkan efektivitas Manfaat sangat seimbang
dengan risiko dan beban

2 B- Beberapa RCT, dengan kelemahan metodologi, menghasilkan hasil yang bertentangan lebih baik atau lebih buruk
daripada kontrol pengobatan. Manfaat sangat seimbang dengan risiko dan beban, atau ketidakpastian dalam estimasi
manfaat, risiko dan beban.
Dianggap lebih disukai
terkait studi
2 C+ Keefektifan hanya ditunjukkan dalam studi observasional. Mengingat bahwa tidak.
ada bukti konklusif dari efeknya, manfaat diimbangi dengan risiko dan beban
0 Tidak ada literatur atau ada laporan kasus yang tersedia, tetapi ini tidak cukup untuk menyarankan efektivitas
Hanya terkait penelitin
dan / atau keamanan. Perawatan ini hanya boleh diterapkan dalam kaitannya dengan studi.
2 C- Studi observasi menunjukkan tidak ada atau terlalu pendek efektivitasnya. Mengingat bahwa tidak ada efek
klinis positif, risiko dan beban lebih besar daripada manfaatnya
2 B- Satu atau lebih RCT dengan kelemahan metodologis, atau studi observasional besar yang tidak menunjukkan apa pun
keunggulan pada perawatan kontrol. Mengingat bahwa tidak ada efek klinis positif, risiko dan beban melebihi manfaatnya
Rekomendasinegatif

2 A- RCT berkualitas baik yang tidak menunjukkan efek klinis apa pun. Mengingat bahwa tidak ada efek klinis
positif, risiko dan beban lebih besar daripada manfaatnya

RCT, uji coba terkontrol secara acak.

Nyeri leher didefinisikan sebagai nyeri di daerah antara pangkal
tengkorak dan vertebra toraks pertama. Nyeri yang menjalar ke daerah yang
berdekatan didefinisikan sebagai nyeri leher yang menjalar. Nyeri dapat
menjalar ke kepala (sakit kepala servikogenik), bahu, atau lengan atas (nyeri
radikuler atau non-radikuler).3
Nyeri leher sering terjadi pada populasi umum dengan prevalensi 12
bulan yang bervariasi antara 30% dan 50%. Nyeri leher mengakibatkan
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari sebanyak 2%
hingga 11% dari kasus. Ini terjadi lebih sering pada wanita, dengan
prevalensi puncak di usia paruh baya.
Faktor risiko termasuk disposisi genetik dan merokok. 4 Meskipun korelasi
antara jenis pekerjaan dan nyeri leher belum terbukti, tuntutan pekerjaan
kuantitatif yang tinggi (misalnya, pekerjaan menetap di komputer atau
pekerjaan presisi berulang dengan tingkat ketegangan otot yang tinggi) dan
kurangnya dukungan sosial dalam lingkungan kerja tampaknya memiliki
efek.5,6 Faktor psikologis seperti perilaku menghindar dan bencana tidak
berhubungan dengan gejala nyeri leher, berbeda dengan pasien dengan
masalah punggung bagian bawah. 5 Meskipun nyeri leher yang berhubungan
dengan trauma (gangguan terkait whiplash; WADs) dan masalah leher
degenerasi keduanya dapat disebabkan oleh degenerasi sendi facet yang
kronis, perbedaan ini dibuat berdasarkan etiologi, karena WAD dapat
melibatkan struktur nyeri lainnya, tentu saja pada fase subakut. 5 Penyebab
nyeri leher sering tidak jelas, tetapi struktur persarafan berikut di leher
mungkin menjadi sumber rasa sakit, seperti : vertebra, disk intervertebralis,
uncovertebral (Luschka)
sendi, ligamen, otot, dan sendi facet (zygapophyseal). 5 Gangguan
degeneratif oseous dan fibrocartilaginous, diidentifikasi dengan radiografi
polos, sering terlihat. Hubungan antara tanda-tanda degeneratif dan nyeri,
bagaimanapun, tidak jelas. Ada banyak penelitian tentang tanda-tanda
degeneratif dari bagian vertebra servikal. Dalam disk intervertebralis, (1)
robekan annular, (2) prolaps disk, (3) kerusakan endplate dan gangguan disk
internal telah diidentifikasi sebagai patologi disk struktural potensial. 7 Struktur
lain di leher, seperti sendi facet dan sendi uncovertebral, juga menunjukkan
tanda-tanda degeneratif. Hipotesis bahwa degenerasi disk dan penyempitan
disk meningkatkan pemuatan sendi faset dan osteoartritis faset konsekuen,
tampaknya masuk akal, tetapi belum dapat dibuktikan. Beberapa peneliti
mengklaim bahwa disk dan sendi facet dapat dilihat sebagai generator nyeri
independen.8 Konfirmasi penyakit degeneratif terutama berdasarkan pada
temuan radiologis. Spondolisis (gangguan sendi nonsinovial) dan osteoartritis
(osteoarthritis facet) sering terjadi pada usia lanjut. Gangguan degeneratif
biasanya terlihat pada level rendah dan menengah (C4 ke C5, C5 ke C6, dan
C6 ke C7). Pengetahuan tentang persarafan berbagai struktur di leher adalah
penting untuk menjelaskan diagnostik dan untuk mengarahkan perawatan
lokal9 (Gambar 1).
Pasien yang datang ke klinik biasanya menderita nyeri kronis (nyeri yang
bertahan lebih dari 3 bulan). Faktor prognostik untuk kronisitas termasuk usia
(lebih dari 40 tahun), episode nyeri leher sebelumnya, trauma, dan gejala
nyeri punggung bawah secara simultan. 10
 5. Nyeri Faset Servikal • 115

C 2-3

C 3-4
C 4-5
Tuberculum anterius C 5-6 C 6-7
Tuberculum posterius

Ganglion spinale (DRG)

Ramus dorsalis

Facet joint

Ramus medialis dari

ramus dorsalis (cabang Medial)

N. spinalis, ramus ventralis

Gambar 2. Pola radiasi nyeri facet servikal (ilustrasi:

Rogier Trompert Medical Art. http://www.medical-art.nl).
A. vertebralis sinistra

Gambar 1. Innervasi kolom vertebra servikalis dan sendi facet

(ilustrasi: Rogier Trompert Medical Art. Http: // www.medical-art.nl).

