EFFECTS OF A BALANCE-BASED EXERGAMING INTERVENTION USING

THE KINECT SENSOR ON POSTURE STABILITY IN INDIVIDUALS WITH

PARKINSON’S DISEASE: A SINGLE-BLINDED RANDOMIZED
CONTROLLED TRIAL
Meng-Che Shih1, Ray-Yau Wang1, Shih-Jung Cheng2 and Yea-Ru Yang1*

ABSTRAK

Latar belakang : Penelitian ini meneliti efek dari intervensi exergaming berbasis
keseimbangan menggunakan sensor Kinect pada stabilitas postural dan keseimbangan pada
individu dengan penyakit Parkinson (PD). Metode: Kami melakukan studi terkontrol acak
yang dibutakan subjek. Dua puluh orang dengan PD (Hoehn dan Yahr tahap I sampai III)
direkrut dan secara acak ditugaskan ke salah satu kelompok latihan exergaming berbasis
keseimbangan (N = 10) atau kelompok pelatihan keseimbangan (N = 10) untuk periode
pelatihan keseimbangan 8 minggu. Stabilitas postural dinilai menggunakan tes batas
stabilitas (LOS) dan one-leg stance (OLS). Keseimbangan dinilai menggunakan Berg
Balance Scale (BBS) dan tes timed up and go (TUG). Peserta dinilai sebelum dan sesudah
pelatihan. Hasil : Setelah pelatihan, peserta dalam kelompok exergaming berbasis
keseimbangan menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kinerja LOS, dan dalam
kondisi tes OLS dengan kondisi mata tertutup. Kedua program pelatihan tersebut
menghasilkan peningkatan kinerja BBS dan TUG. Selanjutnya, pelatihan exergaming
berbasis keseimbangan menghasilkan kinerja yang lebih baik secara signifikan dalam
pengendalian arah dalam uji LOS (78,9 ± 7,65%) dibandingkan dengan pelatihan
keseimbangan konvensional (70,6 ± 9,37%). Kesimpulan: Pelatihan exergaming berbasis
keseimbangan menghasilkan peningkatan yang lebih besar dalam stabilitas postural
dibandingkan dengan pelatihan keseimbangan konvensional. Hasil kami mendukung
penggunaan terapeutik dari exergaming yang dibantu oleh sensor Kinect pada individu
dengan PD.

Kata kunci : Balance training, Exergaming, Postural stability, Parkinson’s disease

A. PENDAHULUAN

Individu dengan penyakit Parkinson idiopatik (PD) biasanya menunjukkan

ketidakstabilan postural selama aktivitas sehari-hari. Gangguan keseimbangan terkait

PD dikaitkan dengan hilangnya mobilitas dan peningkatan kemungkinan jatuh, dan

dapat menyebabkan kecacatan yang nyata. Untuk memperbaiki ketidakstabilan postural,

teknik menggunakan umpan balik eksternal dengan isyarat atau rangsangan sensorik

telah diselidiki. Beberapa studi menunjukkan bahwa umpan balik eksternal dapat

memulai jalur saraf lain dan memainkan peran penting dalam kontrol gerakan untuk

individu dengan PD .

Teknologi Virtual reality (VR) seperti exergaming mungkin memiliki nilai

terapeutik dalam pengobatan ketidakstabilan postural. VR adalah teknologi yang

memungkinkan pengguna untuk berinteraksi secara langsung dengan lingkungan

simulasi komputer. Exergame adalah permainan komputer yang dikendalikan oleh

gerakan tubuh. VR dan exergaming dapat memberikan umpan balik tambahan secara

real time, sementara seseorang melakukan tugas motorik tertentu. Peluang untuk kinerja

akurat berulang dapat dimasukkan ke dalam VR dan exergaming untuk meningkatkan

pembelajaran motorik. Selain itu, game VR bisa efektif untuk mempertahankan minat

dan motivasi peserta.

