Telaah Jurnal

Terapi Manual Efektif dalam Menurunkan Tingkat Nyeri

Berdasarkan VAS pada Pasien dengan Osteoartritis

Oleh:

Kelompok A

Melina Indah Sari 04084821921082

Pembimbing:

DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2020

HALAMAN PENGESAHAN

1
 Judul Jurnal:
Terapi Manual Efektif dalam Menurunkan Tingkat Nyeri Berdasarkan
VAS pada Pasien dengan Osteoartritis

Pembimbing,

Oleh:
Kelompok A
Melina Indah Sari 04084821921082

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian
kepaniteraan klinik senior di Departemen Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya Periode 12 Maret 2020 – 30 Maret 2020.

Palembang, Maret 2020

dr. Jalalin, Sp.KFR

2
 TELAAH KRITIS JURNAL

1. Judul Artikel Jurnal

“Terapi Manual Efektif dalam Menurunkan Tingkat Nyeri Berdasarkan VAS
pada Pasien dengan Osteoartritis”

2. Gambaran Umum
a. Latar Belakang
Osteoartritis (OA) merupakan bentuk paling umum dari radang sendi,
diderita oleh lebih dari 30 juta orang dewasa di Amerika yang berusia lebih
dari 40 tahun. Faktor risiko OA meliputi usia, jenis kelamin, obesitas, stress
pada sendi, dan genetic [1]. OA ditandai dengan penipisan kartilago artikular
[2] pada sendi sinovial di seluruh tubuh. Nyeri, sebagai akibat dari proses
inflamasi dan degenerasi, merupakan gejala yang signifikan pada OA.
Sebagai respon terhadap nyeri, axis stress akan teraktivasi, menyebabkan
peningkatan kadar kortisol di sirkulasi [3]. Seiring waktu, nyeri kronis terkait
stress dapat menyebabkan disfungsi kortisol dan peradangan luas, sehingga
memperburuk peradangan terkait degenerasi sendi [4].
Terapi fisik (PT) sering digunakan untuk mengobati pasien dengan OA
[5]. Rencana perawatan standar, seperti yang telah dijelaskan oleh The
Brigham and Woman’s Hospital, meliputi olahraga, pemeliharaan sendi
melalui penggunaan alat bantu atau brace, edukasi, dan modalitas satu hingga
dua kali per minggu selama empat hingga enam minggu [6]. Ultrasound (US)
dan teknik manual termasuk dalam modalitas terapi fisik konvensional.
Ultrasound telah digunakan sejak lama dalam penatalaksanaan nyeri
pada OA dan telah terbukti meningkatkan produksi protein stress di kondrisit
artritik [7]. Terapi tingkat rendah ultrasound (0,125-3 watts/cm 2) digunakan
untuk menstimulasi respon fisiologi normal yang meningkatkan perbaikan
kartilago pada tahap awal OA, dan menahan kerusakan detoriatif pada fase
selanjutnya [8,9].

3
 Terapi manual juga menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam
rasa sakit, kesehatan umum, dan disabilitas fungsional [10] melalui
mekanisme yang terkait dengan terapi pijat. Terapi pijat dapat mengurangi
nyeri dengan cara memecah adhesi subkutan, yang meningkatkan sirkulasi
darah dan limfe, meningkatkan kadar serotonin, dan menstimulasi pelepasan
endorfin ke aliran darah. Peningkatan kadar serotonin kemungkinan dapat
menghambat transmisi sinyal bahaya ke otak [11]. Sejalan dengan hal
tersebut, penelitian menunjukkan bahwa terapi manual, bersamaan dengan
latihan yang diawasi pada tatalaksana OA, memberikan efek penghilang rasa
sakit dibanding hanya program latihan di rumah saja [12].
Perlunya penelitian lebih lanjut mengenai penggunaan modalitas seperti
ultrasound dan terapi manual telah teridentifikasi [5,13,14]. Baru-baru ini,
industri kesehatan memfasilitasi dan mendorong pengobatan pada lebih
banyak pasien dalam waktu yang lebih singkat, yang dapat menghambat
masuknya terapi manual yang membutuhkan lebih banyak waktu untuk dapat
masuk dalam rencana terapi. Selain itu, keberhasilan terapi manual dalam
tatalaksana gangguan muskuloskeletal masih kontroversial dan telah
disarankan bahwa tujuan terapi manual adalah untuk menyediakan peluang
demi mencapai perubahan pada sistem neuromuscular [15].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah terapi
manual, sebagai tambahan dari latihan perspektif dan ultrasound, dapat lebih
efektif dalam mengurangi nyeri yang berhubungan dengan OA dan paparan
kortisol dibanding hanya dengan latihan perspektif dan ultrasound saja.
Hipotesis penelitian ini adalah penambahan terapi manual akan semakin
meningkatkan pengurangan rasa nyeri dan kortisol.

