Uji Coba Terkontrol Acak terhadap Efek dari Terapi Shockwave Ekstrakorporeal

Dosis Rendah pada Pasien Dengan Osteoartritis Genue

Zongye Zhong, MSc, Bangzhong Liu, PhD, Guanghua Liu, MSc, Jun Chen, BS, Yun Li, MSc, Jianxin Chen,
MSc, Xinxin Liu, MSc, Yiwen Hu, PhD

Abstrak
Tujuan: Untuk menguji efektivitas extracorporeal shockwave therapy (ESWT) dosis rendah
pada nyeri lutut pada osteoarthritis, fungsional dari tungkai bawah, dan perubahan tulang
rawan pada pasien osteoarthritis genue.
Desain: Uji coba terkontrol secara acak dengan kontrol plasebo.
Tempat: Klinik terapi fisik rawat jalan dalam jaringan rumah sakit.
Peserta: Sukarelawan yang memenuhi syarat (NZ63) dengan osteoarthritis genue (Kellgren-
Lawrence grade II atau III) secara acak dibagi menjadi ke 2 kelompok.
Intervensi: Pasien dalam kelompok eksperimen menerima ESWT dosis rendah selama 4
minggu sementara pasien yang dalam kelompok plasebo mendapat terapi gelombang kejut
palsu. Kedua kelompok mempertahankan tingkat latihan di rumah yang biasa.
Ukuran Hasil Utama: Nyeri lutut dan fungsi fisik diukur menggunakan visual analog scale
(VAS), the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC),
dan indeks Lequesne pada awal, 5 minggu, dan 12 minggu. Perubahan tulang rawan diukur
dengan menganalisis pemetaan waktu relaksasi melintang (T2).
Hasil: Skor VAS, WOMAC, dan indeks Lequesne dari kelompok ESWT secara signifikan
lebih baik daripada kelompok plasebo pada 5 dan 12 minggu (P <0,05). Kedua kelompok
menunjukkan peningkatan skor nyeri dan kecacatan selama periode tindak lanjut 12 minggu
(P <0,05). Dalam hal hasil pencitraan, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam nilai T2
antara kelompok selama percobaan, meskipun nilai T2 dari kelompok ESWT pada 12 minggu
meningkat secara signifikan dibandingkan dengan mereka yang berada di baseline (P=0,004).
Jumlah dan prevalensi efek samping adalah serupa antara 2 kelompok, dan tidak ada efek
samping serius yang ditemukan.
Kesimpulan: Pengobatan ESWT dosis rendah selama 4 minggu lebih baik daripada plasebo
untuk mengurangi rasa nyeri dan peningkatan fungsional pada pasien dengan osteoartritis
genue ringan sampai sedang tetapi memiliki beberapa efek negatif pada kartilago artikular.

