PENGARUH PEMBERIAN ISCHEMIC COMPRESSION TECHNIQUE DAN SELF

STRETCHING EXERCISE TERHADAP INTENSITASNYERI PADA KASUS

MYOFASCIAL TRIGGER POINTSYNDROME OTOT UPPER
TRAPEZIUS DI RUMAHSAKIT PERMATA
HATI DURI 2022
MILENIA WIDYANI SHANDRA1, Reni Aprinawaty Sirait2

Program Studi Fisioterapi Jenjang Sarjana Fakultas Keperawatan Dan

Fisioterapi Institute Kesehatan Medistra Lubuk Pakam
Jl. Sudirman No.38 Lubuk Pakam Kec. Lubuk Pakam Kab. Deli Serdang,
Sumatera Utara
e-mail : milenia999@gmail.com

Abstrak

Myofascial Trigger Point Syndrome (MTPS) otot Upper Trapezius yaitu

kondisi nyeri pada otot yang bersifat kronik yang ditandai dengan adanya
trigger point atau titik nyeri. Trigger point merupakan titik nyeri yang
hipersensitif yang berada pada otot yang menegang atau mengalami
pengerasan (taut band). Dalam hal penurunan intensitas nyeri diberikan
intervensi Ischemic Compression Technique dan Self Stretching Exercise.
Kemudian dengan menggunakan pengukuran visual analogue scale (VAS)
yang bertujuan untuk menilai intensitas nyeri sebelum dan sesudah tindakan.
Sampel pada penelitian ini berjumlah 12 orang dengan usia 45-54 tahun.
Penelitian ini menggunakan metode studi kasus. Variable dependent yaitu
kondisi myofascial trigger point syndrome (MTPS) otot upper trapezius yang
berhubungan dengan intensitas nyeri dengan variabel independen yaitu
pelaksanaan intervensi ischemic compression technique dan self stretching
exercise. Penelitian ini merupakan kuasi eksperimental one grup pre dan
postest. Dengan hasil analisis uji Wilcoxon intensitas nyeri MTPS otot upper
trapezius sebelum dan sesudah intervensi N=12, Mean sebelum= 5,17, Mean
sesudah = 1,92, SD sebelum 1,115, SD sesudah = 1,165 dengan P-Value=
0,002. Maka dapat disimpulkan Ho ditolak dan Ha diterima yang berarti ada
pengaruh pemberian ischemic compression technique dan self stretching
exercise terhadap intensitas nyeri pada kasus myofascial trigger point
syndrome (MTPS) otot upper trapezius pada Rumah Sakit Permata Hati Duri.

Kata Kunci : Myofascial Trigger Point Syndrome (MTPS) otot Upper

Trapezius, Compression Technique, Self Stretching Exercise,
Intensitas nyeri (VAS)
 Abstract

Myofascial Trigger Point Syndrome (MTPS) of the upper trapezius muscle is

a chronic muscle pain characterized by the presence of trigger points or tender
points. Trigger points are hypersensitive pain points located in tight or
hardened muscles (taut bands). In terms of decreasing pain intensity, the
intervention of Ischemic Compression Technique and Self-Stretching Exercise
is given. Then using a Visual Analogue Scale (VAS) for measure which aims to
assess the intensity of the pain before and after the therapy. The sample for
this study was 12 people aged 45 to 54 years. This research uses the case
study method. The dependent variable is the status of the myofascial trigger
point syndrome (MTPS) of the upper trapezius muscle which is associated with
pain intensity, the independent variables being the implementation of the
intervention of the ischemic compression technique and self-stretching
exercise. This research is a quasi-experimental pre and post-test of a group.
With the results of the Wilcoxon test analysis of the intensity of pain MTPS of
the upper trapezius muscle before and after intervention N=12, Mean
before=5.17, Mean after=1.92, SD before 1.115, SD after=1.165 with P -
Value=0.002. It can therefore be concluded that Ho is rejected and Ha is
accepted, which means that there is an effect of giving an ischemic
compression technique and a self-stretching exercise on the intensity of pain
in the case of the syndrome myofascial trigger point (MTPS) of the upper
trapezius muscle at Permata Hati Duri Hospital.

Keywords : Myofascial Trigger Point Syndrome (MTPS), Ischemic

Compression Technique, Self-Stretching Exercise, pain
intensity (VAS).