Ramus ventralis

Ramus dorsalis

N. spinalis

Ramus lateralis

Ramus medialis

Ganglion spinale (DRG)

Gambar 4. Pendekatan posterolateral dari ramus medialis servikal (cabang medial) dari ramus dorsalis (ilustrasi: Rogier Trompert Medical
Art. Http://www.medical-art.nl).
116 • VAN EERD ET AL.
Penting untuk menentukan apakah gejala nyeri menghasilkan
keterbatasan fungsional (misalnya dalam berpakaian, mengangkat,
membawa mobil, membaca, tidur, dan bekerja).
Baru-baru ini, klasifikasi berikut untuk nyeri leher dan gejala terkait telah
dijelaskan:11
• Nyeri leher derajat I: tidak ada gejala yang menunjukkan patologi
serius dan pengaruh minimal pada aktivitas sehari-hari.
• Nyeri leher derajat II: tidak ada gejala yang menunjukkan patologi
serius, tetapi memiliki pengaruh pada aktivitas sehari-hari.
• Nyeri leher derajat III: tidak ada gejala yang menunjukkan patologi
serius, adanya kelainan neurologis seperti penurunan refleks,
kelemahan otot, atau penurunan fungsi sensorik.
• Nyeri leher derajat IV: indikasi patologi serius yang mendasarinya
seperti fraktur, mielopati, atau neoplasma.
Nyeri yang berasal dari sendi facet servikal (sindrom sendi facet)
Nyeri leher dapat disebabkan oleh facet joints. Dibandingkan dengan
penelitian tentang nyeri facet lumbar, penelitian tentang disfungsi facet
servikal dimulai jauh kemudian. Pada tahun 1988, Bogduk dan Marsland 12
menggambarkan efek positif dari suntikan anestesi lokal yang dekat dengan
facet joint pada pasien dengan nyeri leher.
Sementara diagnosis didefinisikan sebagai gambaran klinis dengan
etiologi dan prognosis yang diketahui, sindrom adalah kombinasi dari gejala
yang terjadi pada frekuensi yang lebih tinggi pada populasi tertentu.
Sindrom facet servikal didefinisikan sebagai kombinasi gejala:
• nyeri leher aksial (baik tidak atau jarang menjalar melewati bahu)
• rasa nyeri dengan tekanan pada sisi punggung tulang belakang
pada tingkat sendi facet
• rasa sakit dan keterbatasan ekstensi dan rotasi
• tidak adanya gejala neurologis
Tidak jelas seberapa sering nyeri leher berasal dari sendi facet.
Prevalensi nyeri yang berasal dari sendi facet, dalam populasi yang
menderita nyeri leher, telah dilaporkan 25% hingga 65%, tergantung pada
kelompok pasien dan metode pemilihan. Pada kelompok pasien yang datang
ke klinik untuk nyeri leher, kemungkinan lebih dari 50%. 13,14 Ini adalah
persentase yang jauh lebih tinggi daripada nyeri facet di daerah lumbar.
Anatomi Sendi Facet
Sendi facet adalah sendi diarthrotik dengan permukaan sendi,
membran sinovial, dan kapsul sendi. Ini membentuk sudut sekitar 45°
dengan sumbu longitudinal sepanjang bagian tulang belakang leher.
Dibandingkan dengan sendi facet lumbar, sendi facet servikal memiliki
kepadatan sensor mekanik yang lebih tinggi. Sendi facet dari C3 ke C7
dipersarafi oleh ramus medialis (cabang medial) dari ramus dorsalis dari
saraf segmental. Setiap sendi faset dipersarafi oleh cabang saraf dari
segmen atas dan bawah.9 (Gambar 1)
I. DIAGNOSA
IA SEJARAH
Selama sejarah, perhatian harus diberikan pada tanda-tanda dan gejala
yang berpotensi menunjukkan patologi mendasar yang mendasarinya
(“bendera merah”). Penting untuk menanyai pasien tentang trauma
sebelumnya dan perawatan onkologis sebelumnya atau yang sedang
berlangsung. Tanda-tanda potensi metastasis tulang belakang adalah (1)
riwayat keganasan, (2) nyeri dimulai setelah usia 50 tahun, (3) nyeri terus
menerus, tidak tergantung pada postur atau gerakan, dan (4) nyeri pada
malam hari. Ketika gejala-gejala seperti penurunan berat badan, demam,
mual, muntah, disfagia, batuk, atau infeksi sering dilaporkan, riwayat yang
luas dan pemeriksaan lebih lanjut adalah wajib.
Gejala paling umum yang terkait dengan nyeri yang timbul dari sendi
facet servikal adalah nyeri unilateral, tidak menjalar melewati bahu. Rasa
sakit sering memiliki komponen statis, karena tidak selalu terjadi dalam
kaitannya dengan gerakan. Rotasi dan retrofleksi sering kali menimbulkan
rasa nyeri dan kekakuan. Dwyer et al. menunjukkan bahwa suntikan zat yang
mengiritasi ke dalam sendi facet menghasilkan pola radiasi
tertentu.15(Gambar 2) Pola radiasi yang sama terlihat dengan stimulasi
mekanik dan listrik. Pola radiasi tidak berbeda untuk masalah facet tetapi
dapat menunjukkan lokalisasi segmental.
IB PEMERIKSAAN FISIK
Tes neurologis (refleks, sensibilitas, dan fungsi motorik) diperlukan untuk
menyingkirkan radikulopati. Untuk memeriksa fungsi leher, tes-tes berikut ini
penting:
• fleksi dan ekstensi — pasif dan aktif
• fleksi lateral — pasif dan aktif
• rotasi — pasif dan aktif
• rotasi dalam fleksi maksimal — pasif dan aktif
• rotasi dalam ekstensi — pasif dan aktif

