ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DENGAN LBP (Low Back Pain)

DI RUANG RAWAT INAP CATHLEA RSUD
DR. CHASBULLAH ABDULL MAJID KOTA BEKASI
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Tahap Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:
Asri Hartati 0432950921018

Ega Ogiyan Putri 04329509210

Lilis Apriyani 0432950921012

Nur Fadilah 0432950921032

Suntia Mustika 0432950921028

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH
BEKASI, 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN LBP (LOW BACK PAIN)
A. DEFINISI
Low back pain atau LBP adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah, dapat menyebabkan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun
keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipatan bokong
bawah, yaitu di daerah lumbal atau lumbosacral dan sering disertai dengan
penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut
kronik. (Ayuningtyas, 2012).
B. ETIOLOGI
Kebanyakan nyeri punggung bawah dapat disebabkan oleh salah satu dari
berbagai masalah musculoskeletal (misalnya, regangan lumbosakral akut,
ketidakstabilan ligament lumbosakra dan kelemahan otot, osteoarthritis tulang
belakang, stenosis tulang belakang, masalah diskus intervertebralis,
ketidaksamaan panjang tungkai)
Salah satu penyebab lainnya adalah obesitas, gangguan ginjal, masalah
pelvis, tumor retroperitoneal, aneurisma abdominal dan masalah psikosomatik.
Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan musculoskeletal akan diperberat
oleh aktifitas, sedangkan nyeri akibat keadaan lainnya tidak dipengaruhi aktivitas.

C. KLASIFIKASI
Klasifiasi low back pain bedasarkan struktur anatomis dibagi menjadi
beberapa tingkatan, yaitu:
1. Low back pain Primer, nyeri yang disebabkan oleh adanya kelainan pada
struktur di sekitar lumbal yang meliputi kelainan atau cedera pada ligament,
otot, persendian, maupun persarafannya.
2. Low back pain Sekunder, nyeri yang disebabkan oleh kelainan pada struktur
di luar lumbal.
3. Low back pain Referral, nyeri yang disebabkan oleh struktur lain diluar sendi
lumbal yang menjalar ke lumbal.
4. Low back pain Psikosometrik, nyeri yang disebabkan oleh adanya faktor
gangguan psikologis penderita.
D. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi punggung bawah kronis (chronic low back pain / cLBP)
berhubungan dengan berbagai struktur anatomi, misalnya radiks, otot, struktur
fasia, tulang, persendian, atau diskus intervertebralis. Nyeri dapat terjadi akibat
lebih dari satu struktur pada waktu bersamaan.
Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna
vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas
banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain
oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi
punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain
tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang
belakang.
 PATWAY

Masalah musculoskeletal, gangguan

Ginjal, masalah pelvis, tumor

Kontraksi punggung

Tulang belakang menyerap

Goncangan vertical.

Terjadi perubahan struktur dengan discus

Susun atas fibri fertigo dan matrik gaelatinus

Otot abdominal dan

Melemah toraks
Fibri kartilago padat dan
Tidak teratur

Mobilitas fisik terganggu

Penonjolan
diskus/kerusakan
Sendi pusat

Intoleransi aktivitas Menekan akar saraf

Gangguan rasa nyaman nyeri

E. KOMPLIKASI
Nyeri punggung bawah kronis merupakan komplikasi dari berbagai etiologi.
1) Nyeri adalah fraktur di sendi sakroiliak
2) Fraktur komplit di panggul
3) Herniasi diskusi dapat menghasilkan sindroma kuada equine dan dapat
menyebabkan gangguan permanen

F. MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis LBP adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah,
dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri yang
berasal dari daerah punggung bawah dapat menuju ke daerah lain atau sebaliknya,
nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (reffered
pain/nyeri yang menjalar). Tanda dan gejala yang timbul antara lain:
a. Cara berjalan pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi pemeriksaan untuk
pemeriksaan neurologis)
b. Perilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan
kelainan psikiatrik)
c. Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal (pinggang)
sehingga penderita berjalan sangat hati-hati (kemungkinan infeksi,
peradangan, tumor atau patah tulang)
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk
dalam low back pain terdiri dari :
a. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: superior oleh garis
transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra
sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral
spina lumbalis.
b. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis
transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis
pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi
 sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka
superior posterior dan inferior.
c. Lumbosakral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah lumbar spinal pain dan 1/3 atas
daerah sacral spinal pain
Selain itu, IASP juga membagi low back pain ke dalam :
a. Low Back Pain Akut, telah dirasakan kurang dari 3 bulan.
b. Low Back Pain Kronik, telah dirasakan sekurangnya
c. Low Back Pain Subakut, telah dirasakan minimal 5-7 minggu, tetapi tidak
lebih dari 12 minggu.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sinar X vertebra : mungkin memperlihatkan adanya fraktur,
dislokasi,infeksi,osteoartritis atau skoliosis.
2. Computed tomografhy ( CT ) : berguna untuk mengetahui penyakit yang
mendasari seperti adanya lesi jaringan lunak tersembunyi disekitar kolumna
vertebralis dan masalah diskus intervertebralis.
3. Ultrasonografi : dapat membantu mendiagnosis penyempitan kanalis
spinalis.
4. Magneting resonance imaging (MRI ) : memungkinkan visualisasi sifat dan
lokasi patologi tulang belakang.
5. Meilogram dan discogram : untuk mengetahui diskus yang mengalami
degenerasi atau protrusi diskus.
6. Venogram efidural : Digunakan untuk mengkaji penyakit diskus lumbalis
dengan memperlihatkan adanya pergeseran vena efidural
7. Elektromiogram (EMG) : digunakan untuk mengevaluasi penyakit serabut
syaraf tulang belakang ( Radikulopati ).
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. penatalaksanaan low back pain akut.
Sebagian pasien dapat di atasi secara efektif dengan kombinasi dari
pemberian informasi, saran, analgesia dan jaminan yang tepat.pasien juga
harus di semangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran
dapat juga dalam bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat di hindari
 dengan memperhatikan aspek psikologis gejala yang ad, menghindari
pemerikasaan yang tidak perlu dan berlebiha, menghindari
penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan saran untuk
mencegah rekurensi ( menghindari pengangkatan beban yang berat ).
2. Penatalaksanaan low back pain kronik menyebabkan disabilitas.
Penelitian telah menunjukan bahwa pengaruh terpenting dalam
perkembangan dalam kronisitas adalah psikologis dibandingkan dengan
blomekanikal. Faktor faktor psikologis yang dimaksud adalah distress
berat, kesalahpahaman tentang nyeri dan implikasinya serta penghindaran
aktivitas karena takut membuat rasa nyeri bertambah parah.
3. Penatalaksanaan low back pain non spesifik.
a. Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja
seperti biasanya.
b. Tirah baring: tidak di anjurka sebagai terapi, tetapi pada beberapa
kasus dapat di lakukan Tirah baring 2-3 hari pertama untuk
mengurangi nyeri.
c. Medikasi: obat anti nyeri diberikan dengan interval biasa dan
digunakan hanya diperlukan. Mulai dengan Paracetamol atau NSAID.
Dengan opoid pertimbangan tambahan muscle relaxant tetapi hanya
untuk jangka pendek, mengingat bahaya ketergantungan.
d. Olahraga: harus di evaluasi jika pasien tidak kembali ke aktivitas
sehari-harinya dalan 4-6 Minggu.
e. Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasus kasus yang membutuhkan
obat penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam
1-2 Minggu. Tetapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai
terapi dengan traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk
penyagangga, ataupun pijat.
 LAMPIRAN 1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama mahasiswa :
Tempat Praktik :Ruang Cathlea
Tanggal : 03-Januari-2022