1. PENDAHULUAN menerus hingga menimbulkan berbagai

Mobilitas dan aktifitas saat ini di
kehidupan semakin meningkat karena
kebutuhan dan tuntutan masyarakat
yang juga semakin meningkat.
Sehingga aktivitas seperti di depan
layer komputer terlalu lama, aktivitas
rumah tangga, pekerjaan lapangan
dengan posisi tubuh yang tidak
ergonomis dan akhirnya mengalami
kontraksi otot yang bersifat terus-
keluhan nyeri muskuloskeletal
terutama pada bagian bahu dan leher.
Keluhan nyeri sendiri adalah gangguan
yang paling sering dijumpai dan biasa
menyerang persendian. Postur tubuh
yang kurang baik pada saat aktivitas
bisa menjadi salah satu faktor
penyebab terjadinya myofascial trigger
point syndrome pada otot upper
trapezius dengan postur yang buruk,
seperti forward head posture, lateral Menurut Peraturan Menteri Kesehatan
head posture, dan lainnya Republik Indonesia Nomor 65 Tahun
mengakibatkan beban terlalu berlebih 2015, “Fisioterapi adalah bentuk
pada otot upper trapezius. Apalagi saat pelayanan kesehatan yang ditujukan
bekerja dengan posisi statis atau diam kepada individu dan/atau kelompok
dalam waktu yang lama, lalu untuk mengembangkan, memelihara
mengangkat beban yang melebihi dan memulihkan gerak dan fungsi
kemampuan otot juga bisa tubuh sepanjang rentang kehidupan
menyebabkan kompresi pada otot. dengan menggunakan penanganan
(Jehaman et al, 2020). secara manual, peningkatan gerak,
World Health Organization (WHO) peralatan (fisik, elektroterapeutis dan
tahun 2014 mengatakan, bahwa mekanis) pelatihan fungsi, dan
gangguan otot rangka merupakan komunikasi.”
penyakit paling banyak yang Berbagai modalitas fisioterapi
disebabkan kerja, berkisar 60% dari dapat digunakan untuk mengurangi
semua gangguan akibat kerja. nyeri dan menambah jarak gerak sendi
Prevalensi terjadinya myofascial trigger lutut seperti elektro terapi, manual
point syndrome di Amerika Serikat terapi dan terapi latihan. Pengobatan
memperoleh 30- 85% dan dilaporkan yang umum diberikan adalah
mencapai hingga angka 54% dalam 6 pemberian terapi latihan dan manual
bulan. Individu yang mengalami terapi (Jehaman et al, 2021).
peningkatan gejala secara berkala Diantaranya terdapat ischemic
mencapai 37%. Dari 96% dengan compression technique untuk manual
keluhan nyeri pada otot, 74%-nya terapi dan self stretching exercise
akibat dari myofascial trigger point untuk terapi latihan.
syndrome. Hingga saat ini belum ada Dari penelitian sebelumnya yang
data pasti untuk prevalensi kasus dilakukan oleh Pinto di tahun 2019,
myofascial trigger point syndrome di dengan memberikan pengaruh
Indonesia, tetapi didapat sebuah kombinasi ischemic compression dan
penelitian yang dilakukan di Jakarta traction compression stretching untuk
terhadap karyawan kantoran, 44 orang efek jangka pendek pada ambang
(17.93%) dari hasil penelitian tekanan nyeri terhadap pasien
menyatakan sebanyak 34.1% myofascial trigger point syndrome pada
mengalami myofascial trigger point otot upper trapezius. Peneliti tersebut
syndrome atau sekitar 6.72 % dari mendapatkan kesimpulan bahwa
jumlah seluruh populasinya (Pratama, ischemic compression dapat
2021). direkomendasikan sebagai pengobatan
Angka kejadian myofascial trigger konservatif pilihan untuk pengobatan
point syndrome pada otot upper myofascial trigger point syndrome pada
trapezius di Rumah Sakit Permata Hati otot upper trapezius.
Duri sejak bulan November 2021 Sedangkan pada peneliti Jehaman
hingga Januari 2022 telah terdata et al di tahun 2020, melalui
sebanyak 10,8% dari rata-rata 116 penelitiannya yaitu pengaruh
total kunjungan pasien perbulan pemberian ischemic compression dan
dengan rentang usia 30 – 70 tahun. contract relax stretching terhadap
Penatalaksanaan atau penanganan intensitas nyeri myofascial trigger point
