LAPORAN PENDAHAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. H

DENGAN LOW BACK PAIN

Dosen Pembimbing : Ns. Sisca Putri Utami, S.Kep

Nama : Widyaning Isdiana
NIM : 202140064

STIKES ICHSAN MEDICAL CENTRE (IMC)

BINTARO
Jl. Jombang Raya No. 56, Pd. Pucung, Kec. Pd. Aren, Kota Tangrerang Selatan, Banten 15229
2022
 KATA PENGANTAR
Puji syukur senantiasa kami ucapkan kehadiran Tuhan yang Maha Esa, karena atas rahmat dan izin-nya kami
diberikan kemudahan dan kelancaran sehingga dapat menyelesaikan Laporan Praktek Pra-Klinik Keperawatan
Gerontik yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN NY.H DENGAN LOW BACK PAIN”. Terima kasih
juga kepada teman-teman, terutama pembimbing praktek ibu Ns. Sisca Putri Utami, S.Kep yang telah
memberikan pengarahan kepada kami dalam membuat laporan ini.

Semoga laporan ini dapat bermanfaat kepada para pembacanya. Namun demikian, kami sangat menyadari
bahwa dalam penyajian laporan ini masih banyak kekurangan. Oleh karna itu, kami menerima setiap kritik dan
saran dari pembaca dengan tangan kebuka.
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Konsep Low Back Pain

1. Definisi

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan
muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah yang disebabkan oleh
aktivitas tubuh yang kurang baik. Masalah nyeri pinggang yang timbul akibat duduk lama menjadi
fenomena yang sering terjadi pada mahasiswa (Idyan, 2012).
Nyeri punggung bawah adalah perasaan nyeri didaerah lumbasakral dansakroiliakal, nyeri
pinggang bawah ini sering disertai penjalaran ketungkai sampai kaki. (Harsono,2013)
Low back pain adalah nyeri kronik didalam lumbal, biasanya disebabkan oleh terdesaknya para
vertebral otot, herniasi dan regeransi dari nucleus pulposus, osteoartitis dari lumbal sacral pada tulang
belakang ( Brunner, 2012)

2. Etiologi

Umumnya nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari berbagai masalah
muskuloskeletal. Nyeri terjadi akibat gangguan muskuloskeletal dapat di pengaruhi oleh aktivitas.
1. Regangan lumbosakral akut.
2. Ketidak stabilan ligamen lumbosakral dan kelemahan otot.
3. Osteoartritis tulang belakang.
4. Stenosis tulang belakang.
5. Masalah diskus intervertebralis.
6. Perbedaan panjang tungkai.
7. Pada lansia : akibat faktur tulang belakang, osteoporosis atau metastasis tulang.
8. Penyebab lain, seperti gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor retroperitoneal, aneurisma
abdominal, dan masalah psikosomatik.

3. Manifestasi klinis

Pasien biasanya mengeluh nyeri punggung akut maupun nyeri punggung kronis dan kelemahan.
Selama wawancara awal, dikaji lokasi nyeri, sifatnya, dan pelajaran sepanjang serabut saraf (sciatika).
Nyeri yang berasal dari masalah muskuloskeletal biasanya akan semakin jelas pada gerakan. Juga
dievaluasi cara jalan pasien, mobiltas tulang belakang, refleks, panjang tungkai, kekuatan motoris, dan
persepsi sensoris, bersama dengan derajat ketidak nyamanan yang dialami. Peninggian tungkai dalam
keadaan lurus yang mengakibatkan nyeri menunjukan iritasi serabut saraf. Pemeriksaan fisik dapat
menemukan adanya spasme otot paravertebralis (peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang
berlebiahan) disertai hilangnya lengkungan lordotik lumbal yang normal yang mungkin ada deformitas
tulang belakang. Bila pasien diperiksa dalam keadaan telungkup, otot paraspinal akan relaksai dan
deformitas yang diakibatkan oleh spasmus akan menghilang. Kadang – kadang, dasar organik nyeri
punggung tak dapat ditemukan. Kecemasan dan stres dapat membangkitkan spasme otot dan nyeri.
Nyeri punggung bawah bisa merupakan manifestasi depresi atau konflik mental atau reaksi terhadap
stresor lingkungan dan kehidupan. Bila kita memeriksa penderita dengan nyeri punggung bawah,
perawat perlu meninjau kembali hubungan keluarga, variabel lingkungan dan situasi kerja.
4. Klasifikasi