Osteoartritis (OA) adalah kondisi ortopedi umum yang mempengaruhi sekitar 14 juta
orang Amerika. Diperkirakan bahwa pada tahun 2020, prevalensi OA akan berlipat ganda
mengingat meningkatnya tingkat obesitas dan populasi lansia. Meskipun OA dapat
mempengaruhi banyak sendi, sendi yang menahan beban seperti sendi lutut sangat rentan.
Sejauh ini belum ada obat untuk OA, dan karenanya, tujuan pengobatan adalah untuk
mengurangi rasa nyeri, mengurangi keterbatasan fungsional, dan meningkatkan kualitas
hidup sambil meminimalkan efek samping dari tindakan terapeutik.
Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) adalah modalitas terapi noninvasif
dimana generator yang tepat membawa urutan getaran sonik tunggal ke area target tertentu.
Ini telah banyak digunakan untuk mengobati berbagai gangguan muskuloskeletal seperti
plantar fasciitis, tennis elbow, dan nonunion atau penyembuhan patah tulang. Dalam
beberapa tahun terakhir, para peneliti mulai mengeksplorasi efek pengobatan gelombang
kejut untuk osteoarthritis genue. Mereka menemukan bahwa ESWT mengurangi rasa nyeri
dan meningkatkan kecacatan pada hewan percobaan. Namun, efek ESWT dalam mengelola
osteoartritis genue masih kontroversial dalam uji klinis sebelumnya. Oleh karena itu,
diperlukan lebih banyak bukti untuk menilai efikasi dan keamanan ESWT pada osteoartritis
genue.
Kerusakan tulang rawan dapat menyebabkan perkembangan penyakit sendi
degeneratif, seperti osteoartritis, ditandai dengan hilangnya progresif tulang rawan artikular,
sklerosis tulang subkondral, pembentukan osteofit, dan penyempitan ruang sendi. Manajemen
cacat tulang rawan artikular adalah salah satu masalah klinis yang paling menantang. ESWT
tampaknya dapat mempengaruhi proses inflamasi dan mendukung proses perbaikan tulang
serta mengaktifkan beberapa proses seluler yang penting untuk neovaskularisasi dan
regenerasi jaringan. Apakah ESWT merupakan intervensi untuk penyembuhan tulang rawan
harus dipertimbangkan secara serius. Pemetaan waktu relaksasi melintang (T2) dapat menilai
kadar air dan kerusakan pada jaringan kolagen yang mendahului kerusakan morfologis, yaitu,
teknik kuantitatif resonansi magnetik yang efisien untuk mengevaluasi perbaikan tulang
rawan spontan. Sejauh pengetahuan kami, tidak ada penelitian sebelumnya yang melakukan
biochemical magnetic resonance imaging (MRI) untuk menampilkan efek gelombang kejut
pada tulang rawan lutut.
Berdasarkan alasan yang disebutkan di atas, hipotesis penelitian ini adalah ESWT
akan memperbaiki gejala osteoartritis genue dan memulihkan tulang rawan artikular atau
menghambat degenerasi tulang rawan.
Metode
Desain Penelitian
Penelitian ini adalah uji coba acak kelompok paralel, terkontrol plasebo, selama
periode September 2017 hingga Februari 2018. Penelitian ini sesuai dengan prinsip-prinsip
Deklarasi Helsinki. Penelitian ini disahkan oleh Komite Etika Rumah Sakit. Tidak ada
sponsor komersial dari penelitian ini. Percobaan dilakukan di klinik terapi fisik rawat jalan
dalam jaringan rumah sakit. Studi kami disusun dan dilaporkan sesuai dengan rekomendasi
Standar Konsolidasi dari Uji Coba Pelaporan dan telah didaftarkan.
Peserta Penelitian
Para peserta mengetahui tentang rekrutmen penelitian dari dokter rehabilitasi rawat
jalan dan poster rekrutmen. Pasien yang memenuhi syarat adalah pria dan wanita dengan
riwayat gejala osteoartritis genue lebih dari 6 bulan. Peserta dengan osteoartritis genue klinis
didiagnosis oleh dokter rehabilitasi sesuai dengan kriteria American College of Rheumatology
dan kriteria radiografi (Kellgren-Lawrence grade). Dalam penelitian ini, kami
mengkategorikan osteoartritis genue ringan hingga sedang sebagai perubahan radiografi pada
tibiofemoral joint grade II atau III berdasarkan skala Kellgren-Lawrence. Pasien mengalami
nyeri lutut hampir setiap hari pada visual analog scale (VAS) > 4 cm – 10 cm pada lutut
yang sakit selama seminggu terakhir. Sisi dengan gejala yang lebih parah dipilih sebagai
target lutut pada pasien dengan osteoartritis lutut bilateral. Ketika gejala 2 lutut serupa, lutut
kanan dipilih sebagai target lutut untuk evaluasi.
Kunci kriteria eksklusi adalah penggantian sendi sebelumnya, riwayat injeksi intra-
artikular, pembedahan, ESWT, dimulainya pengobatan lain dalam 6 bulan terakhir, hilangnya
kemampuan berjalan independen, atau penyakit penyerta utama yang dapat mengganggu
peserta dalam uji coba. Peserta dengan riwayat gangguan neurologis atau kejiwaan yang
signifikan akan dikeluarkan karena kesulitan dalam menjawab kuesioner secara objektif.
Sebelum dimulainya uji coba, semua pasien menyetujui persetujuan tertulis setelah dengan
jelas diberitahu tentang uji coba.
Pengacakan
Seorang peneliti independen yang tidak terlibat dengan pengobatan atau pengukuran
hasil melakukan pengacakan. Bergantung pada daftar angka acak yang dihasilkan komputer,
peserta yang memenuhi syarat dipisahkan secara acak menjadi salah satu kelompok studi:
kelompok ESWT atau kelompok plasebo. Peserta tidak mengetahui mengenai perawatan
yang diberikan selama periode tindak lanjut. Penilai hasil tidak menegtahui pembagian
kelompok dan tidak ikut serta dalam melaksanakan intervensi. Semua terapis fisik, ahli
radiologi dan ahli statistik tidak mengetahui tugas kelompok juga.
Intervensi
Peserta dalam kelompok eksperimen menerima ESWT. Semua ESWT diberikan oleh
seorang ahli terapi fisik yang berpengalaman. ESWT dilakukan dengan menggunakan
instrumen Swiss DolorClasta seminggu sekali selama 4 minggu berturut-turut (total 4 sesi).
Pasien tetap terlentang dengan lutut target tertekuk pada 90° di setiap sesi. Terapis fisik
menentukan titik nyeri lutut target dengan palpasi dan menandai titik nyeri serta batas
patellofemoral dan tibiofemoral. Probe gelombang kejut (15mm) dipasang pada marker
sambil menghindari saraf atau pembuluh darah. Kulit yang disentuh oleh probe ESWT
dilapisi dengan gel ultrasonik. Parameter terapi termasuk total 2000 getaran frekuensi 8-Hz
pada 2,5 bar tekanan pneumatik. 1000 getaran pertama didistribusikan secara merata ke titik
nyeri (jumlah titik nyeri maksimum adalah 4). Getaran yang tersisa menyusuri bolak-balik di
perbatasan patellofemoral dan tibiofemoral. Tidak ada anestesi lokal atau suntikan lain yang
digunakan. Peserta pada kelompok plasebo dikelola oleh ahli terapi fisik yang sama dengan
protokol ESWT yang sama, tetapi tekanan udara ditetapkan pada 0,2 bar. Nilai stres
ditetapkan oleh peneliti yang bertanggung jawab untuk pengacakan. Pasien dan terapis dapat
mendengar suara yang mirip dengan ESWT biasa, untuk meningkatkan desain palsu, tetapi
mereka tidak dapat melihat monitor.
Sebagai bagian dari program perawatan, semua peserta, terlepas dari kelompoknya,
dilatih dengan program latihan sederhana di rumah untuk kunjungan pertama. Program ini
terdiri dari penguatan otot ekstensor lutut tunggal. Pasien duduk di kursi, meluruskan lututnya
sejauh mungkin, dipertahankan selama 10 detik, diulang 10 kali, dan melakukan 3 kali per
hari. Kekuatan manual terapis-terapis tidak diizinkan dalam program latihan. Latihan di
rumah diawasi oleh seorang fisioterapis setiap 3 hari sekali melalui telepon.
Penilaian
