EXERCISE THERAPY IN PATIENTS WITH HIP OSTEOARTHRITIS:

EFFECT ON HIP MUSCLE STRENGTH AND SAFETY ASPECTS OF

EXERCISE —RESULTS OF A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

Benjamin Steinhilber1,2, Georg Haupt1 , Regina Miller1 , Pia Janssen1 , and Inga Krauss1
1
Department of Sports Medicine, University Hospital, Tuebingen, Germany and 2 Institute of
Occupational Medicine, Social Medicine and Health Services Research, University Hospital,
Tuebingen, Germany

ABSTRAK

Tujuan: Untuk mengevaluasi pengaruh konsep terapi latihan (pendekatan terapi latihan
Tu¨ bingen (THu¨ Ko) untuk meningkatkan kekuatan otot pinggul (HMS) pada pasien
dengan osteoartritis pinggul (OA), dan untuk menyelidiki apakah pasien mematuhi
intervensi dan jika ada efek samping yang terkait dengan intervensi. Metode: Total 210
pasien OA pinggul (89 perempuan, 121 laki-laki) diacak menjadi kelompok intervensi
(THu¨ Ko) exercise selama 12 minggu termasuk sesi kelompok (1 / minggu) dan home
exercising (2 / minggu), kelompok placebo berupa pemberian ultrasound (1 / minggu) atau
kelompok kontrol (tanpa pengobatan). HMS diukur sebagai torsi puncak isometrik dari
abduksi hip , adduksi, fleksi, dan ekstensi. Kepatuhan terhadap aspek latihan dan
keselamatan dipantau sebagai hasil tambahan. Hasil: Baseline disesuaikan pasca intervensi
HMS kelompok THu¨ Ko lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol (perbedaan
0,11-0,27 Nm / kg, p50,01) dan kelompok plasebo ultrasound (perbedaan 0,09-0,19 Nm /
kg, p50.01). Kepatuhan untuk exercise tinggi (sekitar 90%). Tidak ada subjek yang harus
menolak dari pelatihan karena efek samping terkait exercise dan nyeri terkait exercise
hanya bersifat intermiten tanpa efek samping yang berkelanjutan. Kesimpulan: Pendekatan
terapi latihan Tu ¨ bingen telah terbukti memiliki efek positif yang signifikan pada HMS.
Implementasinya terbukti layak dan aman sesuai dengan persentase partisipasi latihan dan
tidak adanya kejadian buruk yang berkelanjutan.

Kata kunci : Dose-response, Gender, Hip, Osteoarthritis, Strength training

A. PENDAHULUAN

Pasien dengan osteoartritis hip (OA) menderita nyeri sendi [1,2] dan

menunjukkan penurunan tingkat fungsi fisik (PF) [3], yang mengakibatkan penurunan

kualitas hidup [4,5]. Faktor yang mempengaruhi nyeri dan PF adalah kekuatan otot

sendi pinggul di sekitarnya. Umumnya, pasien dengan OA hip mengalami penurunan

kekuatan otot hip (HMS) dibandingkan dengan sendi hip kontralateral mereka pada

kasus OA hip unilateral [6] dan orang-orang sehat lainnya [7,8]. Gangguan pada HMS

ini disebutkan sebagai akibat dari atrofi pada otot yang tidak digunakan [6,8], refleks

artrogenous inhibition pada kontraksi otot [9], dan infiltrasi komponen non-kontraktil

seperti lemak di otot [10]. Studi cross-sectional melaporkan hubungan antara HMS

rendah dan penurunan tingkat PF pada OA hip [3,11]. Sebuah studi lanjutan

epidemiologi 5 tahun [12] menunjukkan bahwa penurunan HMS mendorong

keterbatasan hidup sehari-hari. Beberapa penulis bahkan menganggap otot hip yang

lemah sebagai faktor risiko OA pinggul idiopatik [13,14] mirip dengan OA lutut di

mana kelemahan paha depan meningkatkan risiko menjadi OA lutut [15].

Program strengthening exercise disarankan dan menjadi salah satu pendekatan

yang paling menjanjikan untuk memperbaiki OA terkait nyeri dan fungsi sendi [16,17].

Oleh karena itu, mempertahankan dan meningkatkan HMS direkomendasikan dalam

pedoman internasional untuk pengelolaan OA hip [18-20]. Pedoman ini lebih lanjut

merekomendasikan dan memperkenalkan pasien ke dalam program latihan yang dapat

dijalankan secara mandiri setelah periode awal dengan dukungan profesional. Program

tersebut dapat meningkatkan kepatuhan jangka panjang untuk berlatih dan mengatasi
 beban ekonomi biaya terapi pada OA hip dengan mengurangi kontak tatap muka yang

membutuhkan biaya besar antara terapis dan pasien [21].