LBP terdiri dari beberapa tempat terjadinya nyeri berlangsung :

1. Nyeri.Akut (tajam): nyeri yang menyebabkan sesorang tidak tenang dalm beristirahat,
terjadi pada daerah punggung. Biasanya dirasakan selama kurang lebih 8 minggu
(Afrizal,2015).
2. Nyeri.Kronis: nyeri yang terjadi terus menerus dan cenderung tidak bisa berkurang ,
biasanya terjadi dalam beberapa hari tetapi sering membutuhkan waktu lama.
Nyeri.ini.biasanya akan berulang, jika adanya aktifitas fisik yang sederhana (Afrizal,
2015).
Menurut penyebab Terjadinya Low back pain (LBP) Klasifikasi terdiri dari:
1. LBP.Traumatik: Lesi. Traumatic bisa disamakan dengan lesi mekanik terjadi pada
daerah punggung bawah, pada semua unsur neuromuskuloskeletalyang terdapat trauma.
2. LBP.akibat adanya perubahan degenerative:
 Hernia nucleus pulposus (HNP): adanya perubahan degenerative yang terjadi
pada angulus fibrosus discus intervetebralis, apabila nanti terjadi robekan maka
akan disusul. Dengan protusio discus intervertebralis dan akhirnya akan
mengakibatkan hernia nukleus pulposus (Afrizal, 2015).
 Spondilosis.: Adanya perubahan degenerative pada vertebra lumbosakralis di.
Corpus vertebra pada arcus & processus artikularis (Afrizal, 2015).
 Osteoarthiriitis/ Vertebre Osteoarthitis terjadi pada degenerasi akibat trauma kecil
secara berulangulang. Gerakan terbatas pada osteoarthritis dapat menyebabkan
tarikan dan tekanan pada ligament atau otot di setiap gerakan sehingga
menyebabkan terjadinya nyeri punggung bawah (Afrizal, 2015).

5. Patofisiologi

Low back pain sering. terjadi akibat biomekanik vertebra lumbal karena adanya perubahan pada
titik berat badan dengan konpensasi pada perubahan tubuh dan juga akan menimbulkan rasa nyeri.
Keregangan (sprain) dan Ketegangan (Strain) tulang belakang merupakan suatu penyebab utama pada
LBP. Ligament pada tulang belakang adalah suatu penyebab utama terjadinya LBP. Kolumna
vertebralis bisa dianggap sebagai batang yang elastis dan tersusun dalam banyak unit (vertebrae) dan
unit fleksibel (discus intervertebralis) yang mengikat satu dengan yang lainnya oleh komplekk sendi
faset, Beberapa ligament dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik dapat
memungkinkan fleksibilitas yang tetap dan dapat memberikan perlindungan yang maksimal teradap
sumsum tulang belakang. Lengkungan pada tulang belakang akan menyerap goncangan pada saat
berlari atau saat melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Pada otot-otot
abdominal dan thorak sangat penting bagi aktivitas saat mengangkat beban. Jika tidak pernah dipakai
maka akan melemahkan struktur pendukung. Masalah pada postur, Obesitas, masalah pada struktur dan
peregangan yang berlebihan juga dapat menyebabkan nyeri punggung (Porth, 2011).
Diskus intervertebralis akan mengalami terjadi perubahan pada sifat ketika usia seseorang mulai
bertambah tua. Pada usia muda diskus terutama pada fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Lansia
akan menjadi fibrokartilago yang tidak teratur. Degenerasi diskus merupakan salah satu penyebab nyeri
pada punggung yang biasanya terjadi. Pada daerah L4-4L5 dan L5-S1 yang menderita stres mekanis
paling berat dan perubahan degenerasi yang terberat. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau kerusakan
19 pada sendi faset yang dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kranalis
spinalis yang mengakibatkan nyeri yang mengakibatkan nyeri menjadi menyebar sepanjang saraf
tersebut (Porth,2011).
6. Pathway
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah proses pengumpulan data untuk mendapatkan berbagai informasi yang berkaitan dengan
masalah yang dialami klien. Pengkajian dilakukan dengan berbagai cara yaitu anamnesa, observasi,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik yang dilakukan dilaboratorium. (Surasmi dkk,2013).
2. Diagnosa Keperawatan
Setelah didapatkan data dari pengkajian, data tersebut dianalisis. Selanjutnya semua masalah yang ditemukan
dirumuskan menjadi diagnosa keperawatan untuk menentukan intervensi keperawatan (Cecily & Sowden,
2009) .
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan merupakan tahap ketiga dalam proses keperawatan . Intervensi disusun berdasarkan
Buku 3S
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien
dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan. Implemetasi keperawatan adalah kategori serangkaian perilaku perawat yang
berkoordinasi dengan pasien, keluarga, dan anggota tim kesehatan lain untuk membantu masalah kesehatan
pasien yang sesuai dengan perencanaan dan kriteria hasil yang telah ditentukan dengan cara mengawasi dan
mencatat respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Surasmi (2013) Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yg
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil
dicapai. Mengakhiri rencana tindakan (klien telah mencapai tujuan yg ditetapkan)
 BAB II
FORMAT PENGKAJIAN