Rotasi dalam posisi netral melibatkan gerakan rotasi dari seluruh tulang
belakang leher. Rotasi dalam fleksi menilai pergerakan pada segmen
servikal yang lebih tinggi. Rotasi pada ekstensi menilai pergerakan di
segmen servikal bagian bawah. Nyeri tekanan lokal pada sendi facet dapat
mengindikasikan masalah yang timbul dari sendi facet. Penelitian terbaru
menunjukkan bahwa nyeri tekanan lokal, didefinisikan sebagai nyeri dengan
tekanan minimal 4 kg, merupakan prediktor keberhasilan ketika pengobatan
frekuensi radio (RF) (lihat Opsi Perawatan). 16
Ketika nyeri leher disertai dengan radiasi ke daerah bahu, patologi bahu
harus disingkirkan.
Tidak ada bukti yang mendukung hubungan antara hasil pemeriksaan
klinis dan anamnesis dengan nyeri yang berasal dari sendi facet servikal. 17
Dalam praktik klinis harian, anamnesis dan pemeriksaan fisik berguna untuk
mengecualikan patologi serius dan untuk mendapatkan diagnosis kerja.
Indikasi untuk tingkat segmental (servikal tinggi-menengah-rendah) yang
terlibat dapat diperoleh.
IC UJI TAMBAHAN
Pada kasus tertentu, radiografi polos dari tulang belakang leher dapat
diindikasikan untuk mengecualikan tumor atau fraktur. Radiografi polos tidak
memberikan informasi dalam menegakkan diagnosis masalah facet, tetapi
dapat membantu mengevaluasi tingkat degenerasi. Bagian tulang belakang
anterior diperiksa untuk penyempitan disk, pembentukan osteofit anterior
dan posterior. Tulang belakang posterior diperiksa untuk osteoarthritis facet
(facet sclerosis dan pembentukan osteophyte). Pada tahun 1963, Kellgren et
al.18 menyatakan bahwa sekali perubahan degeneratif terlihat pada radiografi
polos, degenerasi telah mencapai tahap lanjut.
Dengan bertambahnya usia, perubahan degeneratif lebih sering terlihat:
25% pada usia 50 tahun, hingga 75% pada usia 70 tahun. 19 Sebuah studi
prevalensi terkait usia mengenai keterlibatan sendi facet pada nyeri leher
kronis menunjukkan prevalensi yang sebanding di antara semua kelompok
umur.20
Perubahan degeneratif pada tulang belakang leher pada pasien tanpa
gejala, menunjukkan bahwa perubahan degeneratif tidak selalu
menyebabkan rasa sakit. Namun, kesimpulannya bahwa tidak ada hubungan
antara degenerasi dan rasa sakit tidak dapat ditarik. Ada penelitian yang
menunjukkan hubungan antara perubahan degeneratif dan gejala nyeri. 19,21
Singkatnya, hubungan antara identifikasi radiologis dari perubahan
degeneratif dan gejala nyeri belum terbukti. Jika dicurigaietiologi neurologis
dari gejala nyeri,
5. Nyeri Faset Servikal • 117
scan magnetic resonance imaging (MRI) atau computer tomography (CT)
diindikasikan. Tergantung pada pengaturan klinis, konsultasi atau rujukan ke
ahli saraf harus dipertimbangkan. Penggunaan diskografi servikal dapat
membantu dalam mengidentifikasi sumber nyeri, tetapi nilainya mengenai
perawatan terapeutik berikutnya tidak ditetapkan.
Blok Diagnostik
Diagnosis kerja nyeri facet, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
klinis, dapat dikonfirmasi dengan melakukan blok diagnostik. Anestesi lokal
dapat disuntikkan secara intraartikular atau berdekatan dengan ramus
medialis (cabang medial) dari ramus dorsalis saraf segmental. 5,22 Prosedur ini
dilakukan di bawah salinan fluoroskopi. Tidak ada konsensus tentang definisi
blok diagnostik yang berhasil. Beberapa penulis mengklaim bahwa
penghilang rasa sakit 100% harus dicapai. 23 Namun Cohen et al.
menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan dalam hasil pengobatan RF pasien
yang melaporkan 80% dan mereka yang melaporkan lebih dari 50%
pengurangan rasa sakit setelah blok diagnostik. 16 Dalam praktik klinis harian,
kami menganggap blok diagnostik berhasil jika lebih dari 50% pengurangan
rasa sakit dilaporkan.
Telah ditunjukkan bahwa persarafan sendi facet terjadi melalui ramus
medialis (cabang medial) dari ramus dorsalis. Kami lebih suka blok ramus
medialis (cabang medial) daripada blok intraartikular, karena tidak selalu
memungkinkan secara teknis untuk menempatkan jarum ke dalam sendi
facet. Menurut Bogduk dan McGuirk, 5 sendi facet dari C3 ke C7 dipersarafi
oleh cabang medial saraf di atas dan di bawah sendi. Untuk perawatan blok
atau RF, misalnya, dari sendi facet C4 ke C5 agar efektif, cabang medial
rami dorsales C4 dan C5 harus dirawat.
Blok prognostik dapat digunakan sebelum perawatan RF dilakukan. Blok
prognostik mengasumsikan bahwa jika struktur anatomi disuntikkan dengan
anestesi lokal sehingga mengurangi rasa sakit, struktur ini adalah sumber
rasa sakit. Ini tampaknya menjadi konsep yang berguna. Penelitian dan
pengalaman klinis menunjukkan bahwa setelah satu blok, hanya sebagian
kecil (2/47; ~ 4%) pasien yang tidak mengalami pengurangan rasa sakit. 24 Ini
berarti bahwa setelah satu blok diagnostik, ada sangat sedikit hasil negatif
palsu. Untuk meminimalkan jumlah positif palsu, sejumlah peneliti telah