Tgl.& jam Pengkajian : 03-01-2022 No. Register : 18.27.79.58

Tanggal masuk RS : 01-01-2022 Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Ruang/Kelas : Ruang Cathlea Diagnose Medis : LBP (Low Back Pain)

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Tn. P Nama : Ny. L
Usia. : 80 tahun Usia : 41 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan. : SD Pekerjaan : IRT
Gol Darah. :O Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Kp. Jati rt03/07 perum
jatimulya tambun selatan

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Tn. P awal masuk RSUD CAM Kota Bekasi pada hari sabtu tanggal 01 januari 2022.
Keluhan masuk rumah sakit nyeri pinggang seperti terbakar, dan lemas. Setelah di
periksa dokter mendiagnosa bahwa pasien mengalami LBP (low back pain).
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian (Onset Profokatus Quality Regio/radiation Severity
Time/treatment)
O: nyeri muncul ketika beraktivitas
P: pasien mengatakan nyeri bertambah ketika bergerak dan berkurang ketika tidur
Q: pasien mengatakan nyeri seperti terbakar
 R: pasien menyatakan nyeri dirasakan di daerah pinggang dan menjalar ke area perut dan
kaki
S: pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan berada di skala nyeri 8
T: nyeri terasa terus-menerus berangsur kurang lebih sehari
III. DIAGNOSIS MEDIS
LBP (Low Back Pain)

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Nyeri pinggang dan lemas
b. Faktor pencetus :
Ketika terlalu banyak beraktivitas
c. Lamanya Keluhan :
Keluhan yang dirasakan pasien selama kurang lebih sehari.
d. Timbulnya Keluhan: keluhan yang dirasakan pasien secara mendadak.
e. Faktor yang memperberat :
Tidak ada
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :
Pasien hanya duduk/tiduran
Oleh orang lain: tidak ada
Diagnosis Medik :
LBP (low back pain) pada tanggal 01-01-22
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak :
Tidak ada
b. Kecelakaan :
Tidak ada
c. Pernah dirawat : Di RSUD Kota
Penyakit : Usus buntu, CKD, jantung terpasang ring
 Waktu : beberapa bulan yang lalu
d. Operasi : pasien mengatakan pernah operasi usus buntu sekitar 10 tahun yang
lalu
2) Alergi : Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada
3) Imunisasi : lengkap
4) Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram tidak hanya kotak, garis dan tanda panah
namun juga diisi usia, nama penyakit 3 generasi)

SUAMI ISTRI
V. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL berkaitan dengan penyakit)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum : 2x sehari Makan / Minum : 3x sehari

kebutuhan nutrisi dan Jumlah : sedang Jumlah : sedang
cairan (Makan dan Jenis dan porsi Jenis dan porsi
Minum) - Nasi : nasi putih - Nasi : nasi
- Lauk : ikan dan ayam - Lauk : ayam dan daging
- Sayur : sayur bening - Sayur : wortel, brokoli
- Minum : 3 L - Minum : 2 Liter
Pantangan : Pantangan :
Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Makan / Minum : Kesulitan Makan / Minum :
Tidak ada Tidak ada
Usaha Mengatasi kesulitan : Usaha Mengatasi kesulitan :
Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan diet dan cairan/minuman
yang berkaitan dengan penyakit
diderita
Tidak ada
BAK : lancar BAK : lancar
Pola Eliminasi Jumlah:1000 cc Jumlah: 1000 cc
BAK : Warna: jernih Warna: kuning
BAB : Bau: amonia Bau: amonia
Masalah: Masalah:
Tidak ada Tidak ada
Cara Mengatasi Cara Mengatasi
Tidak ada Tidak ada

BAB : lancar BAB : lancar

Jumlah: 2x sehari Jumlah:1x sehari
Warna: kuning Warna: kuning
Bau: Ya Bau: Ya
Masalah: Masalah:
Tidak ada Tidak ada
Cara Mengatasi Cara Mengatasi
Tidak ada Tidak ada
Balanced cairan :
Pola Istirahat Tidur - Jumlah/Waktu : - Jumlah/Waktu
Kurang lebih 8 jam 4 jam (tidak teratur )
- Gangguan Tidur : - Gangguan Tidur
Tidak ada ada
- Upaya Mengatasi gangguan tidur - Upaya Mengatasi gangguan tidur
: Membaca sholawat
Membaca sholawat - Hal-hal yang mempermudah
- Hal-hal yang mempermudah tidur tidur
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Menonton acara di tv Mendengarkan sholawat