kasus myofascial trigger point syndrome otot upper trapezius,
syndrome pada otot upper trapezius ini didapatkan hasil bahwa pemberian IC
salah satunya adalah Fisioterapi. dan CRS dapat memberikan efek yang
signifikan terhadap penurunan nyeri MTPS karena hal tersebut dapat
pada MTPS otot upper trapezius hingga mengurangi kontraksi dari taut band
50%. Dengan rata-rata nilai intensitas dan meningkatkan sirkulasi darah
nyeri sebelum diberi IC dan CRS 5,00 didalam jaringan (Aktifah et al, 2020).
dan sesudah diberi IC dan CRS menjadi Berdasarkan data diatas peneliti
2,55. Sehingga metode IC dan CRS tertarik untuk mengangkat topik
dapat dipertimbangkan untuk dengan Judul Penelitian “Pengaruh
diterapkan pada pasien nyeri MTPS Pemberian Ischemic Compression
upper trapezius. Technique Dan Self Stretching Exercise
Pelayanan Fisioterapi di Rumah Terhadap Intensitas Nyeri Pada Kasus
Sakit Permata Hati Duri merupakan Myofascial Trigger Point Syndrome Otot
salah satu pelayanan kesehatan untuk Upper Trapezius Di Rumah Sakit
memelihara dan meningkatkan Permata Hati Duri 2022”.
kesehatan, mencegah dan
menyembuhkan penyakit, dan 2. METODE PENELITIAN
memulihkan kesehatan. Prevalensi Jenis Penelitian yang akan
Selama kurun waktu 3 bulan dari dilakukan peneliti dalam kasus ini
November tahun 2021 hingga Januari adalah penelitian kuantitatif dengan
tahun 2022, dengan rata-rata pendekatan quasi eksperimen atau
kunjungan perbulan 116 pasien peneliti eksperimen semu, Rancangan
menemukan pasien yang menderita penelitian yang digunakan adalah
myofascial trigger point syndrome otot rancangan One Group pretest-post
upper trapezius sebanyak 12 pasien test. penelitian dilakukan di Poli
kunjungan. dibagi diantaranya wanita 9 Fisioterapi Rumah Sakit Permata Hati
orang dan laki-laki 3 orang dengan Duri. Teknik pengambilan sampel pada
rentan usia 30 – 70 tahun dan penelitian ini dengan metode total
melakukan aktivitas pekerjaan sampling yaitu bila jumlah populasinya
pedagang di pasar, ibu rumah tangga sedikit maka bisa diambil seluruhnya
(wanita), dan pensiunan PT menjadi sampel penelitian. Variabel
Caltex/Chevron. yang diselidiki dalam penelitian ini ada
Banyak modalitas fisioterapi bisa dua, yaitu variabel independent adalah
digunakan sebagai intervensi dalam Pelaksanaan terapi yang dilaksanakan
menangani nyeri MTPS otot upper dengan ischemic compression
trapezius seperti spray and stretch, technique dan self stretching exercise,
ultrasound (US), dry needling, TENS, dan variabel dependent adalah Kondisi
latihan penguluran, dan lain-lain. myofascial trigger point syndrome otot
Tetapi peneliti memilih menggunakan upper trapezius yang berhubungan
metode ischemic compression dengan intensitas nyeri. uji test
technique dan self stretching exercise. dependent (paired test) dan test
Ischemic compression technique adalah independent menggunakan interval
teknik manipulasi terapi dengan kepercayaan 0.05 untuk melihat
memberikan tekanan pada titik nyeri, pengaruh dan perbedaan nilai pada
yang dilakukan secara perlahan lalu kedua kelompok. Hipotesis diterima
meningkat sampai batas toleransi nyeri jika probalitas ≤ 0.05 dan hipotesa
pasien sehingga aman dan efektif ditolak jika probalitas > 0.05 artinya
untuk mengurangi nyeri pada MTPS. secara statistik tidak bermakna.
Self stretching exercise pada otot,
berguna dalam menangani
pemendekan otot dan titik picu nyeri
 3. HASIL Tabel 4 Distribusi Pengaruh Intensitas Nyeri
Tabel 1 Distribusi Responden Berdasarkan Umur Pada Pasien Myofascial Trigger Point
Dan Jenis Kelamin Dengan Pemberian Sebelum dan Sesudah Diberikan
Ischemic Compression Technique Ischemic Compression Technique
dan Self Stretching Exercise dan Self Stretching Exercise
No Kategori F % Variabel N Mean SD P-Value