menyarankan bahwa blok kedua harus dilakukan dengan menggunakan
anestesi lokal dengan durasi efek yang berbeda, misalnya, lidokain vs
bupivakain (blok ganda komparatif). Hanya jika pasien merespons secara
bersamaan (pengurangan nyeri lebih lama atau lebih pendek tergantung
pada durasi tindakan
118 • VAN EERD ET AL.
anestesi lokal) adalah indikasi nyeri sendi facet. Ini adalah kriteria
farmakologis. Para peneliti ini menyarankan bahwa blok ganda adalah
standar emas untuk diagnosis nyeri facet. Namun, standar emas harus
diterima dan digunakan secara umum.
Konsep blok ganda memiliki kekurangan teoretis dan praktis. Penurunan
jumlah positif palsu dapat terjadi pada biaya dari sejumlah reaksi negatif
palsu: pasien merespon positif terhadap anestesi lokal, tetapi tidak sesuai
dengan kriteria farmakologis standar yang sudah ada sebelumnya. Lebih
jauh lagi, injeksi servikal merupakan beban bagi pasien. Akhirnya, patut
dipertanyakan apakah blok ganda hemat biaya. 25 Sebuah sintesis bukti
terbaik pada penilaian nyeri leher menyimpulkan bahwa injeksi facet
diagnostik belum divalidasi untuk mengidentifikasi facet joint pain. 26 Selama
hubungan dengan etiologi dari facet pain tidak jelas, beban tambahan
melakukan double block tidak bisa dibenarkan. Berlawanan dengan blok
facet lumbar, hanya sedikit pasien yang memiliki respons negatif terhadap
blok facet servikal tunggal.
Singkatnya, berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik, diagnosis kerja
nyeri facet servikal didefinisikan. Satu blok diagnostik dapat
direkomendasikan untuk mengkonfirmasikan diagnosis kerja klinis nyeri
facet. Blok diagnostik dianggap positif ketika pasien mengalami
pengurangan rasa sakit 50%.16
ID DIAGNOSIS BANDING
Penyebab serius dari nyeri leher seperti tumor, infeksi, patah tulang, dan
penyakit sistemik jarang terjadi. Disk prolaps yang relevan secara klinis atau
mielopati spondilotik servikal dapat menyebabkan gejala neurologis. Setiap
pasien dengan kehilangan fungsi motorik dan / atau perubahan refleks dan /
atau kehilangan sensoris harus dinilai secara menyeluruh. Metastasis,
nukleus pulposus nukleus servikal dengan radikulopati, diskitis, dan patah
tulang belakang harus ditentukan melalui anamnesis dan tes (tambahan).
Diagnose seperti disfungsi segmental, ketidakstabilan, dan ketegangan otot
karena diagnosis nyeri kronis tidak cukup didokumentasikan untuk
dimasukkan dalam diagnosis banding.5
II PILIHAN PENGOBATAN
II.A MANAJEMEN KONSERVATIF
Fisioterapi / Terapi Latihan
Dalam sebuah studi membandingkan fisioterapi dengan
intervensi singkat yang terdiri dari program manajemen diri itu
mendorong pasien untuk melanjutkan pola aktivitas normal, fisioterapi
menghasilkan hasil yang lebih baik. 27 Perbaikan dengan kedua intervensi,
bagaimanapun, kecil (pada semua skala hasil). Latihan fisik memiliki efek
mengurangi rasa sakit, terutama jika pasien menerima informasi yang
memadai relatif terhadap latihan. Fisioterapi, berdasarkan instruksi untuk
latihan yang juga dapat dilakukan di rumah, adalah pilihan terbaik ketika
memilih perawatan konservatif.
Manipulasi / Mobilisasi
Dalam analisis subkelompok studi tentang pasien dengan nyeri
leher dalam praktik umum, ada efek jangka pendek positif dari terapi
manipulasi, terutama pada usia yang lebih tua (>50 tahun) pasien.28
Terapi Multidisiplin
Tidak ada konsensus tentang komponen yang diperlukan dari
terapi multidisiplin. Pendekatan tersebut harus diarahkan pada rehabilitasi
biopsikososial. Apakah ini dapat ditawarkan sebagai pendekatan multimodal
oleh satu spesialis atau dalam pengaturan multidisiplin masih belum jelas
dan belum didukung secara ilmiah. Terapi perilaku kognitif menunjukkan
perbaikan dalam gejala somatik, perilaku, dan kognitif, tetapi efeknya pada
gejala nyeri sangat kecil. Pada pasien dengan nyeri leher, sedikit, atau tidak
ada hubungan yang ditemukan antara faktor psikologis dan nyeri. Perawatan
multidisiplin harus, selain pengobatan konservatif, termasuk teknik intervensi
invasif minimal.
II.B MANAJEMEN INTERVENSI
Suntikan Steroid Intra-Artikular
Tidak ada laporan dari penelitian berkualitas mengenai efek injeksi
steroid intra-artikular yang saat ini diketahui.29 Tidak ada studi perbandingan
antara suntikan steroid intra-artikular dan terapi RF.
Infiltrasi Lokal Ramus Medialis (Cabang Medial) dari
Ramus Dorsalis
Blok cabang medial dari ramus dorsalis saraf segmental terutama
dianggap sebagai bantuan diagnostik; Namun, infiltrasi (berulang) anestesi
lokal terbukti memberikan efek terapeutik. 24,30 Dalam uji coba terkontrol
secara acak (RCT) membandingkan efek blok cabang medial dengan
bupivacaine saja dengan blok dengan anestesi lokal yang sama ditambah
steroid, pengurangan rasa sakit yang sebanding diamati pada kedua
kelompok untuk durasi rata-rata.