- Hal-hal yang mempermudah - Hal-hal yang mempermudah
bangun bangun
Suara berisik Suara berisik
Pola Kebersihan Diri - Frekuensi mandi - Frekuensi mandi
(PH) 2x sehari 1x sehari
- Frekuensi Mencuci rambut - Frekuensi Mencuci rambut
Setiap hari keramas Belum keramas selama di rs
- Frekuensi Gosok gigi - Frekuensi Gosok gigi
2 x sehari 2 x sehari
- Keadaan kuku - Keadaan kuku
Bersih Bersih
Aktivitas Lain Aktivitas harian yang dilakukan? Aktivitas apa yang dilakukan
Tidur aktivitas terbatas pasien untuk mengisi waktu luang
Aktivitas apa yang dilakukan pasien selama di RS?
untuk mengisi waktu luang ? Mengobrol dengan keluarga
Mengobrol dengan keluarga
Lanjutkan pengkajian dengan Bartel Index sesuai Indikasi:
Masalah Keperawatan: Gangguan Pola Tidur
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan pasien? Status emosi pasien stabil, cemas ketika saat
merasakan nyeri, pasien sering mengeluh tentang keadaanya.
Tingkah laku yang menonjol ? tidak ada
Suasana yang membahagiakan pasien ? mengobrol dengan keluarga
Stressing yang membuat perasaan pasien tidak nyaman ? rasa nyeri bertambah
b. Gaya Komunikasi
Apakah pasien tampak hati-hati dalam berbicara (ya/tdk ), Apakah pola komunikasinya
(spontan / lambat ), Apakah pasien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ),
Apakah komunikasi pasien jelas ( ya / tdk ), Apakah pasien menggunakan bahasa isyarat
( ya / tdk ). Apakah tipe kepribadian pasien ( terbuka / tertutup )?
c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping pasien dalam mengatasi masalahnya ?
Pasien dalam mengatasi suatu masalah mencari sumber masalah dan mencoba untuk
memahami permasalahan secara satu-persatu
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
 Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama pasien di rawat di RS ?
Tidak ada perubahan fisik pasien selama dirumah sakit dan psikologis yang berbeda
dari pasien selama dirumah sakit lebih banyak diam dan sedikit berbicara atau
mengobrol dengan pasien lainnya
e. Kondisi emosi / perasaan pasien
Apa suasana hati yang menonjol pada pasien (sedih/gembira) ? karena pasien sangat bosan
terlalu lama dirawat di rs
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya/tdk ) ?
3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi pasien :Kepada siapa pasien berespons? Pola interaksi pasien
sangat baik dengan keluarga dan pasien lainnya dan pasien paling sering berinteraksi
dengan keluarga
Siapa orang yang dekat dan dipercaya pasien ? anaknya
Bagaimanakah pasien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )? Kegiatan sosial apa yang selama ini
diikuti oleh pasien ? tidak ada
4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi/tidak terpenuhi)?
Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? tidak ada
Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ? tidak ada
Masalah Keperawatan:
Tidak ada
VI. PEMERIKSAAN FISIK (coret salah satu) (belum)
A. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik pasien ketika perawat melakukan
pengkajian misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain. Kesadaran secara
kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll) termasuk dalam pemeriksaan keadaan
umum.
Tingkat kesadaran: compos mentis
Orientasi terhadap orang: pasien berrespon dengan cepat dengan siapapun yang
mengajak berinteraksi
Orientasi terhadap tempat: kebersihan lingkungan tempat tidur pasien rapih dan bersih
 Orientasi terhadap waktu: pasien menggunakan waktu dengan baik dan memfaatkan
setiap detik dalam berinterasi dengan lawan bicaranya
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah (TD) : 142/76 mmHg
- Frekuensi nadi : 76x/menit, irama: normal Kekuatan: kuat Pola: teratur
Intensitas: kuat dan stabil
- Suhu : 36.10C
- Frekuensi nafas (RR) 21x/menit irama: normal Kekuatan: kuat Pola: teratur
Intensitas: kuat dan stabil
C. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (-), Kelopak mata/palpebra oedem (-), ptosis/dalam
kondisi tidak sadar mata tetap membuka (-), peradangan (-), luka (-), benjolan (-), Bulu
mata rontok (-), Konjunctiva (an-anemis), perubahan warna sclera (an-Ikterik), Warna
iris (coklat), Reaksi pupil terhadap an-isokor cahaya (midriasis), Pupil (-), Warna Kornea
(putih)
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi adakah
pembengkokan (-), Amati meatus : perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan (-),
pembesaran / polip (-)
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal (tidak ada), warna bibir, lesi (-), Bibir pecah (-), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries (+), Kotoran (-), Gigi palsu (-), Gingivitis (-), Warna lidah
uraikan bagian lidah berwarna putih kemerahan Perdarahan (-), dan abses (-). Amati orofaring
atau rongga mulut : Bau mulut/halitosis (-), Benda asing (-)
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris kanan dan kiri Ukuran kecil dan sama kanan dan
kiri Warna hitam, lesi (-), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-), jika
memungkinkan periksa dengan otoskop area membran tympany amati: warna kuning,
transparansi tidak ada , perdarahan (-), perforasi (-).
Masalah Keperawatan: Tidak ada

D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (Brakhiocephalus/bulat), kesimetrisan (-), Hidrochepalus (-), Luka
(-), darah (-), Trepanasi (-), Palpasi : Nyeri tekan (-)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan warna (-),
massa (-), Cateter Double Lumen (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), posisi trakea (simetris),
pembesaran Vena jugularis (-) lakukan pemeriksaan JVP hasil : tidak terdapat pembesaran
vena jugularis
Masalah Keperawatan: Tidak ada
E. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest)
- Susunan ruas tulang belakang (normal tidak ada kelainan tulang belakang),
 - Bentuk dada (simetris),
- Keadaan kulit ; bersih
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal (-),
Sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (-).
- Pola nafas : (normal dan teratur)
- Amati : cianosis (-), batuk (produktif).
PALPASI
Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama). Lebih
bergetar sisi -
PERKUSI
Area paru : (sonor)
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : (bersih); Area Bronchial : (bersih); Area Bronkovesikuler
(bersih)
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqui (-)
- Suara tambahan Terdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (-), Pleural fricion rub (-),
bunyi tambahan lain : tidak ada
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemeriksaan Torak dan Paru : tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis (-), pelebaran - cm, Capillary refill time (CRT): - detik
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat)
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : Sonor (N = ICS II)
Batas bawah : Sonor (N = ICS V)
Batas Kiri : Sonor (N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : Sonor (N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
*ICS = IntraCosta
 AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal, keras), (reguler) BJ II terdengar (tunggl), (keras), (reguler) Bunyi
jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm (-), Murmur (-),
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada
Derajat NYHA: -
Derajat AHA: -
Masalah Keperawatan: Tidak ada