Reponden Nyeri Sebelum 5.17 1.115

12 0.002
1 Umur Nyeri Sesudah 1.92 1.165

Pertengaha Tabel 4 menjelaskan nahwa

n (Middle 12 100
berdasarkan hasil analisis diperoleh
Age 45-54
tahun) nilai p = 0.002 < α (0.05) yang artinya
Total 12 100 ada pengaruh penurunan nyeri
2 Jenis sebelum dan sesudah diberikan
Kelamin Myofascial Rrelease Technique dan Mc
Laki-laki 3 25 Kenzie Exercise.
Perempuan 9 75
Total 12 100
4. PEMBAHASAN
Tabel 1 menunjukkan pembagian
a. Karakteristik Responden
karakteristik responden menurut umur,
Berdasarkan Usia dan Jenis
dan jenis kelamin, dimana dari 12
Kelamin
orang responden terdapat 12 orang
Hasil analisa data menunjukkan
umur pertengahan (100%). Untuk jenis
bahwa jumlah responden yang berumur
kelamin laki-laki terdapat 3 orang
45-54 tahun sebanyak 12 orang (100
(25%), dan perempuan 9 orang (75%).
%). Menurut Jehaman et al (2020) dan
Atmadja (2016), bahwa usia antara 30-
Tabel 2 Distribusi Intensitas Nyeri
Sebelum Diberikan Intervensi 60 tahun merupakan prevalensi usia
Variabel N Mean SD Minimal Maksimal terjadinya myofascial trigger point
Nyeri Sebelum 12 5.17 1.115 4 7 syndrome meningkat. Dikarenakan
Tabel 2 menunjukkan nilai rata- mulai terjadi perubahan pada masa otot
rata nyeri sebelum diberikan intervensi yang mulai berkurang terutama ditandai
yaitu 5.17 dengan standar deviasi dengan hilangnya serabut otot tipe 1
1.115. Nyeri terendah adalah 4 dan dan 2. Maka perubahan ini
yang tertinggi adalah 7. mengakibatkan laju metabolik basal dan
laju komsumsi oksigen maksimal
Tabel 3 Distribusi Intensitas Nyeri berkurang sebesar 4,5%. Sehingga otot
Sesudah Diberikan Intervensi menjadi mudah lelah dan kecepatan laju
Variabel N Mean SD Minimal Maksimal kontraksi melambat.
Nyeri Sesudah 12 1.92 1.165 0 3
Untuk analisa data pada jumlah
Tabel 3 menunjukkan nilai rata- responden berdasarkan jenis kelamin
rata nyeri sesudah diberikan intervensi perempuan sebanyak 9 orang (75%),
yaitu 1.92 dengan standar deviasi laki-laki 3 orang (25%). Menurut Aktifah
1.165. Nyeri terendah adalah 0 dan et al (2020), pada saat usia 30 tahun
yang tertinggi adalah 3. mulai terjadi degenerasi pada wanita.
Hal tersebut ditandai dengan adanya
degenerasi pada system
muskuloskeletal disertai dengan
hilangnya fleksibilitas myofascial secara
bertahap sehingga memicu timbulnya
nyeri trigger.
 b. Perbedaan nyeri sebelum Dalam penelitian El-hafez et al
dan sesudah diberikan (2020), self stretching exercise juga
Intervensi Ischemic dapat mengendurkan otot yang tegang
Compression Technique dan atau mengalami spasme. Self
Self Stretching Exercise stretching exercise bekerja pada sifat
Dari hasil analisis uji Wilcoxon viscoelastic (sifat yang mampu kembali
diperoleh nilai dari 12 jumlah ke bentuk seperti semula dengan
responden yaitu mean pada intensitas waktu tertentu) pada serat otot dan
nyeri sebelum sebanyak 5,17 dan nyeri mendorong relaksasi. Mirip dengan
sesudah sebanyak 1,92. Nilai SD penerapan beban eksternal konstan
sebelum sebanyak 1,115 dan sesudah yang lambat pada otot yang
1,165 dengan P-Value 0.002 (P<0,05), memendek, ini menghasilkan deformasi
maka dapat disimpulkan Ho ditolak dan dan peningkatan fleksibilitas otot upper
Ha diterima yang berarti adanya trapezius. Peneliti Aktifah et al (2020),
pengaruh pemberian ischemic menemukan bahwa pemberian self
compression technique dan self stretching exercise menunjukkan
stretching exercise terhadap intensitas adanya penurunan nyeri myofascial
myeri pada kasus myofascial trigger trigger point syndrome yang
point syndrome di Rumah Sakit disebabkan karena kemampuan
Permata Hati Duri. memanjangkan atau mengulur struktur
Dalam penelitian Kisilewicz, et al jaringan lunak yaitu fascia, ligament,
(2018) ischemic compression technique otot, dan tendon yang memendek
tetap menjadi terapi paling umum dan karena patologis sehingga dapat
non-invasif yang saat ini digunakan mengurangi nyeri yang disebabkan
untuk pengobatan MTPS. Ischemic oleh spasme, pemendekan otot atau
compression technique dapat akibat fibrosis. Dengan diberikannya 8
menyebabkan normalisasi sifat kali perlakuan, hasil penurunan nyeri
biomekanik serat otot, memulihkan lebih jauh.
keadaan fungsional normal otot dan Dengan kombinasi 2 jenis terapi ini
kemungkinan besar mengurangi risiko dapat menghasilkan perubahan atau