masing-masing selama 14 dan 16 minggu. Selama periode tindak lanjut 1
tahun, jumlah rata-rata prosedur serupa (masing-masing 3,5 dan 3,4).
Pasien dipilih untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dengan menyediakan
blok terkontrol ≥80% penghilang rasa sakit.30 Temuan ini menunjukkan
bahwa penambahan kortikosteroid ke anestesi lokal tidak memberikan hasil
yang lebih baik. Selain itu, seperti dijelaskan di atas, prosedur diagnostik
yang digunakan dalam RCT memberatkan pasien, membutuhkan infiltrasi
ulang setiap 14 hingga 16 minggu. Oleh karena itu, ini tidak dapat
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama.
Perawatan RF Ramus Medialis (Cabang Medial) dari Ramus Dorsalis
Pengobatan RF perkutan nyeri servikal telah dipelajari secara intensif.
Data dari artikel asli dirangkum dalam tujuh ulasan sistematis. 22,29,31-34 Hanya
ada satu RCT mengevaluasi pengobatan RF ramus medialis (cabang
medial) dari ramus dorsalis, tetapi ini pada pasien dengan WAD. 23 Akibatnya,
RCT ini tidak dapat dinilai dalam bukti penilaian untuk nyeri sendi facet
servikal degeneratif. Efektivitas pengobatan RF untuk patologi leher
degeneratif ditunjukkan dalam penelitian observasional. 16,35,36 Analisis grafik
retrospektif pada efek berulang denervasi facet RF diilustrasikan bahwa
durasi rata-rata efek dari intervensi pertama adalah 12,5 bulan. Pasien yang
merespon positif terhadap intervensi pertama menerima dari satu hingga
enam intervensi tambahan. Setelah setiap intervensi (pengobatan RF rami
mediales dari ramus dorsalis), lebih dari 90% pasien memiliki penghilang
rasa sakit yang memuaskan, dan durasi efeknya antara 8 dan 12 bulan. 37
Lord et al.23menggambarkan suatu teknik untuk mendekati ramus
medialis (cabang medial) dari ramus dorsalis secara lateral maupun
posterior. Ini hanya dapat dilakukan dalam posisi tengkurap.
Hasil yang baik juga telah dilaporkan menggunakan teknik asli seperti
yang dijelaskan oleh Sluijter, van Kleef dan van Suijlekom. 38,39 Secara teoritis,
blok ramus medialis (cabang medial), dekat dengan ramus dorsalis,
berdasarkan parameter sensorik dan stimulasi motorik, dapat menghasilkan
efek yang serupa dengan denerva luas pada seluruh panjang saraf.
Meskipun tidak ada penelitian yang membandingkan kedua teknik, kami
menganggap yang pertama sebagai pendekatan yang paling tidak invasif.
Denervasi facet servikal perkutan adalah pilihan pengobatan yang dapat
diterima untuk diagnosis klinis nyeri facet servikal degeneratif kronis,
mengingat banyak deskripsi pengamatan dari efek positif.
5. Nyeri Faset Servikal • 119
II.C KOMPLIKASI MANAJEMEN INTERVENSI
Komplikasi jarang terjadi. Namun demikian, orang harus menyadari
bahwa arteria vertebralis dapat tertusuk jika jarum didorong terlalu jauh ke
anterior ke dalam foramen intervertebrale. Verifikasi posisi jarum harus
dilakukan di bawah fluoroscopy antero-posterior untuk mencegah injeksi
intratekal atau injeksi anestesi lokal ke sumsum tulang belakang. Dalam
sebuah penelitian observasional, insiden penembusan intravaskular yang
tidak disengaja untuk blok cabang medial pada bagian tulang belakang
dilaporkan 3,9%, sebanding dengan kejadian pada bagian lumbar (3,7%).
Beberapa pasien mengalami reaksi vasovagal jangka pendek. Penyerapan
intravaskular dari anestesi lokal dan solusi kontras (karena injeksi langsung
ke pembuluh darah) dianggap bertanggung jawab atas blok diagnosis negatif
palsu. Tidak ada efek sistemik yang dilaporkan. 40 Sebuah laporan tentang
tetraplegia transien setelah injeksi sendi facet servikal, dilakukan tanpa
pencitraan, menggambarkan kerentanan arteri servikal. 41 Pemantauan tanda-
tanda vital dan ketersediaan peralatan resusitasi yang tepat sangat penting.
Infeksi telah dijelaskan, tetapi kejadiannya tidak diketahui dan mungkin
sangat rendah.42
Sebuah laporan baru-baru ini tentang artritis septik sendi facet termasuk
dua kasus sendi facet servikal. Dalam kasus-kasus ini, cara bertindak masuk
tidak dapat diidentifikasi, tetapi dalam satu laporan kasus lumbar, injeksi
perkutan secara langsung terkait dengan komplikasi yang parah ini. 43
Komplikasi potensial lain dari intervensi sendi facet terkait dengan
penempatan jarum dan pemberian obat; termasuk tusukan dural, trauma
sumsum tulang belakang, anestesi spinal, meningitis kimia, trauma saraf,
pneumotoraks, paparan radiasi, pecahnya kapsul facet, pembentukan
hematoma, dan efek samping kortikosteroid. 44
Setelah pengobatan RF, nyeri terbakar pasca operasi dilaporkan secara
teratur. Nyeri ini hilang setelah 1 hingga 3 minggu. 45 Smith et al.46
menemukan peningkatan kontras pada MRI khas untuk abses paraspinal,
bahkan tanpa infeksi awal, yang dikaitkan dengan proses pasca-inflamasi
non-infeksius. Tidak ada data kejadian tentang efek samping dan komplikasi
yang mengikuti denervasi facet RF servikal. Pada bagian lumbar, insidensi
komplikasi lebih rendah dari 1%.47
Perawatan bedah
Penyatuan servikal anterior digambarkan sebagai teknik yang
mungkin untuk nyeri leher non-spesifik. Sebuah studi menunjukkan efek yang
jelas pada rasa sakit dan fungsi, tetapi efek jangka panjang dari pengobatan
invasif ini tidak diketahui.48
120 • VAN EERD ET AL.