Penulis artikel ini baru-baru ini melaporkan bukti ilmiah tentang keefektifan

intervensi latihan dalam hal pengurangan nyeri yang dilaporkan sendiri dan

peningkatan PF pada pasien yang menderita OA hip [22]. Artikel ini bertujuan untuk

menganalisis efek pendekatan terapi latihan Tu¨bingen (THu¨Ko) pada HMS

dibandingkan dengan kelompok placebo ultrasound dan kontrol yang tidak diobati.

Selain itu, aspek kepatuhan dan keamanan THu¨Ko juga dianalisis.

B. METODE

Peserta

Sebanyak 218 pasien OA pinggul (usia rata-rata 58,7 tahun, standar deviasi

(SD) 10 tahun; perempuan ¼ 89, laki-laki ¼ 129) direkrut antara 2010 dan 2012 oleh

iklan surat kabar dan klinik rawat jalan Rumah Sakit Universitas. Ukuran sampel

didasarkan pada nyeri tubuh subskala dari 36 item kuesioner Formulir Pendek, yang

merupakan hasil utama dari uji coba ini [23]. Artikel ini berfokus pada hasil sekunder

HMS dari penelitian ini. Semua subjek yang berpartisipasi memberikan persetujuan

tertulis mereka dan penelitian menerima persetujuan dari komite etika lokal. Penelitian

ini didaftarkan oleh German Clinical Trials Register DRKS00000651. Kriteria inklusi

adalah usia antara 18 dan 85 tahun dan OA pada setidaknya satu sendi panggul.

Selanjutnya, subjek harus dapat berjalan dengan aman tanpa alat bantu berjalan dan

harus memiliki implantasi sendi panggul buatan yang stabil, jika terdapat pada pinggul
kontra lateral. Hip OA dinilai menurut kriteria klinis dari American College of

Rheumatology [24]. Kriteria eksklusi adalah permulaan segala jenis latihan atau terapi

fisik dalam 3 bulan sebelum penelitian ini dan setiap operasi pada ekstremitas bawah

selama 3 bulan terakhir sebelum penelitian ini. Daftar lengkap semua kriteria inklusi

dan ekslusi diberikan di Kotak 1.

Kotak 1 Kriteria inklusi dan ekslusi untuk penelitian

Kriteria Inklusi
1. Usia antara 18 dan 85 tahun.
2. Osteoartritis (OA) dari salah satu atau kedua sendi panggul (kriteria klinis dari American
College of Rheumatology).
3. Subjek memberikan persetujuan sukarela untuk partisipasi studi setelah menerima
informasi lisan dan tertulis tentang isi dan tujuan studi.
4. Subjek memiliki waktu yang tersedia untuk melakukan latihan dan menghadiri
pengukuran.
5. Subjek secara fisik cocok untuk ukuran intervensi (sebagaimana dipastikan selama
pemeriksaan yang dilakukan oleh penyelidik utama) '' Kebugaran '' dalam pengaturan ini
berkaitan dengan kondisi fisik serta psikologis subjek. (Subjek tidak akan dikecualikan jika
mereka memiliki satu endoprosthesis pinggul, selama pinggul kontralateral dipengaruhi
oleh osteoartritis sesuai dengan kriteria yang tercantum.)
6. Subjek memiliki kapasitas untuk menyetujui.