Semua pasien dievaluasi oleh peneliti yang tidak mengetahui alokasi kelompok dan
akuisisi data pada awal, 5 minggu, dan 12 minggu setelah intervensi. Intensitas nyeri lutut
dievaluasi dengan VAS 10 cm, dengan menandai titik akhir sebagai "tidak ada rasa sakit
sama sekali" dan "kemungkinan rasa sakit terburuk." The Western Ontario and McMaster
Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) dan indeks Lequesne menilai gejala OA.
WOMAC berisi 5 pertanyaan untuk tingkat keparahan nyeri lutut, untuk kekakuan, dan untuk
keterbatasan dalam fungsi fisik. Skor tertinggi adalah 96, yang mewakili tingkat keparahan
gejala yang lebih buruk. Indeks spesifik penyakit Lequesne OA terdiri dari pertanyaan
tentang ketidaknyamanan lutut, daya tahan ambulasi, dan kesulitan dalam kehidupan sehari-
hari. Skor tertinggi 24 poin merupakan disfungsi paling serius.
Pemetaan T2 adalah teknik yang digunakan untuk mengukur karakteristik biokimia
tulang rawan dari lutut target. Gambar diambil menggunakan 3T scanner, Magnetom Verio,
dengan kumparan lutut phased-array 8-saluran. Sebelum pencitraan MRI, semua pasien
diminta untuk tidak melakukan latihan berat selama setidaknya 1 jam untuk memastikan
bahwa kondisi tulang rawan dalam keadaan istirahat yang stabil.
Peserta berbaring terlentang di lubang magnet dengan lutut target dalam sedikit fleksi,
menstabilkan dalam perangkat yang kompatibel dengan MRI. Pemetaan T2 diturunkan
dengan menggunakan urutan sagital, multislice, multi-echospin-echo (bidang pandang,
160mm; matriks akuisisi, 384 384; waktu pengulangan [ms], 1680; waktu gemma [ms], 13,8,
27,6, 41.4, 55.2, 69.0; sudut balik, 180°; tebal irisan, 3.0mm; ukuran piksel, 0.4x 0.4x3.0;
bandwidth, 228 Hz / piksel; waktu akuisisi, 5:48 menit). The region of interest (ROI) diambil
secara manual oleh ahli radiologi muskuloskeletal terampil dengan perawatan yang cukup
untuk menghindari gangguan tulang subchondral yang tidak disengaja. ROI terletak
melibatkan kartilago kondilus femoralis medial. T2 diperoleh dari gambar pemetaan T2
dengan menggunakan analisis pixel-wise, monoexponential, nonnegative least square. Peta
T2 digabungkan dengan gambar T2-weighted menggunakan workstation MRWP.
Efek samping
Reaksi yang merugikan didefinisikan sebagai peristiwa tak terduga yang terjadi selama uji
coba dicatat dan direkam. Efek samping serius didefinisikan sebagai peristiwa yang
mengancam jiwa atau mengakibatkan kematian, rawat inap, atau cacat yang signifikan.
Analisis statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 19.0 dan nilai P <0,05
dianggap signifikan secara statistik. Karakteristik dasar antar kelompok dibandingkan dengan
menggunakan uji t independen atau uji Mann-Whitney U untuk variabel kontinu (tergantung
pada normalitas) dan uji chi-square untuk variabel kategori. Ukuran hasil disampaikan ke
dalam analisis ukuran berulang 2x3 dengan varians waktu (awal, minggu 5, dan minggu 12)
sebagai faktor dalam-subjek dan kelompok (ESWT atau plasebo) sebagai faktor antara-
subjek. Koreksi Greenhouse-Geisser digunakan ketika asumsi kebulatan dilanggar. Koreksi
Bonferroni diterapkan untuk menyesuaikan tingkat signifikansi. Kecuali dinyatakan
sebaliknya, semua nilai dilaporkan sebagai mean ± SD.
Skor VAS dipilih sebagai ukuran hasil utama. Penelitian ini didukung untuk
mendeteksi perbedaan 2-cm dalam VAS 10-cm antara kelompok ESWT dan plasebo dengan
SD 2 cm yang disesuaikan berdasarkan hasil dari satu publikasi sebelumnya. Dengan
mempertimbangkan tingkat kesalahan tipe I 5%, kekuatan 80%, dan setidaknya 10% gagal,
18 pasien dibutuhkan per kelompok pada awal waktu penelitan. Untuk meningkatkan
reliabilitas penelitian kami, kami meningkatkan ukuran sampel menjadi 30 pasien per
kelompok.
Hasil Penelitian
Karakteristik pasien
Sebanyak 89 pasien (semua orang Mongolia) diskrining untuk penelitian, 63 di
antaranya memenuhi syarat. Dari pasien ini, 32 orang dilakukan ESWT; 31 orang menerima
plasebo. Tiga peserta dalam kelompok eksperimen dan dua peserta kelompok kontrol keluar
selama periode tindak lanjut. Gambar 1 menunjukkan alur pendaftaran peserta dalam
penelitian ini. Karakteristik umum dari pasien dalam setiap kelompok ditampilkan pada tabel
1. Rata-rata durasi nyeri lutut adalah 34,4 minggu. Tidak ada perbedaan statistik mengenai
usia, jenis kelamin, berat badan, tinggi, indeks massa tubuh, Kellgren-Lawrence grade, VAS,
skor WOMAC, indeks Lequesne, dan nilai T2 antara 2 kelompok.
Hasil
Pada 5 dan 12 minggu, ada perbedaan yang signifikan dalam skor VAS antara 2
kelompok (P <0,001) (tabel 2). Skor VAS pasien pada kedua kelompok ditemukan meningkat
secara signifikan pada kedua kunjungan berikutnya (P <0,001) (tabel 3). Kelompok yang
signifikan oleh interaksi waktu terbukti antara ESWT dan kelompok plasebo (P <0,001).
Ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok dalam skor nyeri
WOMAC pada 5 dan 12 minggu (P <0,001) (lihat tabel 2), yang konsisten dengan hasil VAS.
Kedua kelompok menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam skor nyeri WOMAC
selama periode tindak lanjut (P <0,001) (lihat tabel 3). Kelompok yang signifikan oleh
interaksi waktu terbukti antara ESWT dan kelompok plasebo (P <0,001).
Skor kekakuan WOMAC dan skor fungsi WOMAC dari 2 kelompok sama-sama
berbeda pada 5 dan 12 minggu (P <0,001) (lihat tabel 2). Peningkatan yang signifikan dalam
skor kekakuan WOMAC dan skor fungsi WOMAC terlihat dalam 2 kelompok pada kedua
periode tindak lanjut (P <0,05) (lihat tabel 3). Ada kelompok yang signifikan secara statistik
dengan interaksi waktu pada skor kekakuan WOMAC dan skor fungsi WOMAC (P <0,001).
Dalam kedua kunjungan berikutnya, kelompok ESWT memiliki perbedaan statistik
dibandingkan dengan kelompok plasebo untuk indeks Lequesne (P <0,001) (lihat tabel 2).
Tabel 3 menunjukkan bahwa kelompok ESWT mengalami perbaikan statistik pada indeks
Lequesne pada 5 minggu. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik
(P=0.062) pada indeks Lequesne pada 5 minggu pada kelompok plasebo. Ada kelompok
yang signifikan secara statistik dengan interaksi waktu di Lequesne index (P <0,001).
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok ESWT dan
kelompok plasebo pada 5 dan 12 minggu (masing-masing P = 0,973, P = 0,796) (lihat tabel
2). Nilai T2 dari kelompok ESWT pada 5 minggu, serta 12 minggu, lebih tinggi dari pada
kelompok ESWT pada awal (masing-masing P = 0,034, P = 0,004) (lihat tabel 3). Namun,
nilai T2 dari kelompok plasebo tidak menunjukkan variasi yang signifikan antara awal dan 5
minggu (P = 0,077) serta awal dan 12 minggu (P = 0,539) (gambar 2). Tidak ada kelompok
yang signifikan secara statistik dengan interaksi waktu pada nilai T2 (P = 0,214).
Efek Samping
Ada beberapa efek samping, tetapi tidak ada efek samping yang serius diidentifikasi
(tabel 4). Nyeri, kulit memerah, dan terbakar sensasi, dan lain-lain dilaporkan pada beberapa
pasien, mungkin berhubungan dengan respon stres, tetapi tidak menyebabkan pasien keluar.
Tidak ada perbedaan statistik antara kelompok dalam frekuensi reaksi yang tidak diinginkan.
Tidak ada efek samping yang persisten ditemukan, dan semua efek ini diselesaikan sebelum
akhirnya dari penilaian.