cedera. Efek terapeutik lokal dari mengurangi intensitas nyeri pada
ischemic compression technique pasien myofascial trigger point
termasuk stimulasi mekanoreseptor, syndrome pada otot upper trapezius
dengan atenuasi terkait sinyal nyeri, dengan 8 kali perlakuan.
terutama karena penipisan
neurotransmiter spesifik, obstruksi 5. KESIMPULAN
sementara aliran darah dan masuknya Hasil penelitian terhadap 12
oksigen di area pelepasan tekanan responden di poli fisioterapi Rumah
(compression). Dengan demikian, Sakit Permata Hati Duri tahun 2022
pengobatan MTPS dengan ischemic disimpulkan karakteristik responden
compression technique menghasilkan umur 45-54 tahun (100%),
penghilang rasa sakit yang cepat, serta karakteristik berdasarkan jenis kelamin
normalisasi sifat biomekanik dari serat laki-laki sebanyak 3 orang (25%) dan
otot lokal, yang mengembalikan perempuan 9 orang (75%).
keadaan fungsional normal otot, Berdasarkan hasil kajian diatas
termasuk rentang gerak yang lebih diambil kesimpulan bahwa pemberian
baik, gerakan dan pengurangan risiko ischemic compression technique dan
cedera.. self stretching exercise dapat
mengurangi intensitas nyeri pada
pasien myofascial trigger point
syndrome otot upper trapezius. Sesuai
dengan tujuan umum dan tujuan
khusus dari tujuan penelitian ini. Dari
kesimpulan ini mengandung implikasi
bahwa ischemic compression technique
dan self stretching exercise dapat
dipilih dan digunakan untuk kasus
myofascial trigger point syndrome otot
upper trapezius dengan
memperhatikan kembali problematik
fisioterapi, tujuan, tekhnik dan
prosedur pelaksanaan terapi yang
tepat sehingga mendapatkan hasil
terapi yang maksimal.
DAFTAR PUSTAKA
Aktifah.N et al. 2020. Pengaruh
Kombinasi Ischemic Compression
Dan Stretching Pada Myofascial
Pain Syndrome Otot Upper
Trapezius. Fisiomu. 2(1) : 47-52.
Atmadja.A.S. 2016. Sindrom Nyeri
Myofascial. Continuing Medical
Education. 43(3) : 176-179.
Avison.J et al. 2015. Fascia In Sport
and Movement. United Kingdom :
Handspring.
Cael.C. 2017. Anatomi Fungsional:
Anatomi Muskuloskeletal,
Kinesiologi, dan Palpasi untuk
Fisioterapi. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran. 108 & 109 hlm.
Dommerholt.J & McEvoy.J. 2012.
“Pincer Palpation”.
https://d3i71xaburhd42.cloudfront.
net/cc4e341c759afa7fdf11d133afa
6b29d19797908/4-Figure3-1.png.
Accessed February 28, 2022.
El-Hafez.H.M et al. 2020. Instrument-
assisted soft tissue mobilisation
versus stripping massage for upper
trapezius myofascial trigger points.
Journal of Taibah University
Medical Sciences. 15(2) : 87-93.
Emril.D.R. 2018. Efek Terapeutik Dry
Needling Dalam Tata Laksana Nyeri
Muskuloskelatal. Jurnal Sinaps.
1(1) : 110-118.
Herawati.I & Wahyuni. 2017.
Pemeriksaan Fisioterapi,
Muhammadiyah University Press,
Surakarta. 1-134.
Jehaman.I et al. 2020. Pengaruh
Pemberian Ischemic Compression
Dan Contract Relax Stretching
Terhadap Intensitas Nyeri
Myofascial Trigger Point Syndrome
Otot Upper Trapezius. Jurnal
Keperawatan dan Fisioterapi (JKF).
2(2) : 130-138.
Kisilewicz.A et al. 2018. Changes in
Muscle Stiffness of the Trapezius
Muscle after Application of
Ischemic Compression into
Myofascial Trigger Points in
Professional Basketball Players.
Journal of Human Kinetics. 64(1) :
35-45.
Kuttner.J. 2017. “Trigger Point Release
– Ischemic Compression
Technique”.
https://www.youtube.com/watch?
v=vsMaGKsB1QY. Accessed
February 28, 2022.
Masturoh.I. & Anggita.N. 2018.
Metodologi Penelitian Kesehatan.
Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia : 1-307.
Menkes RI. 2015. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 65 Tahun 2015 tentang
Standar Pelayanan Fisioterapi.
Pasal 1 (2).
Mufti.G.R et al. 2016. Gambaran skala
visual analog dan hemodinamik
pada pasien yang diberikan
kombinasi tramadol dan ketorolak
pasca bedah laparotomi. Jurnal e-
Clinic (eCl). 4(1) : 1-7.
Muscolino.J. 2017. “Self Stretching
Exercise Upper Trapezius”.
https://learnmuscles.com/glossary/
upper-trapezius-stretching/.
Accessed February 28, 2022.
Muskuloskeletal Key. 2019. “Flat
Palpation”.
https://musculoskeletalkey.com/w
p-content/uploads/ 2016/06/f11-
07-9780443101267.jpg. Accessed
February 28, 2022.
Paulsen.F & Waschke.J. (eds) 2018.
 Sobotta Atlas of Anatomy, Elsevier,
Munich : 72 & 94 hlm.