Sebuah meta-analisis terbaru menunjukkan bahwa exergaming dapat

memberikan pendekatan pelatihan yang sesuai untuk meningkatkan keseimbangan dan

mobilitas fungsional pada orang tua yang sehat. Penemuan ini meningkatkan

kemungkinan bahwa exergaming mungkin juga memberikan pendekatan untuk

memperbaiki ketidakstabilan postural untuk orang dengan PD. Sebuah studi

sebelumnya meneliti efek program pelatihan keseimbangan berbasis rumah selama 6

minggu menggunakan permainan Wii Fit untuk total 18 sesi pelatihan tentang

keseimbangan dan kemampuan fungsional pada orang dengan PD, dibandingkan

dengan sekelompok peserta sehat yang dipasangkan. Studi lain menyelidiki efek

pelatihan berbasis Wii dibandingkan dengan pelatihan keseimbangan konvensional

selama 7 minggu (total 14 sesi pelatihan) pada aktivitas kehidupan sehari-hari pada

orang dengan PD. Kedua studi mengungkapkan efek positif dari exergaming pada

keseimbangan, kemampuan fungsional dan aktivitas kehidupan sehari-hari di antara

orang dengan PD. Namun, efek positif hanya ditemukan dalam kelompok, tanpa

perbedaan antar kelompok yang diamati dalam perbandingan dengan kelompok kontrol.

Tidak adanya perbedaan antar kelompok mungkin disebabkan oleh ketidakmampuan

untuk menangkap gerakan seluruh tubuh yang terlibat dalam kontrol postural, atau

kurangnya sensor yang cukup sensitif untuk mengukur gerakan secara akurat.

Kekurangan dari sensor sistem Wii mungkin membatasi potensinya sebagai intervensi

yang efektif.

Sistem exergaming baru-baru ini dikembangkan menggunakan sensor Kinect.

Sensor Kinect adalah perangkat berbiaya rendah yang dapat memberikan pengukuran

untuk sebagian besar sendi utama manusia. Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa

metode pengukuran kinematik dengan menggunakan sensor Kinect akurat dan dapat

diandalkan untuk mengukur kontrol postural. Temuan ini menunjukkan bahwa sensor

Kinect dapat memberikan alat yang berguna untuk penggunaan terapeutik. Namun,

hanya ada sedikit penelitian tentang penggunaan terapeutik sensor Kinect hingga saat

ini.

Penelitian ini berusaha untuk menguji aplikasi terapeutik exergaming

menggunakan sensor Kinect. Kami memeriksa efek dari program exergaming berbasis
 keseimbangan 8 minggu yang dikembangkan di lab kami, dibandingkan dengan periode

8 minggu pelatihan keseimbangan konvensional (16 sesi pelatihan), pada stabilitas

postural dan keseimbangan pada orang dengan PD. Kami berhipotesis bahwa peserta

yang menjalani intervensi exergaming berbasis keseimbangan 8 minggu akan

menunjukkan kinerja yang unggul pada ukuran stabilitas postural dan keseimbangan,

dibandingkan dengan mereka yang menerima pelatihan keseimbangan.

B. BAHAN DAN METODE

Peserta

Peserta direkrut dari Mackay Memorial Hospital di Taipei. Pasien rawat jalan dengan

PD diberitahu tentang penelitian oleh ahli saraf. Kelayakan diperlukan diagnosis PD

idiopatik menurut Kriteria Bank Otak Inggris oleh ahli saraf yang sama. Informasi tentang

usia, jenis kelamin, sisi yang lebih terkena, dan durasi penyakit diperoleh melalui

wawancara pasien dan dari grafik medis. Semua peserta memenuhi kriteria inklusi sebagai

berikut: (1) Hoehn dan Yahr tahap I sampai III, (2) skor ≥24 pada pemeriksaan keadaan

minimal, (3) penggunaan obat yang stabil dan (4) berdiri tanpa bantuan untuk melakukan

pengukuran dan latihan. Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut: (1) riwayat penyakit

neurologis, kardiovaskular, atau ortopedi lain yang mempengaruhi stabilitas postural dan

(2) penyakit kronis yang tidak terkontrol. Secara total, 48 orang diidentifikasi sebagai

peserta potensial untuk penelitian ini. Dari jumlah tersebut, 22 peserta memberikan

persetujuan dan berpartisipasi dalam penelitian ini.

Study Design

Penelitian ini adalah uji coba terkontrol acak yang dibutakan subjek. Protokol

penelitian telah disetujui oleh Dewan Peninjau Institusional Rumah Sakit Memorial

Mackay (nomor referensi: 13MMHIS120) dan dijelaskan kepada semua peserta sebelum

partisipasi mereka. Studi tersebut dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki. Pengacakan

blok digunakan untuk menetapkan peserta ke kelompok exergaming berbasis keseimbangan

(BE) atau kelompok pelatihan keseimbangan konvensional (BT). Penugasan dilakukan oleh

orang independen yang memilih salah satu dari satu set amplop tertutup 30 menit sebelum

intervensi dimulai. Peserta dalam kelompok BE dan BT menerima intervensi exergaming

berbasis saldo selama 8 minggu, dan pelatihan keseimbangan konvensional, masing-

masing. Pengukuran stabilitas postural dan keseimbangan fungsional diukur sebelum dan

sesudah pelatihan. Pengukuran dan intervensi dilakukan dengan partisipan dalam keadaan

"on", saat mereka bergerak bebas dan mudah tanpa distonia, rigiditas atau tremor yang

berlebihan. Data dikumpulkan di laboratorium universitas.