Diskusi
Dalam uji coba terkontrol acak ini, ESWT terbukti efektif dan modalitas yang aman
untuk mengendalikan rasa nyeri dan mengurangi disabilitas pada pasien yang didiagnosis
dengan OA genue sedang. Terlebih lagi, sepengetahuan kami, penelitian ini pertama-tama
menunjukkan respons ESWT pada komponen biokimia kartilago femoralis.
Saat ini, tidak ada pandangan konsensus tentang dampak ESWT pada OA genue.
Dalam penelitian ini, kami berusaha terutama untuk menentukan kemanjuran ESWT dosis
rendah untuk mengurangi rasa nyeri dan untuk meningkatkan fungsi dan mobilitas pada
pasien OA genue (Kellgren-Lawrence grade II atau III). Kami telah menunjukkan bahwa
latihan ESWT dosis rendah selama 4 minggu lebih baik daripada plasebo dalam mengurangi
rasa nyeri dan mempertahankan kecenderungan manfaat 12 minggu pada kebanyakan pasien.
Tidak ada pasien yang menolak karena perawatan. Untuk skor VAS, kami membagi tingkat
perubahan menjadi 4 level: penurunan (<0), meningkat sedikit (0-1), peningkatan sedang (1-
2), dan meningkat banyak (> 2). Kami menemukan bahwa 78,1% pasien membaik banyak,
12,5% pasien mengalami peningkatan moderat, dan 9,4% pasien membaik sedikit; tidak ada
yang memburuk di kelompok ESWT.
 Beberapa penelitian, menggambarkan efek positif ESWT pada OA lutut. Zhao et al
melaporkan bahwa skor fungsi WOMAC rata-rata setelah 12 minggu adalah -13,9 untuk
kelompok ESWT, mirip dengan hasil penelitian kami. Kim et al menemukan ESWT berhasil
meredakan rasa nyeri pasien OA genue juga. Namun demikian, dalam satu percobaan klinis
sebelumnya, ESWT tidak efisien untuk mengelola pasien dengan nyeri yang melumpuhkan
hasil dari OA genue primer. Dalam pandangan Imamura et al, alasan untuk hasil negatif dari
penelitian mereka adalah bahwa durasi rata-rata nyeri sebelum pengobatan lebih lama dan
densitas fluks energi total lebih rendah daripada dalam penelitian oleh Zhao et al. Selain itu,
ada juga perbedaan dalam posisi pengobatan antara 2 studi. Efek ESWT pada OA genue
tampaknya spesifik untuk lokasi. Oleh karena itu, perbedaan dalam posisi perawatan ini dapat
menjelaskan hasil yang berbeda. Dalam uji coba kami, kami tidak hanya melakukan
pemeriksaan gelombang kejut pada daerah yang sakit menurut palpasi (seperti yang
dilakukan Imamura et al) tetapi juga pada tepi lutut patellofemoral dan tibiofemoral dalam
percobaan kami (seperti halnya Zhao et al).
Pada penelitian ini tekanan udara yang digunakan adalah 2,5 bar dan 2000 impuls per
sesi menurut praktik klinis sebelumnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa impuls yang
lebih sedikit dapat mengurangi rasa nyeri pada peserta dengan OA genue dibandingkan
dengan percobaan oleh Zhao et al meskipun durasi yang lebih lama dari gejala pasien
sebelum pengobatan dalam penelitian kami (> 6 bulan dalam penelitian kami;> 3 bulan dalam
penelitian Zhao et al ). Fisioterapis dapat mempertimbangkan menggunakan ESWT ketika
pasien gagal terapi konservatif lainnya. Protokol kami dapat berkontribusi untuk memandu
pengambilan keputusan berdasarkan informasi tentang parameter ESWT pada OA genue.
Pada pasien dengan OA, diakui bahwa degenerasi kartilago sering ada dan berkorelasi
dengan keparahan osteoartritis. Tahapan abrasi tulang rawan hialin adalah salah satu ciri khas
kerusakan osteoartritis. Gangguan fungsi tulang rawan dan mobilitas sendi mungkin karena
cedera integritas tulang rawan, yang juga dapat mempengaruhi keadaan dan aktivitas
metabolisme sel dan jaringan sekitar, seperti sinovium. Degenerasi kartilago artikular
disebabkan oleh penurunan proteoglikan dan peningkatan kadar air, diikuti oleh pengurangan
kolagen tipe II dan perubahan orientasi serat kolagen. Ada kekhawatiran yang berkembang
tentang mendefinisikan peran ESWT dalam tulang rawan pasien OA. Percobaan pada hewan
sebelumnya menunjukkan bahwa sulit untuk mengukur keparahan perubahan osteoartritis
dengan radiografi lutut. T2 rentan terhadap kadar air, konsentrasi, dan struktur anisotropik
kolagen tipe II dalam tulang rawan. Nilai T2 yang tinggi terkait erat dengan kehilangan atau
kerusakan jaringan serat kolagen dan peningkatan kadar air, menunjukkan bahwa tulang
rawan terdegradasi. Oleh karena itu, kami mengamati pemetaan T2 untuk mengukur
perubahan tulang rawan secara kuantitatif lutut setelah perawatan ESWT. Menurut apa yang
kita miliki belajar, ini adalah pertama kalinya bahwa perubahan dalam pemetaan T2
ditunjukkan dalam percobaan intervensi ESWT. Kami menemukan bahwa hasil nilai T2 pada
kelompok ESWT meningkat secara signifikan setelah intervensi. Hasil kami menunjukkan
bahwa ESWT dapat menghasilkan peningkatan hidrasi kartilago artikular dan kerusakan
integritas dan orientasi serat kolagen, yang merupakan karakteristik OA perkembangan. Ada
penurunan nilai T2 dalam kelompok plasebo, yang mirip dengan penelitian yang dilaporkan
oleh Munukka dan Waller yang menunjukkan penurunan yang cukup besar pada nilai T2
yang terjadi setelah 4 bulan pelatihan resistensi. Namun, tidak ada perbedaan dalam nilai T2
ditemukan antara kelompok ESWT dan kelompok plasebo di waktu pengamatan masing-
masing. Temuan ini tidak terduga dan disarankan bahwa perubahan tulang rawan yang
disebabkan oleh gelombang kejut ada di dalam jarak normal.
Mekanisme pasti ESWT tidak sepenuhnya dipahami tetapi telah dijelaskan oleh
berbagai pandangan. Studi sebelumnya menunjukkan bahwa ESWT mendukung
neovaskularisasi dan meningkatkan faktor pertumbuhan angiogenik dan osteogenik termasuk
sintase oksida nitrat endotel, faktor pertumbuhan endotel vaskular, proliferasi antigen inti sel,
dan morfogenetik tulang manusia protein 2. Selain itu, satu penelitian melaporkan bahwa
ESWT menghambat produksi nitrat oksida pada synovial lutut dan menurunkan apoptosis
kondrosit. Selain itu, ESWT dapat mengurangi ekspresi peptida yang berhubungan dengan
gen kalsitonin pada akar ganglia dorsal, yang dapat membantu dalam meringankan nyeri
klinis. Beberapa peneliti percaya bahwa gelombang kejut dapat menghasilkan tekanan yang
berbeda pada jaringan lunak dan otot rangka, meningkatkan sirkulasi mikro, dan dengan
demikian, menghilangkan rasa nyeri.
Secara keseluruhan, penelitian ini tidak menemukan efek samping yang serius dalam
percobaan kami, konsisten dengan studi sebelumnya. Meskipun efek lebih banyak dilaporkan
dalam Kelompok ESWT daripada kelompok plasebo, tidak ada perbedaan statistik antara 2
kelompok. Sebagian besar terdiri dari nyeri sementara dan kemerahan pada kulit atau sensasi
terbakar selama penggunaan gelombang kejut. Efek samping yang disebabkan oleh
gelombang kejut tidak pernah memaksa pengobatan dihentikan atau dosisnya dikurangi
selama penelitian. Meskipun gelombang kejut memiliki efek negatif pada tulang rawan, ahli
radiologi tidak menemukan pasien yang mengalami kerusakan kartilago selama periode
tindak lanjut. Oleh karena itu, mereka dianggap berisiko minimal. Mengingat efikasi ESWT
untuk pasien OA genue yang disebutkan di atas, kami percaya bahwa ESWT, terapi
konservatif noninvasif, memiliki manfaat lebih besar daripada risiko.

