LEMBAR BAGAN ICF

Buatlah bagan ICF sesuai dengan problematik yang ditemukan berdasarkan hasil
assessment anda terhadap kasus yang ditangani

Nama pasien : Ny.A

Umur : 71 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

Kondisi/Penyakit :
‘Non Spesifik Low Back Pain With Mobility
Deficit”

Impairment Acivity Limitation Participation Restriction

(Body structure and function)
1) Kesulitan untuk beribadah 1) Tidak dapat mengikuti
1) Nyeri rokal shalat terutama gerakan rukuk pengajian.
2) Keterbatasan gerak 2) Kesulitan untuk mengangkat 2) Kesulitan untuk
fleksi,ekstensi,lateral fleksi dan beban yang berat. berpatisipasi dalam
rotasi lumbal kiri. 3) Kesulitan untuk mengerjakan menyelesaikan pekerjaan
3) Spasme otot erector spine dan otot pekerjan rumah tangga di rumah
quadrates lumborum (memasak).
4) Gangguan fungsional lumbal 3) Kesulitan berpatisipasi
dalam masyarakat

Makassar, 29 Juli 2019

Clinical Instructor,

Nip.
 LEMBAR INTERVENSI FISIOTERAPI

Tulislah berbagai jenis pendekatan intervensi fisioterapi yang anda berikan pada
kasus yang ditangani di Poli Fisioterapi

Nama pasien : Ny.A

Umur : 71Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa Fisioterapi : Non Spesifik Low Back Pain With Mobility Deficit
Jenis Intervensi Tujuan Intervensi Alasan Klinis
IRR Untuk mengurangi nyeri dan Modalitas fisioterapi menggunakan infra red yang
sebagai pre eleminary
mempunyai efek panas yang dapat memperlancar
exercise.
peredaran darah sehingga pemberian nutrisi dan
kebutuhan jaringan akan O2 terpenuhi dengan
baik dan pembuangan zat “P” akan lancar
sehingga rasa nyeri berkurang atau hilang. Selain
itu infra red dapat menaikan suhu atau temperatur
jaringan sehingga dengan demikian bisa
menghilangkan spasme dan rileksasi pada otot
juga meningkatkan kemampuan otot untuk
berkontraksi.
Muscle Energy Untuk mengurangi ketika suatu otot berkontraksi secara isometric
keterbatasan gerak dan
Tehnique
merilekskan otot maka antagonis akan terinhibisi dan akan
(MET) Otot
menunjukkan penurunan tonus dengan cepat
quadrates
lumborum dan setelah kontraksi tersebut. Dengan demikian,
Erector Spine
sebagai bagian dari prosedur muscle energy

technique bahwa otot atau group otot antagonis

yang memendek, dengan kontraksi secara

isometric akan mencapai derajat kenyamanan

pada otot dan terciptanya potensial gerakan

tambahan pada jaringan yang memendek,

kepentingan relative dari proses ini berdasarkan

 pada penelitian evidence based (Chaitow, 2010).

Strain Counter Untuk menurunkan spasme Strain Counterstrain memungkinkan muscle spindle
otot untuk menghentikan informasi kontraksi kepada otot
Strain (SCS)
sehingga otot dapat rileks. Dengan adanya otot yang
rileks maka akan mengembalikan fungsinya secara
optimal, meningkatkan lingkup gerak sendi, dan
fleksibilitas (Jones, 2012).

Makassar, 29 Juli 2019

Clinical Instructor,

Nip.

LEMBAR INTERVENSI FISIOTERAPI

 Tulislah rekomendasi pendekatan intervensi fisioterapi sesuai dengan Evidence
Based Practice dan Clinical Reasoning

Nama pasien : Ny.A

Umur : 71 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa Fisioterapi : Non Spesifik Low Back Pain With Mobility Deficit
Jenis Intervensi Tujuan Intervensi Alasan Klinis
Interferensial Untuk mengurngi nyeri Arus interferensi dapat menstimulasi afferent
nerve fibers bermyelin tebal yang menyebabkan
current
pengurangan nyeri dengan cara menghambat atau
memberikan efek blocking sinaps di PHC yang
berasal dari afferent nerve fibers bermyelin tipis
dan tidak bermyelin sehingga persepsi nyeri
berkurang atau dihilangkan sesuai dengan
“gerbang control teori”.
Ultrasound Untuk mengurangi spasme Ultrasound dapat menaikkan dapat menaikkan
otot
suhu otot sekitar 2° ke atas sehingga peningkatan
suhu otot dapat menghasilkan perbaikan
ekstensibilitas otot.
Muscle Energy Untuk mengurangi ketika suatu otot berkontraksi secara isometric
keterbatasan gerak dan
Tehnique
merilekskan otot maka antagonis akan terinhibisi dan akan
(MET) Otot
menunjukkan penurunan tonus dengan cepat
quadrates
lumborum dan setelah kontraksi tersebut. Dengan demikian,
Erector Spine
sebagai bagian dari prosedur muscle energy

technique bahwa otot atau group otot antagonis

yang memendek, dengan kontraksi secara

isometric akan mencapai derajat kenyamanan

pada otot dan terciptanya potensial gerakan

tambahan pada jaringan yang memendek,

kepentingan relative dari proses ini berdasarkan

 pada penelitian evidence based (Chaitow, 2010).

Strain Counter Untuk menurunkan spasme Strain Counterstrain memungkinkan muscle spindle
otot untuk menghentikan informasi kontraksi kepada otot
Strain (SCS)
sehingga otot dapat rileks. Dengan adanya otot yang
rileks maka akan mengembalikan fungsinya secara
optimal, meningkatkan lingkup gerak sendi, dan
fleksibilitas (Jones, 2012).

Makassar, , 29 Juni 2019

Clinical Instructor, Preceptor,