Pratama.A.D. 2021. Efektivitas Friction

Massage Terhadap Mengurangi
Nyeri Pada Kasus Myofascial
Trigger Point Syndrome Otot Upper
Trapezius. Jurnal Ilmiah Fisioterapi
(JIF). 4(1) : 18-24.

Rezaei.S et al. 2019. The Effect of

Laser Therapy and Ischemic
Compression on Active Trigger
Points in Upper Trapezius Muscle.
Journal of Modern Rehabilitation.
13(4) : 221- 226.

Sugijanto & Army.H. 2015. Efektifitas

Latihan Koreksi Postur Terhadap
Disabilitas Dan Nyeri Leher Kasus
Sindroma Miofasial Otot Upper
Trapezius Mahasiswa Wanita
Universitas Esa Unggul. Jurnal
Fisioterapi. 15(2) : 69-83.

Wecapable.com. "Visual Analog Scale

for Pain (VAS): Scoring Pain on
100mm Line."
https://wecapable.com/vas-pain-
scale-100mm-line/. Accessed
February 28, 2022.

Yuniarti.N. 2018. Kombinasi Terapi

Ultrasound Dan Integrated
Neuromuscular Inhibition
Techniques (Init)_1 Sama Efektif
Dengan Kombinasi Terapi
Ultrasound Dan Transverse Friction
Massage Untuk Menurunkan Nyeri
Myofascial Trigger Point Syndrome
Otot Upper Trapezius. Sport and
Fitness Journal. 6(1) : 74-82.