Nyeri leher uni / bilateral yang terlokalisasi

> 6 minggu

Kecualikan bendera merah

Iya

Kelainan saraf ?

Tidak
ada Iya

Radiasi tidak melewati pundak Tes neurologis

Nyeri dengan tekanan pada sendi facet
Potensi menyakitkan dan / atau terbatas
ekstensi dan / atau rotasi

Diagnosis kerja
"Nyeri facet" servikal

Blok diagnostik> 50% penghilang rasa sakit

Iya Tidak

Evaluasi ulang
Terapi (berulang) ramus medialis servikal (cabang
medial) blok blok ramus dorsalis servikal (anestesi lokal
dengan atau tanpa kortikosteroid. Ramus medialis
Gambar 3. Algoritma praktik klinis untuk
servikal RF (cabang medial) dari ramus dorsalis / facet
pengobatan nyeri facet servikal. RF,
pengobatan frekuensi radio.

II.D BUKTI UNTUK INTERVENIONAL III. REKOMENDASI

PENGELOLAAN
Untuk pasien yang menderita nyeri leher kronis yang disebabkan oleh
arthrosis servikal, tidak menanggapi pengobatan konservatif, pengobatan RF
Teknik Skor ramus medialis (cabang medial) dari ramus dorsalis dari saraf segmental dari
C3 ke C6 dapat dipertimbangkan.
Suntikan intraartikular 0
Terapi (berulang) ramus medialis servikal (cabang medial) 2 B+ Saat ini tidak ada bukti yang tersedia untuk mengevaluasi keberhasilan
dari blok ramus dorsalis servikal (anestesi lokal dengan atau infiltrasi intra-artikular servikal
tanpa kortikosteroid)
Pengobatan frekuensi radio ramus medialis (cabang medial) 2 C+
ramus dorsalis servikal