Modifikasi indeks kemandirian katz

Mandiri Tergantun g
No Aktivitas (1) (0)

1 Mandi di kamar mandi √

(menggosok, membersihkan dan mengeringkan badan) 
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya 
3 Memakan makaanan yang telah disiapkan 
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan 
diri (menyisir rambut, mencuci rambut,
menggosok gigi, mencukur kumis)
5 BAB di WC 
(membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 
7 BAK di kamar mandi 
(membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke 
luar ruangan tanpa alat bantu, seperti : tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan 
yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan 
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau 
kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan 
uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk 
bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan 
(takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk 
kepentingan keluarga dalam hl penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan
kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan 
keagamaan, sosial, rekreasi, olahraga dan menyalurkan
hobi)
15
Score
Mandiri

Analisis hasil
Score 13-17 : mandiri
Score 0-12 : ketergantungan
1. Barthel indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi :
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian,
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Lurus
8 Naik turun tangga 5 10 Pelan pelan
9 Mengenakan pakaian 5 10 Bisa
10 Control bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
normal
Konsistensi :
11 Control bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna : kuning
bening
12 Olahraga atau latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi atau pemantapan waktu 5 10 Frekuensi :
luang Jenis :
Score 115 Ketergantungan
sebagian

Analisis hasil :
Score 126 - 130 : mandiri
Score 65 – 125 : ketergantungan sebagian
Score < 65 : ketergantungan Pengkajian status mental
 PENGKAJIAN STATUS MENTAL
1. Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
No Item pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ? 
Jawab :
…………………………………………….
2 Hari apa sekarang ? 
Jawab :
……………………………………………
3 Apa nama tempat ini? 
Jawab :
……………………………………………
4 Dimana alamat anda? 
Jawab :
…………………………………………..
5 Berapa umur anda ? 
Jawab :
…………………………………………..
6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) 
Jawab :
……………………………………………
7 siapa presiden RI sekarang? 
Jawab :
……………………………………………
8 Siapa presiden RI sebelumnya ? 
Jawab :
…………………………………………….
9 siapa nama ibu anda ? 
Jawab :
…………………………………………..
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jawab :
……………………………………..

Analisis hasil :
Score benar 8-10 : tidak ada
gangguan
Score benar 0-7 : ada gangguan
2. MMSE (Mini Mental Status Exame) untuk mengidentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
:Orientasi, Registrasi, Perhatian dan Kalkulasi, Mengingat kembali dan Bahasa
No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria
maks klien
Orientasi 4 Menyebutkan dengan benar :
a. Tahun= 2022
b. Musim= hujan
5
c. Bulan= september
d. Tanggal = 7
e. Hari= rabu
1.
Orientasi 4 Dimana kita sekarang berada :
a. Negara (Indonesia)
b. Propinsi (jakarta )
5
c. Kota (Jakarta barat)
d. Bangunan (panti)
e. Lantai bangunan (kamar) ( mangga)

Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk

mengatakan masing-masing objek, kemudian tanyakan
kembali kepada klien ketiga objek tadi ( untuk
2. 3 disebutkan)
a. Objek pulpen
b. Objek buku
c. Objek hp
3. Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
a. 93
b. 86
c. 79
d. 72
e. 65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada no. 2
kembali (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing
objek
2 2 Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien :
a. Misalnya : lemari
b. Misalnya tongkat
1 Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
1 “Tak ada jika, dan, atau, tetapi “
Bila benar nilai 1 point
5. Bahasa 3 Dengarkan kemudian lakukan :
1. Ambil kertas ini oleh tangan anda
3
2. Lipat menjadi dua
3. Dan simpan di lantai
1 Baca tulisan di bawah ini dan lakukan tanpa
1
mengatakanny
a
1 1 Tulis sebuah kalimat
1 1 Gambarlah desain ini

Interpretasi hasil :
Skor Benar 22 - 30 : tak ada kerusakan kognitif
Benar 0 – 21 : indikasi Kerusakan kognitif
 PENGKAJIAN STATUS PSIKOLOGIS
SKALA DEPRESI

Jawaban
No Pertanyaan Jawaban
Klien
1 Apakah anda pada dasarnya puas akan hidup anda? TIDAK YA
2 Apakah anda banyak membatalkan aktivitas dan minat YA TIDAK
anda?
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda ini hampa? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK
5 Apakah anda penuh harapan akan masa depan TIDAK YA
6 Apakah anda dipusingkan dengan pikiran-pikiran yang YA TIDAK
tidak bisa anda curahkan?
7 Apakah anda selalu dalam semangat yang prima setiap TIDAK YA
waktu?
8 Apakah anda takut akan terjadi sesuatu yang buruk YA TIDAK
terhadap anda?
9 Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu? TIDAK YA
10 Apakah anda merasa tidak berdaya? YA TIDAK
11 Apakah anda sering merasa gelisah dan tidak tenang? YA TIDAK
12 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah dari pada YA TIDAK
keluar dan melakukan sesuatu yang baru?
13 Apakah anda sering mencemaskan masa depan? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai masalah YA TIDAK
ingatan yang lebih parah daripada orang lain?
15 Apakah anda merasa beruntung bahwa anda hidup saat TIDAK YA
ini?
16 Apakah anda sering merasa kecewa dan sedih? YA YA
17 Apakah anda merasa tidak berharga dengan keadaan YA TIDAK
anda saat ini?
18 Apakah anda cemas akan masa lampau anda? YA TIDAK
19 Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik? TIDAK YA
20 Apakah sulit bagi anda untuk memulai suatu projek YA TIDAK
baru?
21 Apakah anda merasa penuh energi? TIDAK YA
22 Apakah anda merasa bahwa situasi anda tidak banyak YA TIDAK
menolong?
23 Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik dari YA TIDAK
anda?
24 Apakah anda sering merasa kesal terhadap hal-hal YA YA
yang kecil?
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis? YA YA
26 Apakah anda mempunyai masalah konsentrasi? YA TIDAK
27 Apakah anda senang saat bangun pagi? TIDAK YA
28 Apakah anda lebih suka menghindari perkumpulan YA YA
sosial?
29 Apakah mudah bagi anda membuat keputusan? TIDAK YA
30 Apakah pikiran anda sejernih seperti biasanya? TIDAK YA
Score
 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Hasil observasi
No Perubahan posisi atau gerakan
Ya Tidak (0)
(1)
1. Bangun dari tempat tidur 
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan,
akan tetapi lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
2. Duduk di kursi 
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah
kursi. Catatan : kursi harus yang keras tanpa lengan
3. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa 
mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati),
klien menggerakan kakinya , memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
Catatan : lakukan dalam keadaan mata klien terbuka
4. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa 
mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati),
klien menggerakan kakinya , memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
Catatan : lakukan dalam keadaan mata klien tertutup
5. Perputaran leher 
Klien lansia menggerakan kaki, menggenggam objek
untuk dukungan kaki, keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil

6. Gerakan menggapai sesuatu 

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan
bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-
ujung
kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan
7. Membungkuk 
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-
objek kecil (missal : pulpen) dari lantai, memegang
objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-
usaha yang keras untuk bangun
 2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Hasil observasi

No Gaya berjalan atau pergerakan

Ya (1) Tidak (0)
Minta klien lansia untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
1. Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan 
2. Ketinggian langkah kaki
(mengangkat kaki saat melangkah), kski tidak naik dari

lanatai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki,
mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm)
3. Kontinuitas langkah kaki 
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten,
mulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai
Catatan : sebaiknya diobservasi dari samping klien
4. Kesimetrisan langkah 
Langkah kaki tidak simetris terutama pada bagian yang
sakit
Catatan : sebaiknya diobservasi dari samping klien
5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan 
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke
sisi
Catatan : sebaiknya diobservasi dari samping kiri klien
6. Berbalik 
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan

Interpretasi Hasil:
 0-5 resiko jatuh rendah
 6-10 Resiko jatuh sedang
 11-15 Resiko jatuh tinggi
 BAB III
LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : Hasanah
Tempat/ Tanggal lahir: Jakarta, 12 Januari 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Kapuk Proyek rt/rw 004/007 Kel. Kapuk, Kec.
Cengkareng, Kota
Jakarta
Status Perkawinan : Cerai
Struktur Keluarga
No Nama J. Kel Hub Ket
1. Tn. S L Suami Meninggal
2. Ny. H P Istri
3. An. S P Anak Meninggal
4. An. C P Anak Meninggal
5. An. D P Anak Meninggal

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri pada pinggang hingga
ujung kaki dengan diagnose medis Low Back Pain
2. Riwayat Kesehatan Masalalu
-
3. Riwayat Penyakit Keluarga
-
C. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Panti/ Saat ini
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan: 3x/hr 3x / hari 3x / hari

 Nafsu makan: Baik/tidak Baik Baik

Alasan:
- -
(mual, muntah, dll)
1 piring 1 piring
 Porsi makan
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang tidak disukai
 Makanan yang membuat alergi
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

 Makanan diet Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan obat sebelum makan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat (NGT, dll)
- -
b. Pola Eliminasi
1) BAK
 Frekuensi : 3-4 x/hr
3x /hari 3x /hari
 Warna :
Kuning jernih Kuning jernih
 Keluhan : Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (Kateter,dll) Tidak ada. Tidak ada
2) BAB
 Frekuensi : x/hr
 Waktu: (Pagi/Siang/Malam/Tidak 1-2 x/hari 1 x /hari
tentu) Pagi Pagi

 Warna :
Kuning coklat Kuning coklat
 Konsistensi :
Lunak Lunak
 Penggunaan Laxatif :
Tidak ada Tidak ada
c. Pola Personal Hygiene
1) Mandi
 Frekuensi : x/hr
2x / hari 2x / hari
 Waktu: Pagi/ Sore/ Malam
Pagi Sore Pagi
2) Oral Hygiene
 Frekuensi : x/hr 2x /hari 1 x / hari
 Waktu: Pagi/ Siang/ Setelah makan Pagi Pagi
3) Cuci Rambut
 Frekuensi : x/hr 1x / hari 1x / hari
4) Mengganti pakaian 2x / hari 2x / hari
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur siang : jam/hr 1 jam 1 jam

 Lama tidur malam : jam/hr 8 jam 6-7 jam

e. Pola Aktivitas dan Latihan

  Waktu bekerja: Pagi/ Siang/ Malam - -
 Olahraga: ( ) Ya ( ) Tidak Tidak TIdak

 Jenis olahraga : Tidak ada Tidak ada

 Frekuensi olahraga : x/minggu Tidak ada Tidak ada

 Keluhan dalam beraktivitas

Tidak ada Nyeri
(pergerakan tubuh/ mandi/
mengenakan pakaian/ sesak setelah
beraktivitas)
f. Kebiasaan yang Mempengaruhi
Kesehatan Tidak Tidak
1) Merokok: Ya/ Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama pemakaian : Tidak Tidak
2) NAPZA/MIRAS