Keterbatasan Penelitian
Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian ini. Pasien memiliki derajat nyeri lutut
yang sama dan OA genue radiografi sebelum perawatan (Skor Kellgren-Lawrence II atau III).
Tidak jelas apakah pasien dengan tingkat nyeri yang lebih tinggi dan OA genue yang lebih
parah akan mendapat manfaat dari ESWT. Protokol pengobatan yang optimal belum
ditetapkan dan pengaturan parameter ESWT yang diterapkan dalam percobaan ini dipilih
berdasarkan praktik klinis sebelumnya. Selain itu, harapan yang tinggi dan respons plasebo
yang besar dapat memengaruhi penilaian efek. Selain itu, karena kami memeriksa hanya 63
pasien, hasil kami mungkin karena kebetulan. Data kami hanya mencakup 3 bulan, dan efek
berkelanjutan untuk durasi yang lebih lama tetap tidak diketahui. Penelitian selanjutnya harus
merekrut lebih banyak sampel untuk mengamati efek jangka panjang ESWT pada OA lutut
dan tulang rawan.

Kesimpulan
Seperti yang ditunjukkan oleh hasil kami, ESWT adalah pilihan yang efektif, aman,
dan menjanjikan untuk mengurangi rasa nyeri dan memperbaiki status disabilitas pasien
dengan gejala OA genue ringan hingga sedang, meskipun memiliki efek buruk pada tulang
rawan dalam batas keamanan. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi
temuan ini dalam kelompok pasien yang lebih besar, dan menentukan efek ESWT pada OA
genue dan tulang rawan.
 TELAAH KRITIS JURNAL