b. Metode
Subjek Penelitian
Izin untuk melakukan penelitian pada subjek manusia telah diberikan
oleh Molloy College Institutional Review Board. Pasien terapi fisik yang
dirujuk oleh dokter untuk pengobatan osteoartritis ke klinik rawat jalan local

4
diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, seluruhnya menandatangani
informed concent. Kriteria inklusi meliputi adanya diagnosis OA pada laki-
laki atau perempuan berusia 40-90 tahun. Subjek akan tereksklusi dari
penelitian jika mereka mendapat injeksi intra-artikular pada sendi yang terkait
6 minggu sejak dimulainya penelitian atau tindakan operatif pada daerah
tersebut. Subjek juga akan dieksklusi jika memiliki komorbiditas inflamasi,
rematik, penyakit hipotalamik, pituitary, atau adrenokortikal, atau
kontraindikasi pada ultrasound atau terapi manual.

Randomisasi dan Blinding

Setelah setuju, para partisipan akan diidentifikasi dengan angka antara 1
hingga 45, dipilih secara acak dari kantong tertutup oleh anggota staf
administrasi yang tidak terlibat dalam penelitian. Peserta kemudian akan
ditempatkan secara bergantian pada kelompok eksperimental, lalu kelompok
kontrol. Penyusunan rencana terapi untuk subjek penelitian dilakukan setelah
seluruh subjek menerima evaluasi menyeluruh pada kondisi mereka. Rencana
tersebut meliputi latihan yang diresepkan dan ultrasound pada sendi yang
terkena, khas pada setiap standar pelayanan terapi. Pasien yang masuk dalam
kelompok eksperimen mendapatkan terapi manual sebagai tambahan dari
terapi konvensional. Seluruh indormasi klinis dan demografi dikumpulkan
dan dicatat. IMT dihitung pada kunjungan awal menggunakan monitor
genggam (Fat Loss Monitor Model HBF-306C, didistribusikan oleh Omron
Healthcare, Inc.) Seluruh data partisipan diberi nomor oleh staff yang tidak
terlibat dalam penelitian. Tidak terdapat identifikasi khas yang digunakan.
Untuk mengontrol efek dan bias plasebo, kelompok kontrol juga
mendapatkan sentuhan manual superfisial, tidak mempengaruhi lebih dari
lapisan epidermis. Orang-orang yang melakukan terapi manual pada
penelitian ini telah mempelajari tentang latihan fisik selama lebih dari 25
tahun, memiliki gelar lanjutan dalam terapi manual, dan merupakan spesialis
ortopedi yang tersertifikasi.

5
Intervensi
Ultrasound digunakan pada seluruh pasien pada kelompok eksperimen
dan kelompok kontrol pada 1,2W/cm2 selama 8 menit sesuai dengan protokol
sebelumnya [2,9], dan diaplikasikan pada seluruh garis sendi dari sendi yang
terdampak. Pasien pada kelompok eksperimen menerima terapi manual
sebagai tambahan dari terapi ultrasound. Yang dimaksud dengan terapi
manual dalam penelitian ini meliputi pemijatan, peregangan, teknik jaringan
lunak pada lapisan otot dan jaringan ikat, dan mobilisasi sendi. Grading
mobilisasi seperti yang dijelaskan oleh Maitland meliputi:
 Grade 1= Gerakan lembut dari amplitudo ringan yang dilakukan pada
awal rentang yang tersedia.
 Grade 2= Gerakan lembut dari amplitudo yang lebih besar yang
dilakukan hingga batas tengah sendi.
 Grade 3= Gerakan sedang dalam amplitudo yang besar yang terjadi
melalui rentang yang tersedia pada sendi dan mencapai resistensi.
 Grade 4= Gerakan osilasi dari amplitudo ringan yang dilakukan pada
akhir dari rentang yang tersedia dan mencapai resistensi.
 Grade 5= Gerakan menyodok yang dilakukan hingga batas anatomis
sendi [16].
Pemijatan pada area yang terdampak dilakukan selama 5-10 menit
untuk meningkatkan aliran darah dan menghangatkan jaringan lunak.
Peregangan pada sendi yang sendi yang lebih kecil dan tidak menahan beban
tubuh dilakukan dengan memegang otot pada akhir bagian yang lentur atau
pada rentang yang tersedia selama 10 detik sedangkan peregangan pada sendi
yang lebih besar atau sendi penopang beban tubuh, dilakukan dengan
memegang otot pada titik yang sesuai selama 20 detik. Mobilisasi sendi pada
amplitudo yang rendah (grade 1 dan 2) dilakukan jika terdapat restriksi
kapsular atau tingkat nyeri yang tinggi dan menghambat pergerakan.
Penggunaan mobilisasi grade 3 dilakukan pada kasus dengan restriksi
mobilitas sendi. Sebagian besar tindakan mobilisasi sendi adalah