sendi facet. Karena itu, hanya boleh dilakukan dalam konteks penelitian
eksperimental.
III.A ALGORITMA PRAKTEK KLINIS
Algoritma praktik untuk pengelolaan nyeri facet diilustrasikan
pada Gambar 3.
III.B TEKNIK (S)
Denervasi Faset Perkutan
Pendekatan (postero-) lateral dalam posisi terlentang dijelaskan di
bawah ini (Gambar 4). Keuntungan dari teknik ini adalah memungkinkan
untuk mempertahankan kontak mata dengan pasien. Sedasi jarang
diperlukan.
Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kepala sedikit
diekstensikan dengan bantal kecil. C-arm ditempatkan dalam posisi miring
(20 hingga 30° ke arah lateral). Dalam posisi ini, sinar berjalan paralel
dengan akar saraf keluar yang berjalan agak caudofrontal. Pada posisi ini,
pedikel dari sisi kontralateral diproyeksikan ke setengah anterior vertebra
korpus. Gambar 5. Dalam proyeksi AP, C-arm diposisikan 10 hingga 20 °
secara kaudal. Dalam posisi ini, rongga disk intervertebralis dan foramen
intervertebrale terlihat (Gambar 6). Ramus medialis (cabang medial) dari
ramus dorsalis berjalan di atas pangkal prosesus
Gambar 5. Pengobatan radiofrekuensi ramus medialis servikal
(cabang medial) dari ramus dorsalis / facet C4, C5, C6 ke kiri: 3/4
proyeksi.
5. Nyeri Faset Servikal • 121
articularis superius. Titik injeksi ditandai pada kulit, sedikit posterior dan titik
ujung jarum yang dorsal ke batas posterior bagian facet. Jarum pertama
dimasukkan dalam posisi horizontal, sedikit mendekati kranial sehingga
ujung jarum menunjuk ke arah titik akhir. Penting untuk dipahami bahwa ini
bukan teknik “pandangan terowongan”. Jarum secara perlahan maju ke
anterior dan kranial sampai terjadi kontak antar tulang dengan bagian facet.
Semakin jauh jarum maju, semakin sulit mengubah arah. Karena itu, posisi
jarum perlu sering diperiksa. Jika jarum menunjuk terlalu mengarah ke arah
foramen intervertebrae, tanpa menyentuh tulang, arah perlu dikoreksi agar
lebih posterior. Jika tidak ada kontak tulang ke arah posterior, ada risiko
bahwa jarum akan memasuki kanalis vertebralis di antara lamina. Untuk
mencegah hal ini, posisi jarum dapat diperiksa ke arah AP. Posisi akhir jarum
dalam arah AP adalah di "pinggang" dari bagian facet. Setelah penempatan
jarum pertama, jarum lainnya dimasukkan dengan cara yang sama. Jarum
pertama bertindak sebagai pedoman untuk arah dan kedalaman. Teknik
yang sama digunakan untuk facet joints dari C3-C4 ke C6-C7.
Gambar 6. antero-posterior Pengobatan radiofrekuensi servikal
ramus medialis (cabang medial) dari ramus dorsalis / facet C4,
C5, C6 kiri: proyeksi.
122 • VAN EERD ET AL.
Setelah lokasi anatomi yang optimal tercapai dan dikendalikan
menggunakan fluoroskopi, posisi ujung jarum di ramus medialis (cabang
medial) ramus dorsalis diketahui menggunakan stimulasi listrik. Ambang
stimulasi ditentukan: stimulasi listrik 50 Hz harus memberikan reaksi
(kesemutan) di leher kurang dari 0,5 V. Kemudian stimulasi dilakukan pada 2
Hz. Kontraksi otot paraspinal dapat terjadi. Kontraksi otot pada lengan
mengindikasikan posisi dekat dengan saraf segmental yang keluar. Jarum
kemudian harus ditempatkan lebih posterior. Setelah posisi yang benar telah
ditentukan, 0,5 hingga 1 mL anestesi lokal (1% atau 2% lidokain) diberikan.
Lesi RF pada 80 ° C selama 60 detik dilakukan.
IV. RINGKASAN
Nyeri leher sering terjadi pada populasi umum. Etiologinya sulit diketahui
berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan tes radiologis. Perawatan
konservatif adalah pilihan pertama.
Pada tingkat servikal, sendi facet tampaknya menjadi sumber nyeri yang
penting dengan gejala leher degeneratif. Di mana ada indikasi bahwa rasa
sakit timbul dari sendi facet, teknik invasif minimal seperti pengobatan RF
ramus medialis (cabang medial) dari ramus dorsalis dapat dipertimbangkan.
UCAPAN TERIMA KASIH
Tinjauan ini pada awalnya didasarkan pada pedoman praktik yang ditulis
oleh para ahli Belanda dan Flemish (Belgia) yang dirangkum dalam sebuah
buku pegangan untuk dokter-dokter sakit berbahasa Belanda. Setelah
penerjemahan, naskah diperbarui dan diedit bekerja sama dengan spesialis
nyeri AS / internasional.
Para penulis berterima kasih kepada José Geurts dan Nicole Van den
Hecke atas koordinasi dan saran mengenai naskah tersebut.
REFERENSI
1. Guyatt G, Talang D, Baumann MH, dkk. Peringkat kekuatan
rekomendasi dan kualitas bukti dalam pedoman klinis: laporan dari gugus
tugas American College of Chest Physicians. Dada. 2006; 129: 174–181.
2. van Kleef M, Mekhail N, van Zundert J. Pedoman berbasis bukti
untuk obat penghilang rasa sakit intervensi menurut diagnosa klinis. Praktik
Nyeri. 2009; 9: 247–251.
3. Guzman J, Hurwitz EL, Carroll LJ, dkk. Model konseptual baru
nyeri leher: menghubungkan onset, course, dan
perawatan: dekade tulang dan sendi 2000-2010 gugus tugas pada nyeri
leher dan gangguan terkait. Tulang belakang. 2008; 33: S14– S23.
4. Hogg-Johnson S, van der Velde G, Carroll LJ, dkk. Beban dan
faktor penentu nyeri leher pada populasi umum: hasil dari dekade tulang dan
sendi 2000-2010 satuan tugas pada nyeri leher dan gangguan terkait. Tulang
belakang. 2008; 33: S39 – S51.
5. Bogduk N, McGuirk B. Manajemen Nyeri Leher Akut dan Kronis.
Penelitian Nyeri dan Manajemen Klinis. Philadelphia, PA: Elsevier; 2006
6. Cote P, van der Velde G, Cassidy JD, dkk. Beban dan faktor
penentu nyeri leher pada pekerja: hasil dari dekade tulang dan sendi 2000-
2010 gugus tugas pada nyeri leher dan gangguan terkait. Tulang belakang
(Phila Pa 1976). 2008; 33: S60 – S74.
7. Adams MA, Roughley PJ. Apa itu degenerasi diskus
intervertebralis, dan apa yang menyebabkannya? Tulang belakang. 2006; 31:
2151–2161.
8. Bogduk N, Aprill C. Tentang sifat nyeri leher, diskografi, dan blok
sendi zygapophysial. Rasa sakit. 1993; 54: 213–217.
9. Groen GJ, Baljet B, Drukker J. Saraf dan pleksus saraf dari kolom
vertebral manusia. Am J Anat. 1990; 188: 282–296.
10. Hoving JL, HC Vet, Twisk JW, dkk. Faktor prognostik untuk nyeri
leher dalam praktik umum. Rasa sakit. 2004; 110: 639–645.
11. Haldeman S, Carroll L, Cassidy JD, dkk. Dekade tulang dan
sendi 2000-2010 satuan tugas pada nyeri leher dan gangguan terkait:
ringkasan eksekutif. Tulang belakang. 2008; 33: S5– S7.
12. Bogduk N, Marsland A. Sendi zygapophysial servikal sebagai
sumber nyeri leher. Tulang belakang. 1988; 13: 610–617.
13. Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, dkk. Prevalensi nyeri sendi
facet pada nyeri tulang belakang kronis servikal, toraks, dan lumbar.
Musculoskelet Disorder BMC. 2004; 5:15.
14. Yin W, Bogduk N. Sifat nyeri leher di klinik nyeri swasta di
Amerika Serikat. Med nyeri. 2008; 9: 196-203.
15. Dwyer A, C Aprill, Bogduk N. Servikal pola nyeri sendi
zygapophy-seal. I: sebuah studi pada sukarelawan normal. Tulang belakang.
1990; 15: 453–457.
16. Cohen SP, Bajwa ZH, Kraemer JJ, dkk. Faktor pra-menentukan
keberhasilan dan kegagalan untuk denervasi frekuensi radio facet servikal:
analisis multi-pusat. Reg Anesth Pain Med. 2007; 32: 495-503.
17. Kirpalani D, Mitra R. Cervical facet joint dis-
fungsi: ulasan. Arch Phys Med Rehabilitasi. 2008; 89: 770–774.
18. Kellgren J, Jeffrey M, Ball J. Epidemiologi Rematik Kronis.
Oxford: Blackwell; 1963.
19. Friedenberg ZB, Miller WT. Penyakit cakram degeneratif pada
tulang belakang leher. J Bone Joint Surg Am. 1963; 45: 1171-1178.