Uji Coba Terkontrol Acak terhadap Efek dari Terapi Shockwave Ekstrakorporeal
Dosis Rendah pada Pasien Dengan Osteoartritis Genue

PICO
a. Patient Of Problem
Osteoartritis (OA) adalah kondisi ortopedi umum yang mempengaruhi sekitar 14 juta
orang Amerika. Diperkirakan bahwa pada tahun 2020, prevalensi OA akan berlipat ganda
mengingat meningkatnya tingkat obesitas dan populasi lansia. Efek ESWT dalam mengelola
osteoartritis genue masih kontroversial dalam uji klinis sebelumnya. Oleh karena itu,
diperlukan lebih banyak bukti untuk menilai efikasi dan keamanan ESWT pada osteoartritis
genue.

b. Intervention
Dilakukan intervensi pada penelitian ini, yaitu terdiri dari kelompok ESWT dan
kelompok plasebo. Peserta dalam kelompok eksperimen menerima ESWT. Semua ESWT
diberikan oleh seorang ahli terapi fisik yang berpengalaman. ESWT dilakukan dengan
menggunakan instrumen Swiss DolorClasta seminggu sekali selama 4 minggu berturut-turut
(total 4 sesi). Pasien tetap terlentang dengan lutut target tertekuk pada 90° di setiap sesi.
Terapis fisik menentukan titik nyeri lutut target dengan palpasi dan menandai titik nyeri serta
batas patellofemoral dan tibiofemoral. Probe gelombang kejut (15mm) dipasang pada marker
sambil menghindari saraf atau pembuluh darah. Kulit yang disentuh oleh probe ESWT
dilapisi dengan gel ultrasonik. Parameter terapi termasuk total 2000 getaran frekuensi 8-Hz
pada 2,5 bar tekanan pneumatik. 1000 getaran pertama didistribusikan secara merata ke titik
nyeri (jumlah titik nyeri maksimum adalah 4). Getaran yang tersisa menyusuri bolak-balik di
perbatasan patellofemoral dan tibiofemoral. Tidak ada anestesi lokal atau suntikan lain yang
digunakan. Peserta pada kelompok plasebo dikelola oleh ahli terapi fisik yang sama dengan
protokol ESWT yang sama, tetapi tekanan udara ditetapkan pada 0,2 bar. Nilai stres
ditetapkan oleh peneliti yang bertanggung jawab untuk pengacakan. Pasien dan terapis dapat
mendengar suara yang mirip dengan ESWT biasa, untuk meningkatkan desain palsu, tetapi
mereka tidak dapat melihat monitor.
Sebagai bagian dari program perawatan, semua peserta, terlepas dari kelompoknya,
dilatih dengan program latihan sederhana di rumah untuk kunjungan pertama. Program ini
terdiri dari penguatan otot ekstensor lutut tunggal. Pasien duduk di kursi, meluruskan lututnya
sejauh mungkin, dipertahankan selama 10 detik, diulang 10 kali, dan melakukan 3 kali per
hari. Kekuatan manual terapis-terapis tidak diizinkan dalam program latihan. Latihan di
rumah diawasi oleh seorang fisioterapis setiap 3 hari sekali melalui telepon.