Intervention

Peserta di kedua kelompok menjalani pelatihan keseimbangan selama 50 menit per sesi,

dua sesi setiap minggu, selama 8 minggu. Setiap sesi pelatihan dimulai dengan pemanasan

10 menit dan diakhiri dengan pendinginan 10 menit. Baik periode pemanasan dan

pendinginan difokuskan pada latihan peregangan tubuh dan ekstremitas.

Peserta dalam grup BE menerima intervensi exergaming berbasis keseimbangan selama

30 menit menggunakan sensor Kinect (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA).

Sensor Kinect menggabungkan cahaya infra merah dan kamera video, yang membuat peta

3D dari area di depannya. Perangkat ini menyediakan penangkapan gerak 3D seluruh

tubuh. Empat program exergaming digunakan untuk pelatihan (Gbr. 1), dirancang untuk

memasukkan tingkat tantangan yang sesuai untuk mencocokkan kemampuan dan

kebugaran orang dengan PD. Program pertama disebut Reaching task 1. Dalam tugas ini,

peserta diminta untuk mencapai target stasioner di lokasi tertentu. Program kedua disebut

Reaching task 2. Peserta diminta untuk melacak objek yang bergerak dengan cara

memanjangkan lengan dan membenamkan tangan ke dalam objek saat terbang di ruang 3D.

Program ketiga disebut Obstacle avoidance. Peserta diinstruksikan untuk menghindari

rintangan yang mendekat dari berbagai arah secara acak, dengan cara menggerakkan badan

ke kanan / kiri atau atas / bawah. Tugas terakhir disebut Marching. Peserta diinstruksikan

untuk melangkah secara bergantian tanpa maju atau mundur sambil mengikuti bar dinamis

yang secara otomatis naik dan turun pada kecepatan dan frekuensi yang telah ditentukan.

Selama durasi pelatihan, level tantangan ditingkatkan secara progresif dengan

menyesuaikan amplitudo, frekuensi, kecepatan, kompleksitas, dan jumlah petunjuk.

Rincian program exergaming ditunjukkan pada Tabel 1.

Peserta dalam grup BT menjalani sesi pelatihan timbangan konvensional selama 30

menit. Program pelatihan meliputi aktivitas mencapai, aktivitas angkat beban, dan aktivitas

berbaris. Protokol pelatihan umum yang digunakan untuk grup BT sama dengan yang

digunakan untuk grup BE. Tingkat tantangan ditingkatkan secara progresif dengan

mengubah basis dukungan, kecepatan, kompleksitas, dan perampasan input sensorik.

Tabel 1 Program intervensi exergaming berbasis keseimbangan
Program Tindakan Kemajuan Motor demand
Reaching task 1 Berdiri di area •Panjang reaching • Mengangkat beban

tertentu dan • Jumlah target • Batasan stabilitas

menjangkau target • Rentang distribusi yang menantang

yang tidak bergerak di • Jumlah pengulangan • Transisi fungsional

ketinggian,

kedalaman, dan arah

yang berbeda
Reaching task 2 Berdiri di area • Kecepatan • Mengangkat beban

tertentu dan melacak • Jarak bergerak • Koordinasi lengan

objek bergerak sambil • Pola jalur • Tingkatkan

mengulurkan lengan • Urutan diingat atau perencanaan motorik

dan membenamkan arah lintasan

tangan ke dalam objek

saat terbang dalam

ruang 3D
Obstacle avoidance Berdiri di area • Rasio memukul • Strategi perubahan

tertentu dan bersiap rintangan • Kecepatan cepat • Adaptasi

untuk menghindari • Tugas ganda • Arah gerakan • Kelincahan

rintangan mendatang memukul

yang mendekat secara

acak dari berbagai

arah dengan

menggerakkan tubuh
 ke samping atau ke

atas / ke bawah
Marching Langkah bergantian • Frekuensi • Celah • Pijakan fungsional •

tanpa maju saat antar langkah Koordinasi kaki •

mengikuti bilah Penopang tungkai

dinamis yang naik dan tunggal

turun secara otomatis

pada kecepatan dan

frekuensi yang telah

ditentukan

Outcome measures
 Stabilitas postural Uji batas stabilitas (LOS) dan one-leg stance (OLS) digunakan untuk

menilai stabilitas postural dalam penelitian ini. Peserta diarahkan ke dalam sistem suspensi

untuk mencegah jatuh saat melakukan tugas. Kinerja LOS diukur menggunakan instrumen