Kriteria Ekslusi
1. Penahan sendi panggul endoprostetik yang tidak stabil
2. Dislokasi pinggul setelah penggantian sendi endoprostetik
3. Gangguan lebih lanjut yang mempengaruhi ekstremitas bawah atau punggung bawah yang
memerlukan perawatan oleh dokter / terapis dan yang tidak terkait dengan OA dan saat ini
sedang dirawat
4. Adanya osteoartritis di beberapa persendian (misalnya, pinggul dan lutut) BUKAN
merupakan kriteria pengecualian
5. Penyalahgunaan obat atau alkohol
6. Partisipasi dalam studi klinis dalam 4 minggu sebelumnya
7. Kurangnya kepatuhan
8. Penyakit akut
9. Penggunaan alat bantu berjalan
10. Trauma sebelumnya di daerah pinggul dan panggul disertai perkembangan osteoartritis
sekunder
11. Penyebab endokrinologis osteoartritis pinggul yang diketahui
12. Penyebab metabolik yang dikonfirmasi dari osteoartritis pinggul
13. Status setelah nekrosis tulang aseptik (penyakit Perthes)
14. Gangguan kardiosirkulasi atau penyakit penyerta lainnya yang mengakibatkan
keterbatasan kapasitas fisik sehari-hari dan merupakan kontraindikasi aktivitas fisik
 (misalnya, gagal jantung NYHA III – IV, gagal ginjal stadium IV)
15. Terapi latihan kesehatan, fisioterapi pada mesin resistensi dalam 3 bulan sebelumnya,
dengan frekuensi pengobatan total lebih dari enam unit
16. Terapi kelompok atau individu sistematis untuk mengobati osteoartritis (sistematis dalam
arti minimal 1 / minggu selama 30 menit atau lebih) dalam 3 bulan sebelumnya
17. Terapi fisik untuk mengobati osteoartritis (sistematis dalam arti teratur, diresepkan
minimal 1 / minggu) dalam 3 bulan sebelumnya
18. Terapi olah raga / gerak yang baru dimulai dalam 3 bulan sebelumnya (olah raga dan
terapi gerak didefinisikan sebagai berlangsung minimal 1 / minggu, keluar nafas, durasi
minimal 30 menit)
19. Injeksi kortikosteroid ke sendi pinggul dalam 12 bulan sebelumnya

Desain Penelitian

Pengukuran studi prospektif dengan desain test-retest diambil pada baseline (t0)

dan segera setelah periode intervensi dua belas minggu (t1). Pada t0 subjek secara acak

ditugaskan untuk kelompok eksperimen dengan latihan (Tu¨binger Hu¨ftkonzept

THu¨Ko, pendekatan terapi latihan Tu¨bingen), kelompok kontrol yang tidak menerima

intervensi (CG), kelompok placebo dengan pemberian ultrasound dan kelompok

eksperimental ultrasound (UG). Alasan untuk memasukkan kontrol plasebo didasarkan

pada fakta, bahwa intervensi plasebo pada osteoartritis efektif untuk menghilangkan

nyeri dan memperbaiki fungsi dan kekakuan sendi yang dilaporkan sampel [25]. Oleh

karena itu, menjadi perhatian khusus, jika intervensi latihan memiliki efek yang lebih

baik daripada kontrol. Kelompok ultrasonografi eksperimental dengan ukuran sampel

kecil selanjutnya dimasukkan untuk alasan etika. Pengacakan dikelompokkan

berdasarkan jenis kelamin. Alokasi penyembunyian dijamin dengan menggunakan

amplop buram tertutup yang tidak dapat dilihat oleh peneliti maupun peserta. Pasien

PUG dan UG buta tunggal terhadap pengobatan yang diterapkan. Rasio pengacakan
UG 1:10 dibandingkan dengan masing-masing kelompok lainnya. Karena sifat

eksperimentalnya, UG tidak dimasukkan ke dalam analisis data.

Intervensi latihan

Pendekatan terapi latihan Tu¨bingen (THu¨Ko) terdiri dari 12 sesi latihan yang

diawasi dan 24 sesi berbasis home program tanpa pengawasan dalam waktu 12

minggu. Sesi latihan diawasi oleh ahli terapi fisik dan berlangsung 60-90 menit.

Jumlah maksimal peserta per kelompok dibatasi hingga 15. Sesi berisi unsur fisik,

sosial, dan kognitif. Unsur fisik ditujukan untuk mobilisasi, penguatan, dan

peningkatan kendali postural. 24 sesi di rumah termasuk program latihan progresif (dua

sesi per minggu) dengan latihan untuk mobilisasi, persepsi fisik tentang gerakan,

keseimbangan, dan penguatan. Latihan penguatan menyumbang sekitar dua pertiga

dari pelatihan dan seimbang untuk abduksi pinggul (HAB), adduksi pinggul (HAB),

fleksi pinggul (HF), dan ekstensi pinggul (HE) dengan peningkatan progresif dalam

intensitas latihan selama program. Semua latihan penguatan dilakukan dengan berat

badan subjek sendiri, elastic latex band, bola, dan manset beban (contoh digambarkan

pada Gambar 1). Beberapa latihan penguatan dilakukan untuk setiap ekstremitas bawah

secara terpisah dan beberapa lainnya dilakukan secara bilateral. Intensitas latihan

dikendalikan dan dikuantifikasi oleh penilaian secara subjektif menggunakan 15

kategori skala Borg (Skala Borg) dari 6 hingga 20, di mana 6 setara dengan tanpa

pengerahan tenaga '' sangat sangat ringan '' dan 20 setara untuk pengerahan tenaga

maksimal '' sangat sangat keras '' [26]. Untuk memungkinkan para peserta untuk

berlatih dengan intensitas latihan yang dibutuhkan selama program, latihan disediakan
dengan dua tingkat kinerja (dasar dan sulit, lihat Gambar 1) [27]. Program ini

mencakup tiga fase. Fase I merupakan fase adaptasi (minggu satu sampai tiga), fase II

membahas ketahanan kekuatan (minggu empat sampai delapan) dan fase III bertujuan

untuk merangsang perbaikan di area penampang (minggu sembilan sampai dua belas).