c. Compare
Penelitian Zhao et al melaporkan bahwa skor fungsi WOMAC rata-rata setelah 12
minggu adalah -13,9 untuk kelompok ESWT, mirip dengan hasil penelitian kami. Kim et al
menemukan ESWT berhasil meredakan rasa nyeri pasien OA genue juga. Namun demikian,
dalam satu percobaan klinis sebelumnya, ESWT tidak efisien untuk mengelola pasien dengan
nyeri yang melumpuhkan hasil dari OA genue primer. Dalam pandangan Imamura et al,
alasan untuk hasil negatif dari penelitian mereka adalah bahwa durasi rata-rata nyeri sebelum
pengobatan lebih lama dan densitas fluks energi total lebih rendah daripada dalam penelitian
oleh Zhao et al. Selain itu, ada juga perbedaan dalam posisi pengobatan antara 2 studi. Efek
ESWT pada OA genue tampaknya spesifik untuk lokasi. Oleh karena itu, perbedaan dalam
posisi perawatan ini dapat menjelaskan hasil yang berbeda. Dalam uji coba kami, kami tidak
hanya melakukan pemeriksaan gelombang kejut pada daerah yang sakit menurut palpasi
(seperti yang dilakukan Imamura et al) tetapi juga pada tepi lutut patellofemoral dan
tibiofemoral dalam percobaan kami (seperti halnya Zhao et al).
Pada penelitian ini tekanan udara yang digunakan adalah 2,5 bar dan 2000 impuls per
sesi menurut praktik klinis sebelumnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa impuls yang
lebih sedikit dapat mengurangi rasa nyeri pada peserta dengan OA genue dibandingkan
dengan percobaan oleh Zhao et al meskipun durasi yang lebih lama dari gejala pasien
sebelum pengobatan dalam penelitian kami (> 6 bulan dalam penelitian kami;> 3 bulan dalam
penelitian Zhao et al ). Fisioterapis dapat mempertimbangkan menggunakan ESWT ketika
pasien gagal terapi konservatif lainnya. Protokol kami dapat berkontribusi untuk memandu
pengambilan keputusan berdasarkan informasi tentang parameter ESWT pada OA genue.

d. Outcome
Tidak ada perbedaan statistik mengenai usia, jenis kelamin, berat badan, tinggi, indeks
massa tubuh, Kellgren-Lawrence grade, VAS, skor WOMAC, indeks Lequesne, dan nilai T2
antara 2 kelompok.
Pada 5 dan 12 minggu, ada perbedaan yang signifikan dalam skor VAS dan skor nyeri
WOMAC antara 2 kelompok (P <0,001). Skor VAS dan skor nyeri WOMAC pasien pada
kedua kelompok ditemukan meningkat secara signifikan pada kedua kunjungan berikutnya
(P <0,001). Kelompok yang signifikan oleh interaksi waktu terbukti antara ESWT dan
kelompok plasebo (P <0,001).
Skor kekakuan WOMAC dan skor fungsi WOMAC dari 2 kelompok sama-sama berbeda
pada 5 dan 12 minggu (P <0,001). Peningkatan yang signifikan dalam skor kekakuan
WOMAC dan skor fungsi WOMAC terlihat dalam 2 kelompok pada kedua periode tindak
lanjut (P <0,05). Ada kelompok yang signifikan secara statistik dengan interaksi waktu pada
skor kekakuan WOMAC dan skor fungsi WOMAC (P <0,001).
Dalam kedua kunjungan berikutnya, kelompok ESWT memiliki perbedaan statistik
dibandingkan dengan kelompok plasebo untuk indeks Lequesne (P <0,001). Kelompok
ESWT mengalami perbaikan statistik pada indeks Lequesne pada 5 minggu. Namun, tidak
ada perbedaan yang signifikan secara statistik (P=0.062) pada indeks Lequesne pada 5
minggu pada kelompok plasebo. Ada kelompok yang signifikan secara statistik dengan
interaksi waktu di Lequesne index (P <0,001).
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok ESWT dan
kelompok plasebo pada 5 dan 12 minggu (masing-masing P = 0,973, P = 0,796). Nilai T2
dari kelompok ESWT pada 5 minggu, serta 12 minggu, lebih tinggi dari pada kelompok
ESWT pada awal (masing-masing P = 0,034, P = 0,004). Namun, nilai T2 dari kelompok
plasebo tidak menunjukkan variasi yang signifikan antara awal dan 5 minggu (P = 0,077)
serta awal dan 12 minggu (P = 0,539). Tidak ada kelompok yang signifikan secara statistik
dengan interaksi waktu pada nilai T2 (P = 0,214).
VIA