6
menggunakan mobilisasi grade 3 hingga area yang terestriksi kecuali jika
skala nyeri lebih dari 6. Pada kasus tersebut, penggunaan mobilisasi osilasi
grade 1 dan 2 pada awal rentang yang tersedia untuk mengurangi nyeri.
Distraksi pada sendi dilakukan sebelum dilakukannya teknik joint glide, roll,
atau rock apapun. Penelitian ini tidak menggunakan mobilisasi berkecepatan
tinggi, untuk menjamin kualitas pelayanan yang dapat diikuti oleh sebagian
terapis di masa yang akan datang, tanpa membutuhkan keahlian dalam
pelatihan terapi manual tingkat lanjut. Seluruh pasien mendapatkan waktu
terapi manual yang sama (15-20 menit). Pasien pada kelompok kontrol
mendapatkan pengobatan dengan pendekatan superfisial hanya selama 1-2
menit.
Seluruh partisipan pada kelompok eksperimen dan kontrol
mendapatkan latihan yang diresepkan. Terapi latihan terbatas pada rentang
gerak aktif (AROM) pada sendi terkait, latihan pemeliharaan sendi, dan
aktivitas fungsional yang sesuai untuk sendi. Latihan yang diresepkan
dilakukan pada tingkat yang menantang bagi subjek, pada tingkat dimana
subjek tidak dapat menyelesaikan lebih dari 2 set yang terdiri dari masing-
masing 15 repetisi tanpa merasa kelelahan pada otot-otot primer. Latihan
rutin dilakukan pada setiap pertemuan dalam waktu 6 minggu dan terbatas
pada 5-10 latihan yang secara khusus ditujukan untuk meningkatkan rentang
gerakan, stabilisasi, dan pemeliharaan sendi, dan mengurangi keterbatasan
fungsional sebelum perawatan sendi.

Penilaian Hasil
Skala Nyeri
Skala nyeri dinilai pada awal dan akhir periode terapi menggunakan
visual analog scale 0-10. Nyeri pada subjek penelitian dihitung menggunakan
standar visual analog scale (VAS), dengan angka dan gambar ekspresi wajah
dalam berbagai bahasa. Reabilitas dan validitas pengukuran VAS pada nyeri
akibat OA telah diuji menggunakan analisis psikometrik [17]. Untuk
mengurangi bias pelaporan, para partisipan diminta untuk melaporkan rasa

7
 nyeri yang dirasakan pada anggota staff yang tidak terlibat dalam penelitian,
dan yang tidak memiliki akses ke penilaian kelompok.

Pengukuran Kortisol
Kadar kortisol diukur dari sampel air liur yang diambil pada awal dan
akhir periode terapi. Air liur dikumpulkan melalui metode air liur pasif dan
sampel disimpan pada suhu -20oC sampai dilakukan pengujian. Kortisol
dihitung menggunakan DetectX Enzyme Immunoassay Kit dari Arbor Assays
menurut instruksi produsen. Sampel diencerkan sebanyak 4 kali dalam dalam
buffer pengujian sebelum dilakukan pengujian.

Analisis Statistik
Signifikansi secara statistik ditentukan oleh independent T-test, two-
way ANOVA, atau korelasi Pearson yang sesuai, dengan α=0,05. Asumsi
parametrik diuji menggunakan Lavene’s Test untuk persamaan varian.
Perbandingan multipel setelah two-way ANOVA dilakukan menggunakan tes
komparasi multiple Sidak. Seluruh analisis dilakukan menggunakan Prism
8.0 (GraphPad).

Komparabilitas
Tabel 1. Karakteristik Umum Partisipan.
Male Female Total
Subjek 10 33 43
Rentang Usia (tahun) 53-79 42-91 42-91
Kelompok Eksperimen 6 18 24
Kelompok Kontrol 4 15 19
Partisipan dengan gejala 9 21 25
pada sendi penopang beban
tubuh
Partisipan dengan gejala 4 9 18
pada sendi yang tidak
menopang beban tubuh
Subjek dengan IMT 3 28 31

8
 rendah/normal (rentang: 24-24,7) (rentang: 17,8-35,9)
Subjek dengan IMT 7 5 12
tinggi/sangat tinggi (rentang: 24,1-35) (rentang: 30,7-39,9)
*Catatan: Kategori IMT berdasarkan kriteria NIH/WHO sebagaimana yang
dinyatakan dalam [18] dan mencerminkan rentang yang diterima pada jenis
kelamin dan usia.

Diagram. Alur Partisipan

c. Hasil
Intervensi manual mengurangi rasa nyeri berdasarkan perhitungan
VAS.
Subjek yang mendapatkan intervensi manual mengalami pengurangan rasa
nyeri yang lebih signifikan pada penilaian dengan VAS (Gambar 1A) jika
dibandingkan dengan subjek yang hanya menerima ultrasound dan latihan
yang diresepkan. Subjek pada penelitian ini terdiri atas wanita yang
berjumlah 2 kali lipat dibanding pria, yang sesuai dengan faktor risiko seperti
yang telah dilaporkan oleh CDC [1]. Mereka melaporkan bahwa 52% dari
orang dewasa dengan artritis adalah wanita. Karena menggunakan two-way

9
ANOVA dengan jenis kelamin dan terapi sebagai faktor, peneliti menguji efek
terapi manual berdasarkan jenis kelamin. Hasil yang didapatkan menunjukkan
kecenderungan pada efek interaktif namun tidak signifikan secara statistik
(Gambar 1B). Meskipun demikian, analisis komparasi multipel menunjukkan
efek yang signifikan dalam intervensi manual pada subjek wanita (p=0,0053).