Selama fase adaptasi, subjek harus berolahraga dengan intensitas latihan di bawah 30%

dari kontraksi volunter maksimum (MVC) mereka yang mengarah ke tingkat

pengerahan tenaga yang rendah. Fase ketahanan kekuatan (fase II) dicirikan oleh

subjek yang melakukan latihan dengan seri 2-3 dan pengulangan 20-25, sesuai dengan

MVC 30-40%. Fase ketiga meliputi latihan dengan seri 3–4 dan 10–15 pengulangan,

sesuai dengan 70% MVC. Persentase MVC diperkirakan dengan jumlah pengulangan

yang dapat dilakukan dengan tepat tetapi dengan tingkat pengerahan tenaga subjektif

setidaknya 14 Skala Borg di akhir setiap set [22,23].

Ultrasound Placebo

Kelompok ultrasound plasebo menerima ultrasound palsu setiap minggu

selama 15 menit. Transduser dipindahkan dengan lembut di atas daerah pinggul. Gel

ultrasound bekas tidak memiliki komponen aktif dan ultrasound itu sendiri tidak

terlihat.

Kriteria Hasil

Kekuatan otot pinggul (HMS). Dinamometer isokinetik Isomed 2000 (D&R

GmbH, Hemau, Jerman) digunakan untuk mengukur torsi puncak isometrik untuk

HAB, HAD, HF, dan HE. Subjek ditempatkan dalam posisi lateral untuk HAB / HAD

dan dalam posisi terlentang untuk pengujian HF / HE. Sudut pengukuran isometrik

adalah 0 abduksi pinggul untuk HAB, 20 abduksi pinggul untuk HAD, 20 fleksi

pinggul untuk HF, dan 40 fleksi pinggul untuk HE. Semua pengukuran (sebelum dan

setelah periode intervensi) dilakukan pada waktu yang sama untuk mengontrol variasi

sirkadian dalam kinerja. Rincian mengenai standarisasi dan prosedur pengukuran

kekuatan yang diterapkan dilaporkan oleh Steinhilber et al. [28]. Untuk setiap

pengukuran HMS, rata-rata kedua kaki dihitung dan disesuaikan dengan berat badan

subjek (Nm / kg).

Kepatuhan, dosis dan keamanan intervensi. Subjek THu¨Ko harus mengisi

catatan latihan termasuk frekuensi latihan, durasi, tenaga yang dirasakan, dan rasa sakit

untuk setiap sesi home program. Terapis yang mengawasi sesi latihan memantau

kepatuhan dan diminta untuk melaporkan setiap kejadian merugikan dalam konteks

sesi kelompok dan untuk menanyakan informasi tentang kejadian buruk dalam konteks
latihan di rumah. Dalam PUG kepatuhan dipantau oleh orang yang menerapkan

ultrasound plasebo. Dosis telah ditentukan sebelumnya oleh protocol.

Dosis latihan dihitung menggunakan informasi tentang durasi, set dan

pengulangan latihan dan tenaga yang dirasakan. Keamanan diukur dengan

menganalisis penarikan diri dari latihan karena alasan terkait latihan, melaporkan

kepada instruktur tentang kejadian buruk dalam konteks sesi kelompok latihan yang

diawasi dan latihan home program serta memberikan informasi tentang rasa sakit yang

dirasakan dalam konteks latihan. Tingkat nyeri dinilai sebelum, selama, dan setelah

berolahraga menggunakan skala peringkat numerik 11 poin (0-10), di mana 0

menunjukkan '' tidak ada rasa sakit '' dan 10 '' sakit parah ''.