a. Valid
1. Kualitas Data
Penelitian ini sesuai dengan prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki. Penelitian ini disahkan
oleh Komite Etika Rumah Sakit. Tidak ada sponsor komersial dari penelitian ini. Percobaan
dilakukan di klinik terapi fisik rawat jalan dalam jaringan rumah sakit. Studi kami disusun
dan dilaporkan sesuai dengan rekomendasi Standar Konsolidasi dari Uji Coba Pelaporan dan
telah didaftarkan.
2. Sampel Penelitian
Pasien yang memenuhi syarat adalah pria dan wanita dengan riwayat gejala osteoartritis
genue lebih dari 6 bulan. Peserta dengan osteoartritis genue klinis didiagnosis oleh dokter
rehabilitasi sesuai dengan kriteria American College of Rheumatology dan kriteria radiografi
(Kellgren-Lawrence grade). Dalam penelitian ini, kami mengkategorikan osteoartritis genue
ringan hingga sedang sebagai perubahan radiografi pada tibiofemoral joint grade II atau III
berdasarkan skala Kellgren-Lawrence. Pasien mengalami nyeri lutut hampir setiap hari pada
visual analog scale (VAS) > 4 cm – 10 cm pada lutut yang sakit selama seminggu terakhir.
Sisi dengan gejala yang lebih parah dipilih sebagai target lutut pada pasien dengan
osteoartritis lutut bilateral. Ketika gejala 2 lutut serupa, lutut kanan dipilih sebagai target lutut
untuk evaluasi.
Kriteria eksklusi adalah penggantian sendi sebelumnya, riwayat injeksi intra-artikular,
pembedahan, ESWT, dimulainya pengobatan lain dalam 6 bulan terakhir, hilangnya
kemampuan berjalan independen, atau penyakit penyerta utama yang dapat mengganggu
peserta dalam uji coba. Peserta dengan riwayat gangguan neurologis atau kejiwaan yang
signifikan akan dikeluarkan karena kesulitan dalam menjawab kuesioner secara objektif.
Sebelum dimulainya uji coba, semua pasien menyetujui persetujuan tertulis setelah dengan
jelas diberitahu tentang uji coba.
Sebanyak 89 pasien (semua orang Mongolia) diskrining untuk penelitian, 63 di antaranya
memenuhi syarat. Dari pasien ini, 32 orang dilakukan ESWT; 31 orang menerima plasebo.
Tiga peserta dalam kelompok eksperimen dan dua peserta kelompok kontrol keluar selama
periode tindak lanjut.

3. Metode Penelitian
Penelitian ini adalah uji coba acak kelompok paralel, terkontrol plasebo, selama periode
September 2017 hingga Februari 2018.
Pada penelitian ini pengambilan sampel dilakukan secara acak. Bergantung pada daftar
angka acak yang dihasilkan komputer, peserta yang memenuhi syarat dipisahkan secara acak
menjadi salah satu kelompok studi: kelompok ESWT atau kelompok plasebo. Peserta tidak
mengetahui mengenai perawatan yang diberikan selama periode tindak lanjut. Penilai hasil
tidak menegtahui pembagian kelompok dan tidak ikut serta dalam melaksanakan intervensi.
Semua terapis fisik, ahli radiologi dan ahli statistik tidak mengetahui tugas kelompok juga.
Semua pasien dievaluasi oleh peneliti yang tidak mengetahui alokasi kelompok dan
akuisisi data pada awal, 5 minggu, dan 12 minggu setelah intervensi. Intensitas nyeri lutut
dievaluasi dengan VAS 10 cm. Gejala OA dinilai dengan The Western Ontario and
McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) dan indeks Lequesne. Untuk
mengukur karakteristik biokimia tulang rawan dari lutut target dilakukan teknik pemetaan
T2.
4. Analisa Penelitian
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 19.0 dan nilai P <0,05
dianggap signifikan secara statistik. Karakteristik dasar antar kelompok dibandingkan dengan
menggunakan uji t independen atau uji Mann-Whitney U untuk variabel kontinu (tergantung
pada normalitas) dan uji chi-square untuk variabel kategori. Ukuran hasil disampaikan ke
dalam analisis ukuran berulang 2x3 dengan varians waktu (awal, minggu 5, dan minggu 12)
sebagai faktor dalam-subjek dan kelompok (ESWT atau plasebo) sebagai faktor antara-
subjek. Koreksi Greenhouse-Geisser digunakan ketika asumsi kebulatan dilanggar. Koreksi
Bonferroni diterapkan untuk menyesuaikan tingkat signifikansi. Kecuali dinyatakan
sebaliknya, semua nilai dilaporkan sebagai mean ± SD.
Skor VAS dipilih sebagai ukuran hasil utama. Penelitian ini didukung untuk mendeteksi
perbedaan 2-cm dalam VAS 10-cm antara kelompok ESWT dan plasebo dengan SD 2 cm
yang disesuaikan berdasarkan hasil dari satu publikasi sebelumnya. Dengan
mempertimbangkan tingkat kesalahan tipe I 5%, kekuatan 80%, dan setidaknya 10% gagal,
18 pasien dibutuhkan per kelompok pada awal waktu penelitan. Untuk meningkatkan
reliabilitas penelitian kami, kami meningkatkan ukuran sampel menjadi 30 pasien per
kelompok.

b. Important
Jurnal ini memberikan informasi bahwa ESWT adalah pilihan yang efektif, aman, dan
menjanjikan untuk mengurangi rasa nyeri dan memperbaiki status disabilitas pasien dengan
gejala OA genue ringan hingga sedang, meskipun memiliki efek buruk pada tulang rawan
dalam batas keamanan. Secara keseluruhan, penelitian ini tidak menemukan efek samping
yang serius dalam percobaan kami, konsisten dengan studi sebelumnya. Meskipun
gelombang kejut memiliki efek negatif pada tulang rawan, ahli radiologi tidak menemukan
pasien yang mengalami kerusakan kartilago selama periode tindak lanjut. Oleh karena itu,
mereka dianggap berisiko minimal.

c. Applicability
Terapi ESWT pada OA genue bisa dilakukan di RSUD Raden Mattaher, akan tetapi
sebaiknya didahuli penelitian tersendiri di bidang ini pada populasi Indonesia terutama Jambi
untuk mengetahui efektifitas dan keamanannya sebelum diterapkan.