D. Pengkajian Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat Badan : 43kg Tinggi Badan: 154
b. Tekanan Darah :110/70MmHg
c. Nadi : 90 x/mnt. Irama Teratur
d. Frekuensi Nafas : 22 x/mnt
e. Suhu Tubuh : 36,5°C
f. Keadaan Umum :( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
g. Kesadaran : Compos mentis
h. Pembesaran Kelenjar getah bening: ( ) Ya (  )Tidak
Sistem Penglihatan
a. Posisi Mata : () Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ()Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakkan bola mata : () Normal ( ) Abnormal
d. Konjungtiva : () Merah Muda ( ) Anemis
( ) Sangat merah
e. Kornea : () Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat pendarahan
f. Sclera : ( ) Ikterik () Anikterik
g. Pupil : () Isokor ( ) Anisokor

( ) Midriasis ( ) Miosis
 h. Otot – otot mata : () Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada diatas
i. Fungsi penglihatan : () Baik ( ) Kabur ( ) Dua bentuk
j. Tanda – tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : Normal
Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : () Normal ( ) tidak, kanan/kiri
b. Karakteristik serumen : Kuning, Lunak dan tidak berbau
n. Kondisi telinga tengah : () Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) terdapat lesi
c. Cairan dari telinga : () Tidak ( ) Ada
d. Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya () Tidak
e. Tinnitus : ( ) Ya () Tidak
f. Fungsi pendengaran : () Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/ kiri
g. Gangguan keseimbangan : ( ) Ya () Tidak
h. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya () Tidak
Sistem Wicara : () Normal ( ) Tidak Normal
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysatria ( ) Dyphasia
( ) Anarthia
Sistem Pernafasan

a. Jalan nafas : () Bersih ( ) Ada Sambutan

b. Pernafasan : () Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan alat bantu nafas : ( ) Ya () Tidak
d. Frekuensi : 22x/mnt
e. Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernapasan : Normal
g. Kedalaman : () Dalam ( ) Dangkal
i. Batuk : () Tidak ( ) Ya
h. Sputum : () Tidak ( ) Ya
Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
Terdapat darah : ( ) Ya (√) Tidak
i. Inspeksi dada : Tidak ada Jejas
j. Palpasi dada : Tidak ada nyeri tekan
k. Perkusi dada : Sonor
l. Auskultasi dada : Normal, tidak terdengar wheezing
m. Suara nafas : () Vesikuler ( ) Ronchi
( ) Wheezing ( ) Rales
n. Nyeri saat bernapas : ( ) Ya () Tidak
 o. Penggunaan alat bantu nafas : () Tidak ( ) Ya:
Sistem kardiovaskular
a. Sirkulasi perifer
 Nadi 90x/mnt : Irama : () teratur ( ) tidak
Denyut: ( ) Lemah ( ) kuat
 Tekanan darah :110/70 MmHg
 Distensi vena jugularis : Kanan: ( ) Ya () Tidak
Kiri : ( ) Ya ()Tidak
 Temperatur kulit : (√)Hangat
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis () Kemerahan
 Pengisian kapiler : Normal CRT < 2 detik
 Edema : ( ) Ya () Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical :
 Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelaianan bunyi jantung : () Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya () Tidak
Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat : () Tidak ( ) Ya
 Pendarahan : () Tidak ( ) Ya
: ( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Pendarahan gusi ( ) Echimosis
Sistem Saraf Pusat
a. Keluhan sakit kepala : Tidak ada
b. Tingkat kesadaran : Cm
c. Glasgow Coma Scale (GCS) :
d. Tanda – tanda peningkatan TIK : () Tidak ( ) Ya
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala
( ) Papil edema
e. Gangguan sistem persyarafan :
( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) kesemutan/ polyneuritis
( ) kelumpuhan ekstremitas ( ) Disorientasi
f. Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis : () Normal ( ) Tidak Normal
 Reflek patologis : () Tidak ( ) Ya
Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut :
1. Gigi : ( ) Caries () Tidak
2. Gigi palsu : ( ) Ya () Tidak
3. Stomatis : ( ) Ya () Tidak
4. Lidah kotor : ( ) Ya ()Tidak
5. Salifa : () Normal ( ) Tidak Normal
b. Muntah : () Tidak ( ) Ya
c. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ()Tidak
d. Skala nyeri :-
e. Lokasi dan karakteristik :
( ) Seperti ditusuk ( ) Melilit ( ) Cramp
( ) Panas ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah – pindah ( ) Kanan/ kiri bawah
f. Bising usus : Normal
g. Diare : () Tidak ( ) Ya
h. Warna feses : () Kuning ( ) Putih spt Air Cucian Beras
( ) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi feses : () Setengah padat ( ) Cair
( ) Terdapat lender ( ) Berdarah
j. Konstipasi : ( ) Konstipasi ( ) Ya, lamanya hari
k. Hepar : () Teraba ( ) Tidak teraba
l. Abdomen : () Lembek ( ) Asites
( ) kembung ( ) Distensi
Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tiroid : (√) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalamus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
b. Nafas berbau keton : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Polipagia
c. Luka ganggren : () Tidak ( ) Ya
Sistem urogenital
a. Balance cairan :
b. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinen
c. BAK : Warna : () Kuning ( ) Kuning kental
( ) Merah ( ) Putih
d. Distensi kandung kemih : ( ) Ya () Tidak
e. Keluhan pinggang : ( ) Ya () Tidak
f. Klien mengatakan selalu berkeringat: Tidak ada
Sistem integument
a. Turgor kulit : () Baik ( ) Buruk
b. Temperatur kulit : Lembab
c. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis () Kemerahan
d. Keadaan kulit : () Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, lokasi
e. Kelainan kulit : () Tidak ( ) Ya
f. Kondisi kulit disekitar pemasangan infuse : Lembab dan tidak merah
g. Keadaan rambut : Tekstur : () Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : () Ya( ) Bau
Sistem Muskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakkan : () Ya ( ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : () Ya ( ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya ()Tidak
d. Lokasi fraktur :-
e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
f. Kelaianan struktur tulang belakang : ( ) Skiliosis ( ) Lordosis ( ) Kifosis
g. Keadaan tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hiertoni ( ) Atoni
 E. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS.1 Penekanan saraf Nyeri Kronis
- Pasien mengatakan nyeri pada
pinggang sampai ujung kaki