Statistik

Tingkat alfa untuk signifikansi statistik ditetapkan ke 0,05. Distribusi normal

dinilai menurut histogram, plot kuantil normal, kemiringan, dan curtosis untuk semua

variabel metrik. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak

JMP 10.0.0 (SAS Inc., Cary, NC). Perbedaan kelompok pada awal diuji dengan Uji

Kruskal-Wallis. Analisis kovarian (ANCOVA) digunakan untuk mengevaluasi

perubahan antara kelompok eksperimen di setiap ukuran torsi puncak isometrik dari t0

ke t1. Nilai torsi puncak baseline digunakan sebagai kovariat [29] dan kelompok serta

kelompok interaksi istilah * torsi puncak baseline dimasukkan dalam model statistik

sebagai faktor independen. Tes Tukey-Kramer HSD (perbedaan yang benar-benar

signifikan) digunakan untuk perbandingan post-hoc dalam kasus efek model yang
 signifikan. Perbedaan nilai posting yang disesuaikan antara kelompok eksperimen

dinyatakan dalam persen (Persamaan 1):

Persamaan 1: Perhitungan perbedaan persentase antara nilai pos yang

disesuaikan dari berbagai kelompok.

Ukuran efek (ES) dihitung menurut Cohen [30] antara semua kelompok

eksperimen (Persamaan 2).

Persamaan 2: Perhitungan ukuran efek dan SD gabungan.

Dimana x2 adalah nilai rata-rata yang tidak disesuaikan setelah periode intervensi

(t1) dan x1 adalah nilai rata-rata baseline (t0). SD pooled dihitung dengan nilai SD dari

nilai yang tidak disesuaikan pada awal. Selain itu, analisis data eksplorasi dilakukan dengan

pendekatan statistik deskriptif untuk menguji kemungkinan perbedaan antara subjek pria

dan wanita.

Oleh karena itu, nilai pasak yang disesuaikan dari empat ukuran torsi puncak

isometrik (yang dapat diperoleh dengan ANCOVA spesifik gender seperti yang dijelaskan

di atas) diberikan sebagai perbedaan persentase rata-rata antara kelompok eksperimen

untuk subjek pria dan wanita secara terpisah.

 Kepatuhan terhadap latihan untuk seluruh sampel dan setiap jenis kelamin secara

terpisah dihitung secara deskriptif dengan mengevaluasi log latihan mengenai frekuensi

latihan, serta median dan kuartil pertama dan ketiga untuk kelelahan subjektif setelah

latihan dan rasa nyeri yang dirasakan.

C. ANALISIS PICOS

Kriteria Keterangan
Population/Problem Pasien dengan osteoartritis pinggul (OA Hip)
Intervention Terapi latihan Tu¨ bingen (THu¨ Ko)
Comparison Ultrasound (1 / minggu) untuk kelompok placebo dan
tanpa intervensi pada kelompok kontrol
Outcome Hasil penelitian menunjukkan pendekatan terapi latihan
Tu ¨ bingen telah terbukti memiliki efek positif yang
signifikan pada HMS. Implementasinya terbukti layak dan
aman sesuai dengan persentase partisipasi latihan dan
tidak adanya kejadian buruk yang berkelanjutan.
Study Design Randomized controlled trial

D. IMPLIKASI KLINIS

Memberikan informasi bagi mahasiswa dan Fisioterapis bahwa tujuan dari

penelitian ini adalah untuk menyelidiki efektifitas dari terapi latihan (pendekatan terapi

latihan Tu¨ bingen THu¨ Ko) untuk meningkatkan kekuatan otot pinggul (HMS) pada

pasien dengan osteoartritis pinggul (OA) dan untuk menyelidiki ada atau tidaknya efek

samping dari pemberian latihan ini. Hasil penelitian ini juga dapat menjadi bahan

referensi dalam memberikan intervensi yang efektif bagi pasien dengan kasusOA hip.

E. KESIMPULAN

Konsep Tu¨binger Hip —12 minggu intervensi latihan yang dirancang khusus

untuk pasien OA pinggul — dapat meningkatkan kekuatan otot pinggul dengan efek
yang lebih baik dibandingkan dengan kontrol yang tidak diobati dan grup ultrasound

plasebo. Keamanannya telah dibuktikan dan oleh karena itu dapat disimpulkan, bahwa

program latihan yang diinstruksikan dengan baik aman dan layak diberikan pada

pasien OA hip. Pernyataan ini harus dibatasi pada pasien yang tidak membutuhkan alat

bantu berjalan. Studi ini menggarisbawahi pentingnya program pelatihan yang

berfokus pada latihan penguatan dalam pengobatan OA pinggul. Penelitian lebih lanjut

diperlukan untuk mengevaluasi prediktor untuk efektivitas latihan seperti aspek gender

untuk menyediakan konsep terapi latihan yang disesuaikan tiap individu.

.