Gambar 1. Terapi manual mengurangi skor nyeri pada pasien

osteoartritis
Pada gambar (A) pasien yang ditatalaksana dengan terapi standar (kontrol)
atau ditatalaksana dengan terapi standard an terapi manual (eksperimen)
dibandingkan dan dilakukan analisis data menggunakan T-test.
Pada gambar (B) two-way ANOVA (jenis kelamin X terapi) digunakan untuk
mengetahui pengaruh jenis kelamin. p=0,0053 menggunakan tes komparasi
multipel Sidak. Data dipresentasikan dalam nilai rata-rata dengan CI 95%.

10
 Subjek dengan IMT rendah hingga normal mengalami pengurangan
rasa nyeri yang lebih besar dengan terapi manual berdasarkan
perhitungan VAS.
Indeks massa tubuh yang meningkat merupakan faktor risiko lain yang
berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya OA [1]. Oleh karena itu,
peneliti juga menguji apakah status IMT memiliki peran dalam respon
terhadap terapi. Ketika membandingkan respon terhadap semua terapi, tidak
terdapat perbedaan yang signifikan yang ditemukan pada IMT rendah/normal
dan IMT tinggi/sangat tinggi (Gambar 2A). Meskipun demikian, ketika
menggunakan two-way ANOVA dengan IMT dan terapi sebagai faktor,
terdapat kecenderungan ke arah efek terapi yang signifikan pada respon yang
signifikan pada kelompok IMT rendah/normal terhadap terapi manual
(Gambar 2B).

11
Gambar 2. Subjek dengan IMT rendah hingga normal melaporkan
tingkat nyeri yang lebih rendah dengan terapi manual.
Pada gambar (A) tidak terdapat perbedaan respon pada seluruh terapi yang
tampak ketika membandingkan skor nyeri antara subjek dengan IMT
rendah/normal dengan IMT tinggi/sangat tinggi dengan uji T-test. Pada
gambar (B) two-way ANOVA (IMT X terapi) digunakan untuk mengetahui
respon terhadap terapi manual pada subjek dengan IMT rendah/normal dan
IMT tinggi/sangat tinggi. p=0,0339, menggunakan tes komparasi multipel
Sidak. Data dipresentasikan dalam nilai rata-rata dengan CI 95%.

Subjek yang mengalami keluhan pada sendi yang tidak menopang tubuh
mengalami pengurangan rasa nyeri yang lebih besar berdasarkan
perhitungan VAS.
Peneliti juga menemukan bahwa subjek dengan gejala pada sendi yang tidak
menopang beban tubuh mengalami penurunan tingkat nyeri yang lebih besar
dibanding subjek dengan gejala pada sendi penopang beban tubuh, terlepas
dari regimen pengobatannya (Gambar 3A). Ketika menggunakan two-way
ANOVA untuk menentukan efek intervensi manual, terdapat efek yang
signifikan berdasarkan beban sendi pada respon yang lebih besar dari subjek
yang memiliki gejala pada sendi penopang beban tubuh (Gambar 3B).

12
Gambar 3. Beban pada sendi yang memiliki gejala mempengaruhi skor
nyeri.
Pada gambar (A) perbedaan yang signifikan pada respon terhadap terapi lebih
besar pada subjek dengan gejala pada sendi yang tidak menopang beban
tubuh. Pada gambar (B) hasil two-way ANOVA (Beban X Terapi)
menunjukkan efek yang signifikan dari beban pada sendi terhadap respon dari
terapi manual. Data dipresentasikan dalam nilai rata-rata dengan CI 95%.

Perubahan pada tingkat nyeri (VAS) tidak berhubungan dengan

perubahan kortisol
Nyeri telah dikaitkan dengan peningkatan kortisol dan peningkatan paparan
kortisol [3]. Ketika menguji hubungan antara perubahan tingkat nyeri dan

13
persentase relatif perubahan kortisol, tidak terdapat hubungan signifikan yang
ditemukan (Gambar 4A). Selain itu, tidak terdapat penurunan yang signifikan
pada kadar kortisol yang diamati pada subjek yang menerima terapi manual
dibanding ultrasound dan latihan saja (Gambar 4B).

Gambar 4. Perubahan persentase relatif pada kortisol tidak

berhubungan dengan perubahan pada skor nyeri berdasarkan VAS
setelah 6 minggu terapi.
Pada gambar (A) korelasi Pearson antara perubahan skor nyeri dengan
perubahan persentase relatif pada kortisol tidak signifikan. Pada gambar (B)
tidak terdapat perubahan signifikan pada kortisol pada kelompok eksperimen
dan kelompok kontrol. Data dipresentasikan dalam nilai rata-rata dengan CI
95%.

Pembahasan
Sentuhan manusia telah lama dikenal sebagai salah satu proses
penyembuhan tubuh manusia dan terapi manual meningkatkan penyembuhan
dan kesehatan [16,19]. Meskipun latihan keterampilan manual merupakan
komponen dari pendidikan dan intervensi dari Terapi Fisik saat ini, industry
kesehatan sedang memfasilitasi dan mendorong terapi pada lebih banyak
pasien dalam waktu yang lebih singkat, yang menghalangi dimasukkannya
jenis terapi tersebut dalam rencana perawatan saat ini. Dalam usaha untuk
memberikan data tambahan mengenai keberhasilannya, tujuan peneliti adalah
untuk mengetahui apakah terapi manual, sebagai tambahan dari latihan yang

14
diresepkan dan ultrasound, lebih efektif dalam mengurangi nyeri yang
berhubungan dengan OA dan paparan kortisol dibanding hanya latihan yang
diresepkan dan ultrasound saja. Pasien yang mendapatkan intervensi manual
bersamaan dengan ultrasound dan latihan yang diresepkan selama periode
waktu 6 minggu tercatat mengalami penurunan tingkat nyeri yang secara
signifikan lebih besar dibanding subjek yang hanya menerima ultrasound dan
latihan yang diresepkan, yang mempertegas penggunaannya dalam rencana
perawatan fisioterapi. Data tersebut didukung oleh penelitian sebelumnya.
Sharma, et al. menguji efektifitas terapi manual yang dikombinasikan dengan
latihan dalam mengurangi nyeri akibat OA genu. Mereka menemukan bahwa
subjek yang menerima terapi manual sebagai tambahan dari latihan klinis
mengalami kemajuan yang lebih pesat [20]. Pada penelitian lain, efek terapi
manual dan terapi latihan dihitung berdasarkan tingkat nyeri yang dilaporkan
oleh pasien menggunakan VAS 100 mm, sebuah kuesioner disabilitas nyeri
punggung bawah Oswestry, dan COOP Dartmouth. Perkembangan signifikan
tampak pada seluruh pengukuran setelah perawatan dengan terapi manual.
Sementara perkembangan terjadi pada kedua kelompok, perkembangan
terjadi 2 kali lipat lebih berhasil pada kelompok yang diterapi menggunakan
terapi manual dibanding kelompok yang diterapi dengan terapi olahraga [10].
Perlu dicatat bahwa sebagian besar partisipan dalam penelitian ini
adalah perempuan dan dengan jenis kelamin dimasukkan dalam analisis,
signifikansi dari pengaruh intervensi manual meningkat pada kelompok ini.
Temuan ini mendukung penggunaan perawatan manual dalam pengobatan
OA, pada populasi ini. Sejumlah kecil pria pada penelitian ini membuat sulit
untuk menilai apakah kecenderungan ini akan diamati pada pria atau tidak.
Penelitian lebih lanjut untuk menguji jenis kelamin dan pengurangan derajat
nyeri sebagai respon dari terapi manual sangat diperlukan.
Meskipun nilai IMT yang lebih tinggi juga merupakan faktor risiko
yang signifikan dari timbulnya OA, populasi dari penelitian ini memiliki
jumlah yang lebih banyak pada subjek dengan IMT normal atau rendah.
Kelompok ini juga merupakan kelompok yang tercatat memiliki penurunan

15
terbesar terhadap rasa nyeri dengan terapi manual. Hal ini tidak
mengindikasikan bahwa terapi manual tidak efektif pada pasien dengan IMT
tinggi. Meskipun demikian, dapat dikatakan bahwa menurunkan IMT
seseorang dapat membantu dalam meningkatkan hasil dalam terapi.
Partisipan dengan gejala pada sendi yang tidak menopang beban tubuh
memberikan respon yang lebih baik dalam penurunan rasa nyeri, terlepas dari
jenis perawatan yang diberikan, dibanding partisipan dengan gejala pada
sendi penopang beban tubuh. Hal ini dapat berhubungan pada paparan stress
yang berulang dimana pada sendi penopang tubuh kondisi ini terjadi setiap
hari. Pemasangan brace dan teknik penurunan beban merupakan hal yang
umum pada praktik standar [5,6,12]. Pertimbangan selama perkembangan
Rencana Perawatan untuk mengurangi stress pada sendi dan tekanan untuk
menahan beban pada sendi yang lebih besar di ekstremitas bawah didukung
oleh penelitian ini. Penelitian lebih lanjut akan menentukan apakah intensitas,
durasi, atau frekuensi intervensi manual atau modalitas latihan terapi
mungkin membutuhkan modifikasi untuk terapi pada sendi penopang beban
dibanding sendi yang tidak berfungsi sebagai penopang beban tubuh.
Terdapat kemungkinan bahwa mobilisasi manual mencetuskan suatu
ketidaknyamanan akut atau respon inflamasi, yang pada gilirannya dapat
mengaktifkan axis stress dan pelepasan kortisol. Kondisi ini mungin pada
dasarnya, berfungsi untuk mengurangi siklus nyeri kronis pada waktu yang
lebih lama. Fase akut dan kronis dari pelaporan diatur dengan mendapatkan
kortisol dan angka VAS sebelum sesi terapi. Terdapat keterbatasan data pada
korelasi antara nyeri sendi dan kortisol, terlebih ketika mengklasifikasikan
perbedaan pada proses akut dan kronis. Kortisol merupakan ukuran aktivasi
stress secara keseluruhan [21]. Meskipun kadar kortisol yang lebih tinggi
tidak berhubungan dengan penurunan nilai VAS pada penelitian ini, perlu
diperhatikan bahwa nyeri yang disebabkan oleh stress dapat meningkatkan
kortisol sementara [4]. Terapi manual menstimulasi reseptor sendi, termasuk
nosiseptor [11]. Hal ini, pada suatu waktu, dapat meningkatkan kortisol, dan
berperan dalam mengurani nyeri kronis pada OA. Kortisol dan aktivasi axis