F. Pemeriksaan Abdomen dan Perkemihan

INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar), Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (-), Bayangan pembuluh darah
vena (-), NGT (-), Stoma (-)
NGT : Poisis - Waktu pemasangan, - warna cairan NGT,- Residu (-), Kejernihan (-), udara (-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 24 x/menit (N = 5 – 35 x/menit), Borborygmi (-)
PALPASI
Palpasi Hepar (diskripsikan) :Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (lunak),
permukaan (halus), tepi hepar (tumpul) . (N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya (tidak ada)
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan deskripsikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............(menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik (Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney): nyeri
tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri menjalar kontralateral (-),
Palpasi Ginjal (Bimanual diskripsikan): nyeri tekan (-), pembesaran (-). (N = ginjal tidak
teraba).
Palpasi Bladder (tidak teraba)
Shifting Dullness (+/), Fluid Thrill (+/-), Lingkar perut …. cm
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen : tidak ada keluhan
Perkusi Ginjal pada Costo Vertebra Angel : tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal (Jika memungkinkan dan sesuai dengan gangguan
penyakit pada system terkait)
a. Pada Pria
Inspeksi
Rambut pubis (bersih), lesi (-), benjolan (-),
Lubang uretra: penyumbatan (-), Hipospadia (-), Epispadia (-) Kebersihan perineum (-)
a. Kateter
Jumlah Urin :- cc, Warna: - bau:- Jernih (-), Endapan (-)
Masalah Keperawatan: Tidak ada

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Lesi pada kulit punggung (-), kelainan bentuk tulang belakang (-):
Skoliosis/Lordosis/Kifosis, deformitas pada tulang belakang (-), fraktur (-), nyeri tekan(-).
Masalah Keperawatan: tidak ada

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-), lokasi fraktur tidak ada,
jenis fraktur tidak ada, kebersihan luka tidak ada , terpasang Gips/casting (-), Traksi (-)
b. Palpasi
Udema : tidak ada, Derajat pitting edema pretibial: I/II/III/IV Lingkar lengan :2,35 Cm
Lakukan uji kekuatan otot pada kedua ekstermitas kanan dan kiri hasil : kekuatan otot
mengalami penurunan, mampu menggerakan persendian dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang

Skala Presentasi Karakteristik

Kekuatan
Normal
0 0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
1 10 Tidak ada Gerakan, konstraksi otot dapat dipalpasi
atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan
ditopang
 3 50 Gerakan normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan otot tidak ada kelainan, Gerakan penuh
yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan penuh

Lakukan uji ROM dengan Goniometer pada segmen tubuh yang mengalami masalah:
kelemahan/kelumpuhan: hasil : tidak ada masalah
Masalah Keperawatan: tidak ada

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran (Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber): seimbang antara kanan
dan kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras/lemah/sama dibanding dengan hantaran
udara: tidak ada masalah
Uji swabach: memanjang
Uji Ketajaman Penciumanan dengan menggunakan rangsang bau-bauan yang tidak
menimbulkan iritasi. : penciuman masih bagus
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, nyeri telan (-), mucositis (-),
kemerahan (-), berbercak putih (-).

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD - OS -
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan (Kurang)
o Pemeriksaan lapang pandang : Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri (jika memungkinkan) hasil: tidak ada
masalah , dengan palpasi taraba tidak merasakan sakit
Masalah Keperawatan: tidak ada

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata : 4
Menilai respon Verbal : 5
Menilai respon motorik : 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (-),
kejang (-), penurunan tingkat kesadaran (-), Babinski (-), chaddock (-), Oppenheim
(-), Gordon (-), schaffer (-), Gonda (-), Hoffman (-)

c. Memeriksa nervus cranialis

Pemeriksaan Nervus Hasil
I – Olfaktorius Penciuman pasien masih tajam dan dapat membedakan
bau
II – Opticus Penglihatan pasien berkurang dan terdapat masalah
dalam penglihatan terlalu jauh
III – Oculomotoris, Pergerakan mata, kontraksi pupil terhadap cahaya dan
IV - Throclearis, terbukannya kelopak mata bagus tidak ada masalah

VI – Abdusen
V – Trigeminus Kekuatan rahang pasien masih sangat bagus
VII – Facialis Bentuk wajah pasien simetris dan dalam mengekpresika
wajah seperti 1. Diperintahkan megerukan dahi, 2.
Pasien diperintahkan angkat alis, 3. Pasien
diperintahkan menutup mata dengan rapat, 4. Pasien
diperintah untuk menyingir, 5. Diperintahkan untuk
bersiul dan pasien dapat melakukannya
VIII – Auditorius Pasien kurang dalam menjaga kesimbangan tubuh
IX – Glosopharingeal Artikulasi pasien dalam berbicara dapat terdengar jelas
X – Vagus
XI – Assesorius Kekuatan otot pasien normal
XII – Hipoglosal Permukaan lidah yang sedikit berwarna putih dan merah
dan terlihat bintil=bintil atau disebut papillae

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris), atropi (-), gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh pasien : TICS (-),
Dystonia (-), Athetosis (-), Chorea (-)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (-), benda tajam. (-)
Menguji sensasi panas / dingin (-), kapas halus (-), minyak wangi (-)
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis :
R.Bisep (Rata-rata atau normal (+2) )
R. Trisep (rata-rata atau normal (+2) )
R. Brachioradialis (Rata-rata atau normal (+2) )
R. Patella (Rata-rata atau normal (+2) )
R. Achiles (Rata-rata atau normal (+2) )
g. Derajat strok NIHS: tidak ada
h. Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Neurologis: tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada

M. Pemeriksaan Kulit/Integumen
a. Integumen/Kulit
Inspeksi : lesi (-), Jaringan parut (-),
Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya tidak ada, dengan luas : %
Palpasi : Tekstur (halus), Turgor/Kelenturan (baik), Struktur (keriput), Lemak subcutan
(tipis), nyeri tekan (-) pada daerah mana : -
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula (-), Papula (-), Nodule (-), Vesikula (-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-),
Lichenifikasi (-),
Kelainan-kelainan pada kulit :Naevus Pigmentosus (-), Hiperpigmentasi (-),
Vitiligo/Hipopigmentasi (-), Tatto (-), Haemangioma (-), Angioma (-), Spider Naevi (-),
Striae (-)
Pengkajian Luka
Tissue: Warna dasar Luka (Red/Yellow/Black), Luas Luka (- cm) lebar luka ( - cm)
Under mining (-), Tunneling (-)
Inflamasi : Pencucian luka: NaCl / Cairan pencuci luka mengandung antiseptic, Kemerahan
pada kulit sekitar luka (-), kulit sekitar luka teraba hangat (-)
Moisturized: Jumlah Slough (sedikit/sedang/banyak), Luka kering (-), tipe exudat
(serosa/hemoserosa/sanguine/purulent)
Epitelisasi/Edge of wound: selulitis (-). Edema (-), benda asing (-), Maserasi (-),
 epitelisasi (-), Rolled edges (-), Attached (-), Non-attached (-), excoriation (-),
hyperkeratosis (-), callus (-), Eczema (-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata), Bau tidak ada, rontok (-), warna tidak ada,.
Alopesia (-), Hirsutisme (-), alopesia (-),
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna merah, bentuk panjang, dan kebersihan kuku (+)
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

 Urine Lengkap
Kejernihan : Agak keruh (Jernih)
Albumin urine : Positif 2 (++) (Negatif)
 Mikroskopis Urine
Silinder : Granular Cast (+) (Negatif)
Bakteri : Positif (Negatif)
 Diabetes
Glukosa darah 2 jam PP : 103 (60-110mg/dL)
 Fungsi Hati
Albumin : 3.61 (3.5-4.5 g/dL)
AST (SGOT) : 22 (<37 U/L)
ALT (SGPT) : 28 (<41 U/L)
 Fungsi Ginjal
Asam urat :7.5 (3-7 mg/dL)
 Lemak Profile Lipid
Trigliserida : 72 (<160 mg/dL)
Kolesterol total : 136 (<200 mg/dL)
Kolesterol HDL : 56 (35-55 mg/dL)
Kolesterol LDL : 66 (<160 mg/dL)
 Darah Rutin DHF
Leukosit : 6.7 (5 – 10 ribu/uL)
Hemoglobin : 10.1 (13 – 17.5 g/dL)
 Hematokrit : 29.6 (40 – 54 %)
Trombosit : 197 (150 – 400 ribu/uL)
Ureum : 82 (20-40 mg/dL)
 Kreatinin + eGFR
Kreatinin : 3.77 (0.5-1.5 mg/dL)
eGFR :.
Glukosa darah sewaktu : 228 (60-110 mg/dL)
 Elektrolit
Natrium (Na) : 138 (135-145 mmol/L)
Kalium (K) : 4.5 (3.5-5.0 mmol/L)
Clorida (Cl) : 102 138 (94-111 mmol/L)
O. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jika ada lampirkan dan jelaskan hasil foto rongent, tanggal pemeriksaan, USG, EEG,
EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll (foto pemeriksaan penunjang dilampirkan dalam
satu lembar ukuran A-4 utuh)
Tanggal 01-01-2022

Pemeriksaan Hasil
USG Abdomen foto hitam putih Tampak effuse pleura bilateral hepar : tidak
membesar, permukaan rata, echoparenchym
dan vascular normal, tak tampak SOL di
dalamnya. Duktus biliaris dan V.porta tidak
melebar. Vesica felea : bentuk dan ukuran
normal, dinding tidak melebar, permukaan
rata, tak tampak echo batu maupun sludge
 di dalamnya. Pancreas : bentuk dan ukuran
normal, ductus pancreaticus tidak dilatasi,
tak tampak echo batu maupun SOL di
dalamnya. Lien : bentuk dan ukuran normal,
hillus dan echoparenchym normal. Kedua
ginjal : bentuk dan ukuran ginjal mengecil,
Differensiasi kortek medulla tidak jelas.
Tidak tampak pelebaran sistem
pelviokalises. Tampak multiple lesi kistik
dikedua ginjal ukuran ginjal terbesardi
ginjal kanan 5.3 x 6.6 cm. Prostat: besar
normal, densitas homogen. Buli-buli :
ukuran normal, dinding tidak menebal,
tampak echo batu ukuran 2.1 cm.
Kesan :CKD bilateral Multiple lesi kistik
dikedua ginjal ukuran terbesar di ginjal
kanan 5.3 x 6.6 cm, DD/Kaliektasis
Vesikolithiasis Effusi pleura bilateral.

Tanggal 01-01-2022
Pemeriksaan Hasil
Lumbasacral Curve vert. lumbalis melurus, kompresi
corpus vert Th 12<50% Spur di tepi
marginal vert lumbalis diskus intervertebalis
vert L3/41 curiga menyempit.
Kesan : osteoarthrosis vert. lumbalis
Straight lumbalis kompresi corpus vert
Th12<50% Suspek HNP di L3/4

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan pasien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan. Tuliskan dosis, indikasi, kontra
indikasi, efek samping terapi.