Smart Balance Master (NeuroCom International Inc., Clackamas, OR, USA) untuk

mengekstrak data kuantitatif [21-24]. Tes LOS memberikan penilaian kemampuan untuk

secara sengaja memindahkan pusat gravitasi (COG) ke batas stabilitas peserta tanpa

kehilangan keseimbangan. Dalam tugas ini, peserta diminta untuk segera mentransfer COG

mereka, sambil berdiri di atas pelat gaya yang stabil, menuju delapan target yang berjarak

45 ° di sekitar COG, yang ditampilkan di monitor komputer. Semua peserta menjalani satu

uji coba praktik yang diikuti dengan satu uji coba. Dalam tes LOS, kami mengukur waktu

reaksi (waktu dari penyajian isyarat start hingga permulaan perpindahan sukarela dari COG

peserta menuju posisi target), kecepatan pergerakan (kecepatan rata-rata pergerakan COG

berdasarkan tengah 90% jarak, diukur dalam derajat per detik), ekskursi titik akhir

(persentase jarak yang dicapai menuju target pada gerakan awal) dan kontrol arah (100%

menjadi garis lurus dari pusat tekanan ke target yang dituju). Validitas dan reliabilitas tes

LOS pada orang dengan penyakit neurologis telah ditetapkan [25-27].

Tes OLS adalah penilaian dari kestabilan postural [15, 28-31]. Peserta diminta untuk

menyilangkan tangan di atas dada, dan berdiri di atas kaki yang kurang atau lebih terkena,

dengan kaki lainnya diangkat sehingga kaki yang diangkat berada dekat tetapi tidak

menyentuh pergelangan kaki dari kaki kuda-kuda. Penilai menghitung waktu tes OLS

sampai peserta: (1) lengan tidak disilangkan, (2) menggerakkan kaki kuda-kuda, (3)

menggerakkan kaki yang diangkat menyentuh lantai atau kaki kuda-kuda, (4) membuka
mata dengan mata tertutup uji coba atau (5) mencapai maksimal 30 detik. Setiap peserta

melakukan tiga uji coba dengan mata terbuka, dan tiga uji coba dengan mata tertutup. Data

dirata-ratakan dari tiga percobaan. Sebuah studi sebelumnya menemukan tingkat reliabilitas

yang tinggi (ICC = 0.87) dalam tes OLS pada orang dewasa yang lebih tua [32].

Keseimbangan fungsional

Berg Balance Scale (BBS) dan timed up and go (TUG) test digunakan untuk menilai

keseimbangan fungsional. BBS terdiri dari 14 tugas terkait keseimbangan, mulai dari

berdiri dari posisi duduk, hingga berdiri dengan satu kaki. Tingkat keberhasilan dalam

setiap tugas diberi skor dari nol (tidak mampu) hingga empat (independen), dan ukuran

terakhir adalah jumlah semua skor. Skor tertinggi di BBS adalah 56, yang menunjukkan

keseimbangan yang sangat baik. Validitas dan reliabilitas (ICC> 0,95) dari skor BBS pada

orang dengan PD telah ditetapkan dalam beberapa penelitian [33-35]. Tes TUG adalah tes

mobilitas yang membutuhkan keseimbangan statis dan dinamis. Selama tes, asesor

mengukur waktu yang dibutuhkan peserta untuk bangkit dari kursi, berjalan sejauh 3 meter,

berbalik, berjalan kembali ke kursi, dan duduk. Setiap peserta melakukan tiga uji coba tes

TUG. Data dirata-ratakan dari tiga percobaan. Tes TUG sebelumnya telah ditemukan

memiliki validitas dan reliabilitas yang tinggi (ICC> 0.87) untuk menilai keseimbangan

pada orang dengan PD [36, 37].

Ukuran sampel
 Perhitungan ukuran sampel didasarkan pada studi percontohan yang menguji delapan

peserta di Hoehn dan Yahr tahap 1 dan 2, yang menunjukkan perbedaan 0,2 detik antara

sebelum dan sesudah pelatihan tentang waktu reaksi dalam uji LOS. Berdasarkan

perbedaan ini, perhitungan ukuran sampel menunjukkan bahwa 20 peserta akan cukup

untuk daya 85% (α = 0,05).