20. Manchikanti L, Manchikanti KN, Cash KA, dkk. Prevalensi terkait
usia keterlibatan sendi facet di leher kronis dan nyeri punggung bawah.
Dokter Nyeri. 2008; 11: 67–75.
21. van der Donk J, Schouten JS, Passchier J, dkk. Asosiasi nyeri
leher dengan kelainan radiologis tulang belakang leher dan sifat kepribadian
pada populasi umum. J Rheumatol. 1991; 18: 1884–1889.
22. Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, dkk. Pedoman berbasis
bukti komprehensif untuk teknik intervensi dalam manajemen nyeri tulang
belakang kronis. Dokter Nyeri. 2009; 12: 699–802.
23. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, dkk. Neurotomi frekuensi radio
perkutan untuk nyeri sendi zygapophyseal kronis. N Engl J Med. 1996; 335:
1721-1726.
24. Barnsley L, Lord S, Bogduk N. Blok anestesi lokal komparatif
dalam diagnosis nyeri sendi zygapophysial servikal. Rasa sakit. 1993; 55:
99-106.
25. Bogduk N, Holmes S. Controlled zygapophysial joint
blok: parodi efektivitas biaya. Med nyeri. 2000; 1: 24–34.
26. Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S, dkk. Penilaian nyeri
leher dan gangguan terkait: hasil dari dekade tulang dan sendi 2000-2010
gugus tugas pada nyeri leher dan gangguan terkait. J Manipulative Physiol
Ther. 2009; 32: S117 – S140.
27. Klaber Moffett JA, Jackson DA, Richmond S, et al. Percobaan
acak dari intervensi fisioterapi singkat dibandingkan dengan fisioterapi biasa
untuk pasien sakit leher: hasil dan preferensi pasien. BMJ. 2005; 330: 75.
28. Schellingerhout JM, Verhagen AP, Heymans MW, dkk.
Subkelompok pasien mana yang dengan nyeri leher non-spesifik lebih
mungkin mendapat manfaat dari terapi manipulasi tulang belakang,
fisioterapi, atau perawatan biasa? Rasa sakit. 2008; 139: 670–680.
29. Falco FJ, Erhart S, Wargo BW, dkk. Tinjauan sistematis utilitas
diagnostik dan efektivitas terapi intervensi sendi facet servikal. Dokter Nyeri.
2009; 12: 323–344.
30. Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, dkk. Blok cabang medial
servikal untuk nyeri sendi facet servikal kronis: uji coba acak, tersamar
ganda, terkontrol dengan tindak lanjut satu tahun. Tulang belakang. 2008;
33: 1813-1820.
31. Geurts JW, van Wijk RM, Stolker RJ, dkk. Kemanjuran prosedur
frekuensi radio untuk pengobatan nyeri tulang belakang: tinjauan sistematis
uji klinis acak. Reg Anesth Pain Med. 2001; 26: 394–400.
32. Niemisto L, Kalso E, Malmivaara A, dkk. Denervasi radiofre-
quency untuk nyeri leher dan punggung: tinjauan sistematis dalam kerangka
kerja kelompok tinjauan kembali kolaborasi cochrane. Tulang belakang.
2003; 28: 1877–1888.
33. Manchikanti L, Singh V, Vilims BD, dkk. Neurotomi cabang
medial dalam manajemen nyeri tulang belakang kronis:
5. Nyeri Faset Servikal • 123
tinjauan sistematis atas bukti. Dokter Nyeri. 2002; 5:
405-418.
34. Boswell MV, Trescot AM, Datta S, dkk. Teknik intervensi:
Pedoman praktik berbasis bukti dalam manajemen nyeri tulang belakang
kronis. Dokter Nyeri. 2007; 10: 7111.
35. McDonald GJ, Lord SM, Bogduk N. Tindak lanjut jangka panjang
dari pasien yang dirawat dengan neu-rotomi radiofrekuensi servikal untuk
nyeri leher kronis. Bedah Saraf. 1999; 45: 61–67; pembahasan 67–68.
36. Barnsley L. Neurotomy radiofrequency percutaneous untuk nyeri
leher kronis: hasil dalam serangkaian pasien berturut-turut. Med nyeri. 2005;
6: 282–286.
37. DS Husted, Orton D, Schofferman J, dkk. Efektifitas neurotomi
radiofrekuensi berulang untuk nyeri sendi facet servikal. J Spinal Disord
Tech. 2008; 21: 406-408.
38. Sluijter ME. Frekuensi Radio Bagian 2. Meggen (LU), Swiss:
Flivopress, SA; 2003
39. van Kleef M, van Suijlekom JA. Pengobatan nyeri servikal kronis,
brakialgia, dan sakit kepala servikogenik melalui prosedur radiofrekuensi.
Praktik Nyeri. 2002; 2: 214–223.
40. Verrills P, Mitchell B, Vivian D, dkk. Insiden penetrasi
intravaskular pada blok cabang medial: servikal, toraks, dan lumbalis. Tulang
belakang. 2008; 33: E174 – E177.
41. Heckmann JG, Maihofner C, Lanz S, dkk. Tetraplegia transien
setelah injeksi sendi facet servikal untuk nyeri leher kronis yang diberikan
tanpa bimbingan pencitraan. Klinik Neurol Neurosurg. 2006; 108: 709-711.
42. Rathmell JP, Danau T, Ramundo MB. Risiko infeksi dari
perawatan nyeri kronis: terapi injeksi, implan bedah, dan teknik intradiscal.
Reg Anesth Pain Med. 2006; 31: 346-352.
43. Michel-Batot C, Dintinger H, Blum A, dkk. Suatu bentuk khusus
dari artritis septik: artritis septik dari sendi facet. Tulang Tulang Sendi. 2008;
75: 78–83.
44. Boswell MV, Colson JD, Sehgal N, dkk. Tinjauan sistematik
intervensi sendi facet terapeutik pada nyeri tulang belakang kronis. Dokter
Nyeri. 2007; 10: 229–253.
45. Haspeslagh SR, Van Suijlekom HA, Lame IE, et al. Uji coba
terkontrol secara acak dari lesi radiofrekuensi servikal sebagai pengobatan
untuk sakit kepala servikogenik [isrctn07444684]. BMC Anesthesiol. 2006;
16: 1.
46. Smith M, Ferretti G, Mortazavi S. Perubahan radiografi diinduksi
setelah radiofrequency radiofrequency facet servikal. Spine J. 2005; 5: 668-
671.
47. Kornick C, Kramarich SS, Lamer TJ, dkk. Komplikasi denervasi
frekuensi radio facet lumbar. Tulang belakang. 2004; 29: 1352–1354.
48. Garvey TA, Transfeldt EE, Malcolm JR, dkk. Hasil dari
discectomy dan fusi servikal anterior seperti yang dirasakan oleh pasien yang
dirawat karena nyeri tulang belakang leher yang dominan aksial-mekanis.
Tulang belakang. 2002; 27: 1887–1895; diskusi 1895.