Tindakan
1. Infuse NaCl 500cc /8jam

Terapi Obat
No Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Indikasi Kontraindikasi Efek samping
1. Carvedilol 6,25 1x Po Cardilol adalah Pasien dengan Rasa lelah atau
mg obat yang gagal jantung lemas
digunakan untuk dekompensasi pusing, sakit
mengatasi yang kepala, kantuk
hipertensi (tekanan membutuhkan tangan dan kaki
darah tinggi), perawatan terasa dingin,
angina stabil inotropik IV, mati rasa atau
kronik (nyeri asma bronchial, kesemutan
dada), gagal atau kondisi mata kering
jantung disfungsi bronkospastik atau gangguan
ventrikel kiri pasca terkait, blok AV pengelihatan
infrak miokard derajat 2 atau 3 gangguan tidur
(serangan jantung) tanpa alat pacu diare
jantung disfungsi
permanen, ereksi.
bradikardi berat
(<50 bpm), syok
kardiogenik,
kerusakan hati
yang parah.
2. Atorvastatin 20mg 1x Po Sebagai terapi Obat ini tidak Pemakaian obat
tambahan diet, boleh diberikan umumnya
untuk menurunkan kepada pasien memiliki efek
kolesterol total, denga kondisi: samping
kolesterol LDL, Hipersensitif tertentu dan
apolipoprotein-B, terhadap sesuai dengan
dan kadar komponen- masing-masing
trigliserida pada komponen dalam individu. Jika
pasien dengan obat ini. Penyakit terjadi efek
hiperkolesterolemi hati aktif atau samping yang
a primer, peningkatan berlebih dan
hiperlipidemia serum berbahaya,
kombinasi transaminase harap
(campuran), serta yang menetap konsultasikan
hiperkolesterolemi melebihi 3 kali kepada tenaga
a familial lipat dari batas medis.
heterozigot dan atas normal. Ibu Atorvastatin
homozigot, bila hamil, menyusui secara umum
diet dan atau usia ditoleransi
penatalaksanaan produktif yang dengan baik.
non-farmakologik tidak Efek samping
lainnya kurang menggunakan biasanya ringan
berhasil alat kontrasepsi dan sementara.
yang adekuat. Efek samping
Atorvastatin umum yang
harus diberikan terjadi adalah
pada wanita usia konstipasi,
subur hanya jika perut kembung,
sangat tidak dispepsia, nyeri
mungkin hamil abdomen, sakit
dan telah kepala, mual,
diinformasikan mialgia, lemas.
potensi Efek samping
bahayanya yang mungkin
terhadap janin. terjadi
diantaranya
yaitu:
Insomnia, sakit
kepala, mual,
diare, sakit
perut,
dispepsia,
sembelit, perut
kembung,
mialgia,
artralgia,
asthenia,
hipoglikemia,
hiperglikemia,
anoreksia,
neuropati
perifer,
parestesia,
tinitus,
pankreatitis,
muntah,
hepatitis,
ikterus
kolestatik,
alopecia,
pruritus, ruam ,
miopati
urtikaria,
miositis, kram
 otot, impotensi,
edema
angioneurotik,
malaise,
angina.
3. Vit B12 3x Po Untuk mengatasi Alergi terhadap Sakit kepala,
anemia pernisiosa komponen obat pusing, mual,
dan defisiensi ini, kelainan muntah, diare,
vitamin B12. genetic gangguan
miotokondria kecemasan,
yang ditandai gerakan yang
dengan adanya tidak disengaja
penurunan tajam atau tidak
pengelihatan terkendali
4. Klopidogrel 1x Po Mengurangi Obat ini tidak Pemakaian obat
kejadia boleh diberikan umumnya
aterosklerosis pada pasien memiliki efek
(infrak miokard, dengan kondisi, samping
stroke dan hipersensitif tertentu dan
kematian vascular) terhadap sesuai dengan
pada pasien dengan clopidogel, masing-masing
aterosklerosis yang perdarahan individu, jika
ditandai dengan patologis aktif terjadi efek
stroke yang lama, seperti tukak samping yang
terjadi infrak lambung atau berlebihan dan
miokard atau perdarahan berbahaya,
penyakit arteri lain. intrakranial harap
konsultasikan
kepada tenaga
medis. Efek
samping yang
 mungkin terjadi
dalam
penggunaan
obat adalah
sakit kepala,
pusing, ruam,
insomnia,
gangguan
gastrointestinal
(seperti:
sembelit,
muntah)
5. Katerolac 30mg 3x IV Katerolac adalah Riwayat asma, Mual dan
obat anti inflamasi bronchospasme, muntah,
nonsteroid polip hidung, peningkatan
(NSAID). Indikasi alergi katerolac tekanan darah,
penggunaan dan obat-obatan mulut kering,
katerolac adalah NSAID lainnya, sariawan
untu inflamasi akut perdarahan,
dalam jangka gangguan
waktu penggunaan pembekuan
maksimal selama 5 darah,
hari. Keterolac angiodema,
selain digunakan penderita
sebagai anti jantung,
inflamasi juga hipertensi,
memiliki efek hipovolemia,
analgesik yang bisa gangguan ginjal
digunakan sebagai dan hati yang
pengganti morfin berat, riwayat
pada keadaan pascasindroma staves-
 operasi ringan dan johnson,
sedang pemberian
epidural atau
intratekal,
perdarahan
serebrovaskuler
2,34,80,9
6. OMZ 40mg 2x IV Pengobatan jangka Hipersensitif Ruam pada
pendek untuk tukakterhadap kulit
lambung dan tukak omeprazole Urtikaria (kulit
duodenum, tukak Pasien yang melepuh)
lambung dan sedang Mengantuk dan
duodenum yang mengkonsumsi Kelelahan
terkait dengan obat-obatan yang Batuk, Pusing,
AINS, lesi mengandung Demam
lambung dan Rilpivirine, Nyeri sendi dan
duodenum, Nelfinavir, otot
regimen eradikasi Atazanavir Depresi,
H. pylori pada halusinasi dan
tukak peptik, Insomnia
refluks esofagitis,
Sindrom Zollinger
Ellison.
7. Bicnat 1 3x Po Mengobati asidosis Penggunaan Mulut kering,
sistemik, membuat bersamaan obat mual atau
urin alkali, diuretic, kadar muntah,
mengatasi pruritus kalsium rendah peningkatan
pada penggunaan (hipokalsemia), rasa haus,
lokal, antasid asam lambung peningkatan
(sudah jarang) rendah frekuensi
(hipocolorhidria), buang air kecil,
 pembengkakan kram perut,
pada paru yang perut kembung,
disebabkan hipertensi atau
penumpukan tekanan darah
cairan (edema tinggi,
paru berat), nyeri perubahan
perut yang tidak suasana atau
diketahui, gagal mental, gugup,
ginjal, riwayat mudah
batu saluran tersinggung,
kemih, kadar kram otot,
natrium tinggi penurunan
dalam darah nafsu makan,
(hipernatremia), penurunan
pasien yang kadar kalsium
kehilangan dalam darah
klorida karena (hipokalsemia),
muntah nyeri perut
8 Asam polat 1 3x Po Anemia Tidak ada Demam tinggi
megaloblastik, kulit memerah
pencegahan defek napas menjadi
tabung saraf, pendek ruam
profilaksis pada kulit gatal-gatal
status hemolitik pada kulit dada
kronik, profilaksis sesak kesulitan
defisiensi folat bernapas mengi
pada pasien cuci
darah
9. Analsik 1 3x Po Mengatasi sakit Hamil dan Lelah,
kepala, menyusui, Pasien mengantuk,
Mengatasi sakit dengan tekanan Vertigo,
pinggang, darah sistolik < Penglihatan
Mengatasi rasa 100 mmHg, kabur, Ataksia,
sakit pada sinyal Memiliki riwayat Konstipasi,
saraf di sistem gangguan Hipotensi,
saraf (neuralgia) pernapasan, Jaundice
atau nyeri pada gangguan paru (penyakit
saraf, Mengatasi akut, glaukoma kuning),
peradangan sendi sudut sempit, Perubahan
kronik akibat Psikosis akut, libido, Mual,
penyakit autoimun Pasien yang muntah,
(rematik), serta memiliki riwayat Gemetar
nyeri pada otot dan alergi
tulang sendi,
Mengatasi rasa
nyeri akibat
tersumbatnya
saluran kemih oleh
batu ginjal (kolik)
ginjal dan nyeri
perut akibat
tersumbatnya
saluran empedu
oleh batu empedu
(kolik bilier),
Pengobatan dan
nyeri setelah
operasi yang
memerlukan
kombinasi dengan
obat penenang
(trankuilizer).
10. Alaxan 1 3x Po Untuk Memiliki riwayat Mual, muntah,
meringankan nyeri hipersensitivitas diare, perut
otot, sakit gigi, terhadap kembung,
nyeri haid, oaracetamol, sembelit,
(dysmenorrheal), ibuprofen, atau pusing, sakit
sakit kepala dan OAINS. kepala,
menurunkan Tidak boleh halusinasi,
demam diberikan pada gangguan
pasien yang fungsi hati dan
memiliki riwayat ginjal,
tukak peptic penurunan
(luka pada ketajaman
lambung yang pengelihatan,
menyebabkan ruam kulit,
keluhan sakit anemia.
maag)
Pasien yang
mengalami gejala
asma, rhinitis,
mata berair,
bersin, dan gejala
serupa lainnya)
atau urtikaria
(kulit melepuh)
yang dipicu oleh
penggunaan
asetosal atau
OAINS lain.