Analisis statistik

Semua analisis dilakukan dengan menggunakan paket statistik SPSS 20.0 (SPSS Inc.,

Chicago, IL, USA). Statistik deskriptif dibuat untuk semua variabel, dan distribusi variabel

dinyatakan sebagai mean ± standar deviasi. Karena jumlah peserta yang relatif kecil

termasuk dalam penelitian ini (N <30) dan karena hasil tes Shapiro-Wilk tidak

memungkinkan kami untuk berasumsi bahwa data terdistribusi normal, tes nonparametrik

digunakan. Perbandingan dua kelompok untuk karakteristik umum dibuat dengan

menggunakan uji chi-square atau Mann-Whitney U untuk variabel kategori atau variabel

kontinu. Uji Friedman, dilanjutkan dengan uji post hoc, digunakan untuk mengetahui

perbedaan pada setiap variabel terikat. Tes post hoc peringkat bertanda Wilcoxon dilakukan

untuk perbandingan dalam kelompok dan uji post hoc U Mann-Whitney dilakukan untuk

perbandingan antar kelompok. Signifikansi statistik ditetapkan pada P≤0.05.

Hasil

Sebanyak 48 individu diskrining dan 22 terdaftar antara 2013 dan 2014. Dari jumlah

tersebut, 11 ditugaskan ke grup BT, dan 11 ditugaskan ke grup BE. Dari 22 peserta, dua
tidak menyelesaikan intervensi (satu di grup BT dan satu di grup BE). Diagram alir

protokol penelitian ditunjukkan pada Gambar. 2. 20 peserta yang menyelesaikan intervensi

menghadiri semua sesi intervensi. Tidak ada peserta yang melaporkan efek samping.

Karakteristik demografis peserta pada kedua kelompok disajikan pada Tabel 2.

Perbedaan demografis antara kedua kelompok tidak signifikan. Selain itu, perbedaan dalam

semua ukuran hasil yang dipilih sebelum intervensi dalam kedua kelompok tidak signifikan

(Tabel 3).

Hasil intervensi disajikan pada Tabel 3. Analisis hasil yang dipilih menggunakan uji

Friedman mengungkapkan efek yang signifikan dari jenis intervensi pada waktu reaksi,

ekskursi titik akhir dan kontrol arah dalam uji LOS, dan pada kaki yang kurang terpengaruh

di mata- kondisi tertutup dalam tes OLS, BBS dan tes TUG. Analisis post hoc dalam grup

mengungkapkan bahwa pelatihan exergaming berbasis keseimbangan secara signifikan

meningkatkan kinerja LOS (meningkatkan waktu reaksi dari 0,96 ± 0,33 menjadi 0,74 ±

0,24 detik, ekskursi titik akhir dari 75,2 ± 12,48 menjadi 84 ± 12,04% dan kontrol arah dari

75,7 ± 8,78 menjadi 78,9 ± 7,65%) dan OLS pada tungkai yang tidak terlalu terpengaruh

dalam kondisi mata tertutup (dari 3,35 ± 2,85 menjadi 6,1 ± 8,65 s). Dibandingkan dengan

kelompok BT (70,6 ± 9,37%), kelompok BE (78,9 ± 7,65%) menunjukkan kinerja yang

lebih baik dalam pengendalian arah pasca pelatihan LOS. Keseimbangan fungsional pada

kedua kelompok, yang diukur dengan tes BBS dan TUG, meningkat secara signifikan

setelah pelatihan dibandingkan dengan pra-pelatihan. Namun, tidak ada perbedaan

signifikan yang ditemukan antar kelompok.

Kesimpulan

Studi saat ini mengungkapkan bahwa periode 8 minggu pelatihan exergaming

berbasis keseimbangan menggunakan sensor Kinect menghasilkan peningkatan

stabilitas postural yang lebih besar daripada pelatihan keseimbangan konvensional.

Baik exergaming dan pelatihan keseimbangan konvensional memiliki efek positif pada

keseimbangan fungsional. Uji coba ini mendukung potensi penggunaan terapeutik dari

exergaming yang dibantu oleh sensor Kinect untuk orang dengan PD. Yang penting,

perubahan signifikan dalam kinerja BBS dan TUG yang diamati setelah latihan

keseimbangan exergaming dan konvensional tidak mencapai perubahan minimal yang

dapat dideteksi pada pasien dengan PD. Studi lebih lanjut tentang penggunaan

exergaming diperlukan untuk memverifikasi implikasi klinis dari hasil ini.