16
stress masih berhubungan dengan terapi manual. Peneliti mendalilkan
kemungkinan bahwa aktivasi reseptor akut oleh mobilisasi sendi dapat
meningkatkan kortisol sebagai efek langsung dari terapi. Hal yang belum
jelas adalah apakah terdapat pengurangan kortisol sistemik secara
menyeluruh dalam waktu yang lebih lama dengan bantuan terapi tersebut.
Keterbatasan tambahan dari penelitian ini meliputi jumlah sampel yang
sedikit dan lamanya studi tindak lanjut. Faktor ekstrinsik lain yang sulit
dikendalikan meliputi stressor dari lingkungan dan waktu minum obat yang
berhubungan dengan waktu pengumpulan kortisol. Pada waktu yang lebih
panjang mungkin menunjukkan lebih banyak perubahan kortisol untuk
memungkinkan proses sistemik alami. Hilangnya data kortisol partisipan
berpengaruh terhadap jumlah sampel untuk penilaian kortisol yang efektif.
Penelitian lebih lanjut harus memasukkan kontrol yang lebih baik untuk
pengumpulan kortisol, dan periode follow up yang lebih panjang, mungkin
setelah uji coba selesai. Penelitian lebih lanjut akan lebih menguntungkan,
seperti penelitian tentang bagaimana nyeri akut dan sub akut dari terapi
berbeda dengan kronisitas dari proses osteoartritis, dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan kortisol. Mempelajari laju sedimentasi eritrosit atau
marker inflamasi lainnya secara lebih spesifik dapat menjadi topic bagi
penelitian selanjutnya. Protokol pengobatan alternatif mungkin sesuai untuk
pengobatan pada sendi penopang beban atau sendi yang tidak menopang
beban tubuh. Terdapat penelitian yang terbatas yang membandingkan
bagaimana osteoartritis pada sendi penopang beban dan sendi yang tidak
menopang beban tubuh dapat memberikan respon yang berbeda terhadap
intervensi terapetik. Penelitian telah menunjukkan bahwa terapi manual
memberikan stimulus mekanik untuk mengubah sistem neuromuskuloskeletal
menjadi berbagai mekanisme dan refleks neurofisiologis [15,22]. Data yang
diperoleh dari penelitian ini menunjukkan bahwa terapi manual dapat
berkontribusi dalam memutus siklus nyeri dan manfaat intervensi lainnya.
Praktik berbasis bukti merupakan standar perawatan terkini, dan oleh karena

17
 itu, penelitian ini dan penelitian lebih lanjut untuk menetapkan protokol
tatalaksana yang berkhasiat yang meliputi perawatan manual telah terjamin.

d. Kesimpulan
Dapat disimpulkan bahwa penelitian ini menunjukan kenaikan resiko dan
dampak persalinan yang merugikan pada jam 02:00 sampai dengan 07:59 pada
rumah sakit tersier dan non-tersier. Kami dapat mempertimbangkan bahwa
fenomena jam kerja merupakan adalah target yang dapat diatasi untuk
meningkatkan pelayanan obstetri, yang harus tercermin dalam kepentingan
organisasi untuk memastikan mutu layanan 24 jam yang berkualitas tinggi.

3. Telaah Kritis
Penilaian PICO VIA (Population, Intervention, Comparison, Outcome,
Validity, Importancy, Applicability)
I. Population
Penelitian ini mengambil data pasien yang melakukan terapi fisik
rujukan dari dokter untuk pengobatan osteoartritis ke klinik rawat jalan
local. Penelitian ini telah diberikan izin oleh Molloy College Institutional
Review Board dan seluruh pasien yang berpatisipasi menandatangani
informed concent.

Kriteria inklusi dari penelitian ini adalah laki-laki atau perempuan

berusia 40-90 tahun yang didiagnosis osteoarthritis. Subjek akan
dieksklusi jika memiliki komorbiditas inflamasi, rematik, penyakit
hipotalamik, pituitary, atau adrenokortikal, atau kontraindikasi pada
ultrasound atau terapi manual.

II. Intervention
Penelitian ini membagi subjek penelitian menjadi dua kelompok,
yakni kelompok control dan kelompok eksperimen. Kelompok control
menerima terapi ultrasound dan latihan prescriptif, sedangkan kelompok

18
 eksperimen menerima terapi manual disamping ultrasound dan latihan
prescriptif pada periode terapi selama 6 minggu.

Subjek penelitian secara acak ditempatkan pada kelompok control (n=19) yang
menerima ultrasound (US) dan latihan prescriptif, serta kelompok eksperimen
(n=24) yang menerima terapi manual disamping ultrasound dan latihan yang
diresepkan pada periode terapi selama 6 minggu. Ukuran hasil meliputi perubahan
pada tingkat nyeri berdasarkan visual analogue scale (VAS) dan perubahan pada
level kortisol saliva basal. Subjek penelitian yang menerima intervensi manual
mengalami penurunan level nyeri yang lebih signifikan dan hal ini lebih tampak
pada wanita, subjek dengan IMT yang rendah atau normal, dan subjek dengan
sendi penahan beban yang terdampak. Tidak terdapat hubungan antara perubahan
tingkat nyeri dan perubahan pada kortisol basal. Keterbatasan pada penelitian ini
meliputi jumlah sampel yang sedikit, lama waktu untuk studi tindak lanjut, dan
faktor ekstrinsik yang sulit untuk dikontrol, seperti stressor dari lingkungan dan
waktu konsumsi obat yang terkait dengan waktu pengumpulan kortisol. Secara
umum, data pada penelitian ini menunjukkan keberhasilan terapi manual pada
rencana terapi fisik dalam usaha untuk mengurangi nyeri akibat OA.

III. Comparison
Penelitian ini menginklusi kovariat berikut: usia ibu, kehamilan
tunggal dan ganda, metode persalinan, usia kehamilan, berat lahir,
persalinan sesar pada kehamilan sebelumnya, dan volum unit persalinan.
OR yang telah disesuaikan dengan univariat dan multivariat dengan 95%
CI dihitung untuk semua faktor resiko. Data ditunjukan berupa frekuensi
(n) dan proporsi (%) kecuali bila ditentukan sedemikian rupa. Bila kedua
sisi nilai p<0.05 maka faktor ini dianggap signifikan secara statistik. Untuk
analisis statistik, kami menggunakan perangkat lunak Stata versi 13
(StataCorp LLC, College Station, Texas).

IV. Outcome

19
 Secara keseluruhan, 103.992 (22,5%) persalinan memiliki dampak
buruk pada janin. Neonatus dengan pH darah arteri umbilikalis <7,2
lebih banyak lahir di luar jam kerja dibandingkan dengan jam kerja
regular (17,0% banding 16,9%, p<0,0001). Periode waktu antara jam
02:00 sampai dengan 07:59 adalah saat yang paling rentan berdampak
buruk pada janin sedangkan antara periode jam 06:00 sampai dengan
19:59 resiko dampak buruk yang lebih rendah.

V. Validity
- Is the research question well-defined that can be answered using
this study design? (Apakah pertanyaan penelitian terdefinisi
dengan baik yang dapat dijawab menggunakan desain penelitian
ini?)
Ya, metode retrospektif kohort dapat menjawab dari tujuan
penelitian ini.

- Does the author use appropriate methods to answer their

question? (Apakah penulis menggunakan metode yang tepat untuk
menjawab pertanyaan penelitian ini?)
Ya, metode yang digunakan adalah statistik analitik, metode ini
tepat untuk tujuan penelitian.

- Is the data collected in accordance with the purpose of the

research? (Apakah data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan
penelitian?)
Ya, data yang diambil dalam penelitian ini adalah data wanita
hamil yang melahirkan antara tahun 2008 dan 2016 dengan lama
kehamilan ≥23 minggu, dengan berat lahir bayi ≥500 g dari catatan
kelahiran nasional di Austria.

20
 VI. Importance
- Is this study important? (Apakah penelitian ini penting?)
Ya, karena penelitian ini mampu menunjukkan kelahiran di jam
kerja yang lebih berdampak buruk sehingga dapat diberikan
perhatian lebih pada kelahiran di jam tersebut.

VII. Applicability
- Are your patient so different from these studied that the results
may not apply to them? (Apakah pasien Anda sangat berbeda dari
yang diteliti sehingga hasilnya mungkin tidak berlaku untuk
mereka?)
Tidak, karena data yang digunakan adalah data ibu hamil yang
melahirkan dengan lama kehamilan ≥23 minggu, dengan berat lahir
bayi ≥500 g yang juga dapat ditemukan di Indonesia.