1)
Lampiran 2
FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. P
Ruang Rawat : Ruang Cathlea
Diagnosis Medis : LBP (Low Back Pain)
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH TTD
OBYEKTIF/SUBYEKTIF KEPERAWATAN MAHASISWA

1. DS : Penekanan sistem saraf Nyeri kronis Mahasiswa

- Pasien mengatakan nyeri
bertambah ketika
bergerak
- Pasien mengatakan nyeri
terasa terbakar
- Pasien mengatakan nyeri
di bagian pinggang dan
menjalar ke perut dan
kaki
- Pasien mengatakan skala
nyeri yang dirasakan
pada skala 8
- Nyeri terasa terus-
menerus
DO :
- Pasien terlihat menahan
nyeri
- TD: 142/74mmHg
- S: 36.2oC
- RR: 21x/menit
- N: 101x/menit
2 DS : Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman Mahasiswa
- Pasien mengatakan tidak
nyaman
 - Pasien mengatakan sulit
tidur
- Pasien mengatakan
merasa nyeri di daerah
pinggang
DO :
- Pasien tampak menahan
nyeri
- Pasien tempak lelah
3. DS : Imobilitas Intoleransi aktivitas Mahasiswa
- Pasien mengeluh lelah
setelah beraktivitas
seperti ke kamar mandi
- Pasien mengatakan
aktivitas dibantu
keluarga
DO :
- Pasien terlihat lelah
- Pasien tampak dibantu
dalam melakukan
aktivitas