DO.1
- Pasien tampak meringis
kesakitan
P : Jatuh terpeleset
Q : Nyeri berat
R : Pinggang sampai ujung kaki
S:8
T : Terus menerus

2. DS. 2 Nyeri Gangguan Mobilitas

- Pasien mengatakan sakit ketika Fisik
bergerak dan berjalan

DO.2
- Pasien tampak sangat berhati
hati ketika berjalan
- Pasien tampak kesulitan dalam
beraktivitas

3. DS.3 Riwayat jatuh Risiko jatuh

- Pasien mengatakan terdapat
riwayat jatuh

DO.3
- Pasien tampak menggunakan
alat bantu jalan (walker)

F. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri Kronis berhubungan dengan Penekanan Saraf
 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Nyeri
 Risiko Jatuh berhubungan dengan Riwayat Jatuh
NO DIAGNOSA SLKI INTERVENSI
1. Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I. 08238)
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
dengan Penekanan diharapkan Tingkat Nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Saraf menurun, (L. 08066) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Dengan kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal
(Menurun)  Identifikasi factor yang memperberat dan
2. Meringis (Menurun) memperingan nyeri
Terapeutik
 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetic secara
tepat
 Anjurkan Teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
2.  Kolaborasi pemberian analgetic
Gangguan Setelah dilakukan Tindakan
mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 jam,
berhubungan diharapkan Mobilitas Fisik Dukungan ambulasi (I. 06171)
dengan nyeri meningkat (L. 05042) Observasi
Dengan kriteria hasil :  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
 Pergerakan aktivitas fisik lainnya
(Meningkat)  Identifikasi toleransi fisik melakukan
 Kekuatan otot ambulasi
(Meningkat) Terapeutik
 Nyeri (Menurun)  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
 Gerakan terbatas bantu
(Menurun)  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
Edukasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan

NO DIAGNOSA SLKI INTERVENSI

 3. Risiko jatuh Setelah dilakukan Tindakan
berhubungan keperawatan 3x24 jam,
dengan riwayat diharapkan Tingkat Jatuh
jatuh menurun (L. 14138).
Dengan kriteria hasil :
 Jatuh saat berjalan
(Menurun)
 Jatuh saat dikamar
mandi (Menurun)
Pencegahan jatuh (I.14540).
Observasi
 Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
 Monitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur kekursi roda dan sebaliknya
Teraupetik
 Orientasi ruangan pada pasien
 Gunakan alat bantu berjalan
Edukasi
 Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan
 Anjurkan menggunakan alas kaki yang
tidak licin
 Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh

G. Implementasi
No Tanggal Diagnosa Implementasi
1. 07 September 2022 Nyeri Kronis Manajemen nyeri
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, kualitas dan
penyebab nyeri
2. Mengidentifikasi masalah nyeri

Gangguan Mobilitas Dukungan ambulasi

Fisik 1. Mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik
2. Mengidentifikasi toleransi fisik saat perpindahan
Risiko Jatuh
Pencegahan jatuh
1. Mengidentifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
2. Mengidentifikasi kemampuan berpindah

2. 08 September 2022 Nyeri Kronis Manajemen nyeri

1. Memberikan Teknik nonfarmakologi
2. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Gangguan Mobilitas Dukungan ambulasi

Fisik 1. Memfasilitasi perpindahan pada pasien

Risiko Jatuh Pencegahan jatuh

1. Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
2. Menganjurkan untuk berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan
3. 09 September 2022 Nyeri Kronis Manajemen nyeri
1. Memberikan Teknik nonfarmakologi range of motion
(ROM)
2. Memberikan terapi farmakologi (analgetic)

Gangguan Mobilitas Dukungan ambulasi

Fisik 1. Memfasilitasi perpindahan pasien

Risiko Jatuh Pencegahan jatuh

1. Memonitor kemampuan berpindah
2. Menganjurkan memanggil perawat ketika
membutuhkan bantuan

H. Evaluasi
No Tanggal Diagnose Evaluasi
1. 07 September 2022 Nyeri Kronis S : Pasien mengatakan nyeri dari pinggang sampai ujung kaki
O : Pasien tampak meringis kesakitan
P : Jatuh Terpeleset
Q : Nyeri Berat
R : Pinggang sampai Ujung kaki
S:8
T : Terus Menerus
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Gangguan Mobilitas
Fisik S : Pasien mengatakan sakit ketika bergerak dan berjalan
O : Pasien tampak sangat berhati hati ketika akan bangun
Dari kasur
Pasien tampak sulit dalam beraktifitas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Risiko Jatuh
S : Pasien mengatakan terdapat riwayat jatuh
O : Pasien tampak mengguanakan alat bantu jalan (walker)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. 08 September 2022 Nyeri Kronis S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
O : Pasien tampak meringis
P : Jatuh Terpeleset
Q : Nyeri Berat
R : Pinggang sampai Ujung kaki
S:7
T : Terus Menerus
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Gangguan Mobilitas
Fisik S : Pasien mengatakan senang karena dibantu untuk Latihan
Rentang gerak
Pasien mengatakan dapat mengontrol nyeri dengan cara
Memijat kakinya secara mandiri
O : Pasien tampak tidak meringis saat setelah Latihan rentang
gerak
Pasien tampak rileks
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Risiko Jatuh
S : Pasien mengatakan akan mengganti sendalnya jika
permukaan bawah sendal sudah menipis
O : Pasien tampak menggunakan 2 sendal yang berbeda untuk
keluar dan untuk didalam kamar
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3. 09 September 2022 Nyeri Kronis S : Pasien mengatakan senang melalukan Latihan rentang
gerak
O : Pasien tampak tidak kesakitan setelah meminum ibuprofen
P : Jatuh Terpeleset
Q : Nyeri Berat
R : Pinggang sampai ujung kaki
S:6
T : Hilang Timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Gangguan Mobilitas
Fisik S : Pasien mengatakan senang ketika dibantu dalam
Melakukan perpindahan
O : Pasien tampak senang dan rileks
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Risiko jatuh
S : Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas dengan alat
bantu
O : Pasien tampak menggunakan alat bantu dalam melakukan
aktivitas
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan