LAPORAN JAGA

JUM’AT, 8 JULI 2019

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. F
 Umur : 58 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Tanggal masuk: 8 Juli 2019
ANAMNESIS

Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH karena Kejang.

Sejak +/- 2,5 jam SMRS penderita mengalami kejang, frekuensi 1x, sebelum kejang sadar (+),
nyeri kepala (+), muntah (+) 1x, saat kejang kepala menoleh ke kanan, mata mendelik ke
atas, mulut berbusa (-), mengompol (-), kaku kelojot seluruh tubuh. Saat kejang tidak sadar,
setelah kejang tidak sadar. Kelemahan sesisi tubuh (-), mulut mengot ke kiri (-), bicara pelo
bdd, gangguan komunikasi bdd.
ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu :

 R/ HT (+) 30 tahun, rutin minum obat candesartan 1x16 mg.
 R/ penyakit jantung sejak +/- 30 tahun rutin minum obat bisoprolol, aptor, candesartan.
 R/ DM (-), R/ kolesterol tinggi (-)
 R/ stroke (-)

Penyakit ini dialami untuk pertama kali

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis :
 E3M5V4
 TD: 180/100 mmHg
 N: 112 x/m
 RR: 20 x/m
 T: 36,1
 Spo2: 99
 BSS 105
PEMERIKSAAN FISIK
Saraf Kranialis

N. I Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman Tidak dilakukan pemeriksaan
N. II Optikus Kanan Kiri
Visus Tidak dilakukan pemeriksaan
Lapangan pandang
N. III, IV, VI Okulomotorius, Kanan Kiri
Trochlearis, Abducens
Pupil Bulat, isokor, 3mm/3mm
Refleks cahaya + +
Sikap bola mata Tidak dilakukan pemeriksaan
Visus Tidak dilakukan pemeriksaan
Gerakan bola mata Deviasi conjugae (-)
PEMERIKSAAN FISIK

N. VII Fascialis Kanan Kiri

Motorik Plica nasolabialis kiri datar, sudut mulut kiri tertinggal
Sensorik Tidak dilakukan pemeriksaan
Otonom Tidak dilakukan pemeriksaan
N. VIII Vestibulokoklearis Kanan Kiri
Detik arloji/bisikan Tidak dilakukan pemeriksaan
Rinne
Weber
Schwabach
Nistagmus
PEMERIKSAAN FISIK

N. IX, X Glossofaringeal dan Kanan Kiri

Vagus
Arkus faring Tidak dilakukan pemeriksaan
Uvula
Refleks muntah
Refleks batuk
Refleks okulokardiak
Sinus karotikus
Sensoris
PEMERIKSAAN FISIK

N. XI Accessorius Kanan Kiri

Angkat bahu Tidak dilakukan pemeriksaan
Memutar kepala Tidak dilakukan pemeriksaan
N. XII Hipoglossus Kanan Kiri
Deviasi lidah Deviasi lidah ke kiri
Fasikulasi (-) (-)
Atrofi papil lidah (-) (-)
Disarthria (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Fungsi Motorik

Fungsi motorik Lengan kanan Lengan kiri Tungkai kanan Tungkai kiri
Gerakan
Lateralisasi ke kiri
Kekuatan
Tonus Normal Meningkat Normal Meningkat
Klonus (-) (-) (-) (-)
Refleks fisiologis Normal Meningkat Normal Meningkat
Refleks patologis (-) (-) (-) Brudzinski (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Gejala Rangsang Meningeal

GRM Kanan Kiri

Kaku kuduk (+)
Brudzinsky neck Tidak dilakukan pemeriksaan
Brudzinsky cheek Tidak dilakukan pemeriksaan
Brudzinsky symphisis Tidak dilakukan pemeriksaan
Lasseque (+) (+)
Kernig (+) (+)
Brudzinsky leg Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMERIKSAAN FISIK

 Fungsi sensorik : belum dapat dinilai

 Fungsi luhur : belum dapat dinilai
 Fungsi vegetatif : belum dapat dinilai
 Gerakan abnormal : (-)
 Gait dan keseimbangan : belum dapat dinilai
 Gejala rangsang meningeal, kernig sign (-/-) lasegue sign (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Acute hemorrhage intracerebri (volume 39,2

cc) dengan edema perifokal sekitar ganglia
basalis subkortikal temporalis kanan yang
menyempitkan ventrikel lateralis kanan-
ventrikel 3, mild midline shift ke kiri
DIAGNOSIS

 DK : Hemiplegia sinistra spastik, parese N. VII dan N. XII sinistra spastik

 DT : Intraserebral
 DE : CVD hemoragik
 D(+) : Hipertensi
TATALAKSANA

Farmakologis
 IVFD NaCl 0.9% gtt XX
Non-farmakologis :  Ranitidin 2 x 1 amp IV
 O2 3-4 lpm  Inj asam traneksamat 3x50 mg
 Diet NGT 1800 kkal  Manitol 4 x 125 cc IV
 Amlodipin 1 x 10 mg PO
 Candesartan 1x16 mg
 Neurodex 1 x 1 tab PO