- Is your environment so different from the one in the study that the
methods could not be use there? (Apakah lingkungan Anda sangat
berbeda dari yang ada dalam studi sehingga metodenya tidak dapat
digunakan di sana?)
Tidak, karena kondisi sampel pada masing-masing penelitian tidak
jauh berbeda dengan kondisi pasien yang ada di sekitar kita. Hal ini
karena dari segi alat, kriteria inklusi, dan tolak ukur penelitian yang
tidak berpengaruh pada perbedaan demografi sehingga penelitian
ini dapat dijadikan referensi di Indonesia.

Kesimpulan: Penelitian pada jurnal ini Valid, Important dan Applicable

sehingga jurnal ini dapat digunakan sebagai referensi.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Center for Disease Control. Risk Factors for Arthritis. Secondary Risk
Factors for Arthritis. 2017.
2. Robbins S, Waked E, dan Krouglicof N. Vertical impact increase in middle
age may explain idiopathic weight-bearing joint osteoarthritis. Arch Phys
Med Rehabil. 2001; 82:1673-7.
3. Carlesso LC, Sturgeon JA, dan Zautra AJ. Exploring the relationship
between disease-related pain and cortisol levels in women with
osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2016; 24:2048-2054.
4. Hannibal KE dan Bishop MD. Chronic stress, cortisol dysfunction, and
pain: a psychoneuroendocrine rationale for stress management in pain
rehabilitation. Phys Ther. 2014; 94:1816-25.
5. Jamtvedt G, Dahm KT, Christie A, Moe RH, Haavardsholm E, Holm I, dan
Hagen KB. Physical therapy interventions for patients with osteoarthritis
of the knee: an overview of systematic reviews. Phys Ther. 2008; 88:123-
36.

22
6. Hospital BaWs. Physical Therapy Standards of Care and Protocol.
Secondary Physical Therapy Standards of Care and Protocol. 2019.
7. Huang MH, Yang RC, Ding HJ, dan Chai CY. Ultrasound effect on level of
stress proteins and arthritic histology in experimental arthritis. Arch
Phys Med Rehabil. 1999; 80:551-6.
8. Huang MH, Ding HJ, Chai CY, Huang YF, dan Yang RC. Effects of
sonication on articular cartilage in experimental osteoarthritis. J
Rheumatol. 1997;24:1978-84.
9. ter Haar G. Therapeutic ultrasound. Eur J Ultrasound. 1999; 9:3-9.
10. Aure OF, Nilsen JH, dan Vasseljen O. Manual therapy and exercise
therapy in patients with chronic low back pain: a randomized, controlled
trial with 1-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). 2003; 28:525-31.
11. Moyer CA, Rounds J, dan Hannum JW. A meta-analysis of massage
therapy research. Psychol Bull. 2004; 130:3-18.
12. Deyle GD, Allison SC, Matekel RL, Ryder MG, Stang JM, Gohdes DD,
Hutton JP, Henderson NE, dan Garber MB. Physical therapy treatment
effectiveness for osteoarthritis of the knee: a randomized comparison of
supervised clinical exercise and manual therapy procedures versus a
home exercise program. Phys Ther. 2005; 85:1301-17.
13. Baker KG, Robertson VJ, dan Duck FA. A review of therapeutic
ultrasound: biophysical effects. Phys Ther. 2001; 81:1351-8.
14. Vernon H. Manipulation/Manual Therapy in the Treatment of
Osteoarthritis. J Arthritis. 2013; 2.
15. Collins CK, Masaracchio M, dan Brismee JM. The future of orthopedic
manual therapy: what are we missing? J Man Manip Ther. 2017; 25:169-
171.
16. Saunders HDaS R. Evaluation, Treatment and Prevention of
Musculoskeletal Disorders. Chaska, MN: Saunders Group, Inc. 1995.
17. Alghadir AH, Anwer S, Iqbal A, dan Iqbal ZA. Test-retest reliability,
validity, and minimum detectable change of visual analog, numerical

23
 rating, and verbal rating scales for measurement of osteoarthritic knee
pain. J Pain Res. 2018; 11:851-856.
18. Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR, dan
Sakamoto Y. Healthy percentage body fat ranges: an approach for
developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr. 2000;
72:694-701.
19. Hoeksma HL, Dekker J, Ronday HK, Heering A, van der Lubbe N, Vel C,
Breedveld FC, dan van den Ende CH. Comparison of manual therapy and
exercise therapy in osteoarthritis of the hip: a randomized clinical trial.
Arthritis Rheum. 2004; 51:722-9.
20. Sharma SS. A randomized comparsion of effectiveness of clinical
exercises and manual therapy procedures versus clincial exercises alone
in the treatment of osteoarthritis of the knee. Indian Journal of
Physiotherapy and Occupational Therapy. 2013; 7:198-204.
21. Lee DY, Kim E, dan Choi MH. Technical and clinical aspects of cortisol as
a biochemical marker of chronic stress. BMB Rep. 2015; 48:209-16.
22. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, dan George SZ. The
mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain:
a comprehensive model. Man Ther. 2009; 14:531-8.

24