.4. DS : Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur Mahasiswa

- Pasien mengatakan sulit
tidur selama di rumah
sakit
- Pasien mengatakan tidak
puas tidur
DO :
- Pasien tampak
mengantuk
- Mata pasien terlihat
berkantung
Lampiran 3
FORMAT PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. P
Ruang Rawat : Ruang Cathlea
Diagnosis Medis : LBP (Low Back Pain)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis b.d kerusakan sistem saraf
2 Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit
3. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas
4. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan
Lampiran 4
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. p
Ruang Rawat : Ruang Cathlea
Diagnosis Medis : LBP (Low Back Pain)
No. RM : 18277958
Tgl Masuk : 01-01-2022
Disusun sesuai dengan penulisany pada SDKI,SLKI, dan SIKI
NO TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. 03/01/2 Nyeri kronis b.d Setelah dilakukanTindakan - Memantau tanda-
022 kerusakan sistem tindakan keperawatanObservasi: tanda vital pasien
saraf selama 3x24 jam,- dentifikasi lokasi, dalam batas normal
diharapakan karakteristik, durasi, bahwa nyeri
Tingkat nyeri pada frekuensi, kualitas, berkurang
pasien menurun. intensitas nyeri - Menurunkan skala
Kriteria Hasil : - identifikasi skala nyeri nyeri yang
- Keluhan nyeri - identifikasi respon dirasakan pasien
menurun nyeri non verbal - Mencegah
- Meringis menurun - identifikasi faktor yang munculnya perasaan
- Gelisah menurun memperberat dan yang tidak nyaman
- Kesulitan tidur memperingan nyeri pada pasien
menurun - identifikasi - Mengetahui nilai
- pengetahuan dan tingkat nyeri pasien
keyakinan tentang - Membantu pasien
nyeri mengurangi nyeri
- identifikasi pengaruh akut dan
budaya terhadap menciptakan rasa
respon nyeri nyaman
- identifikasi respon - Membantu
nyeri pada kualitas memperbaiki pola
hidup tidur
- monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
- berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
 akupresure, terapi
musik, biofeed back,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing).
- Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
pereda nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. 05/01/2 Gangguan rasa Setelah dilakukan Teknik latihan - Untuk mengetahui
022 nyaman b.d gejala tindakan keperawatan penguatan otot risiko saat latihan
penyakit selama 2 kali dalam Observasi : - Untuk mengetahui
seminggu , - Identifikasi risiko kebugaran otot
diharapakan latihan dengan
Tingkat nyeri pada - Identifikasi kebugaran menggunakan
pasien menurun. otot dengan lapangan latihan
Kriteria Hasil : menggunakan - Untuk mengetahui
- Kemampuan lapangan latihan atau jenis dan durasi
menuntaskan laboratorium tes (mis. yang cukup untuk
aktivitas cukup Angkat maksimum, sesuai usia
meningkat jumlah daftar per unit - Untuk monitor
- Keluhan nyeri waktu ) efektifitas latihan
 menurun - Identifikasi jenis dan yang dilakukan
- Meringis menurun durasi aktivitas
- Gelisah menurun pemanasan/
- Kesulitan tidur pendinginan
menurun - Monitor efektifitas
latihan
Terapeutik :
- Lakukan latihan sesuai
program yang
ditentukan
- Fasilitasi mendapatkan
sumber daya yang
dibutuhkan di
lingkungan rumah /
tempat kerja
- Fisilitasi
mengembangkan
program latihan yang
sesuai dengan tingkat
kebugaran otot kendala
musculoskeletal,
tujuan fungsional
kesehatan, sumber
daya peralatan olah
raga dan dukungan
sosial
- Fasilitasi mengubah
program atau
mengembangkan
strategi lain untuk
mencegahnya bosan
dan putus latihan
Edukasi :
- Jelaskan fungsi otot,
fisiologi olahraga, dan
konsekuensi tidak
digunakannya otot
- Ajarkan tanda dan
gejala intoleransi
selama dan setelah sesi
latihan (mis.
Kelemahan, kelelahan
ekstrem, angine,
palpitasi)
 - Anjurkan menghindari
latihan selama suhu
ekstrem
Kolaborasi :
- Tetapkan jadwal
tindakan lanjut untuk
mempertahankan
motivatsi,
memfasilitasi
pemecahan
3. 05/01/2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukanTerapi aktivitas - Untuk mengetahui
022 b.d imobilitas tindakan keperawatanTindakan bagian tubuh
3x24 jam, diharapkanObservasi: pasien yang
intoleransi aktivitas - Identifikasi defisit mengalami
pasien membaik
tingkat aktivitas kelelahan
Kritera hasil :
- Identifikasi - Untuk mengetahui
- Keluhan lelah
kemampuan pola tidur pasien
menurun
berpartisipasi dalam apakah teratur atau
- Perasaan lelah
aktivitas tertentu tidak
menurun
- Identifikasi sumber - Untuk mengetahui
- Kemudahan dalam
daya untuk aktivitas lokasi dan tingkat
melakukan
yang diinginkan ketidaknyamanan
aktivitas sehari-
- Identifikasi makna pasien selama
hari meningkat
aktivitas rutin (mis. melakukan
- Kecepatan jalan
Bekerja) dan waktu aktivitas
meningkat
luang
- Jarak berjalan
- Monitor respon
meningkat
emosional, fisik,
- Kekuatan tubuh
sosial, dan spiritual
bagian atas
terhadap aktivitas
meningkat
Terapeutik
- Kekuatan tubuh
- Fasilitasi fokus pada
bagian bawah
kemampuan, bukan
meningkat
defisit yang dialami
- Sepakati komitmen
untuk meningkatkan
frekuensi dan rentan
aktivitas
- Fasilitasi memilih
aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
 - Koordinasikan
pemilihan aktivitas
sesuai usia
- Libatkan keluarga dalam
aktivitas, jika perlu
- Fasilitasi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas sehari-
hari
Edukasi :
- Jelaskan metode
aktivitas fisik sehari-
hari, jika perlu
- Ajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih
- Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif
dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau
terapi, jika perlu
- Anjurkan keluarga
untuk member
penguatan positif atas
partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
terapis okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau
program aktivitas
komunitas, jika perlu
4. 03/01/2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukanEdukasi - Memberikan
022 b.d hambatan tindakan keperawatan aktivitas/istirahat informasi dasar
lingkungan 3x24 jam, diharapkan Tindakan dalam rencana
gangguan tidur pasienObservasi: keperawatan
menurun
Kriteria Hasil : - Identifikasi kesiapan - Meningkatkan
- Kontrol dan kemampuan kualitas tidur
pengeluaran feses menerima informasi - Mengurangi
meningkat Terapeutik : gangguan tidur
- Keluhan defekasi- Sediakan materi dan - Meningkatkan
lama dan sulit media pengaturan pola tidur yang
menurun aktivitas dan istirahat baik secara
- Mengejan saat- Jadwalkan pemberian mandiri
defekasi menurun pendidikan kesehatan - Mengetahui
- Distensi abdomen sesuai kesepakatan perkembangan
menurun - Berikan kesempatan tidur pasien
- Teraba massa kepada pasien dan
pada rectal keluarga untuk
menurun bertanya
- Nyeri abdomenEdukasi:
menurun - Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/olah raga secara
rutin
- Anjurkan terlibat
dalam aktivitas
kelompok, aktivitas
bermain atau aktivitas
lainnya
- Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
(mis. Kelelahan, sesak
napas saat aktivitas)
- Ajarkan cara
mengidentifikasi
target dan jenis
aktivitas sesuai
kemampuan
Lampira 5
FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. P
Ruang Rawat : Ruang Cathlea
Diagnosis Medis : LBP (Low Back Pain)
TGL NO DX IMPLEMENTASI PARAF &
KEPERAWATAN NAMA
03/01/2022 1 - Mengkaji penyebab nyeri Mahasiswa
10.45 - Mengukur TTV pasien
- Memantau tingkat skala nyeri pasien
- Kolaborasi dengan dokter
04/01/2022 2 - Mengajarkan tekni relaksasi Mahasiswa
05.48 - Mengukur TTV
- Memberikan pasien posisi yang nyaman
- Mengajarkan pasien untuk melakukan
Latihan Fleksi William
- Mengedukasi keluarga tentang manfaat
Latihan Fleksi William
- Kolaborasi dengan dokter
05/01/2022 3 - Mengukur TTV Mahasiswa
11.48 - Mengidentifikasi kemampuan dalam
beraktivitas
- Fasilitasi pasien dan keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai
tujuan.
- Menjelaskan aktivitas dalam rutinitas
sahari hari.
- Kolaborasi dengan dokter
05/01/2022 4 - Menjelaskan pada pasien pentingnya tidurMahasiswa
06.00 saat sakit
- Menganjurkan pasien terapi relaksasi
-Mengukur TTV
-Mengidentifikasi pola tidur dan aktivitas,
faktor pengganggu tidur.
-Kolaborasi dengan dokter
Lampiran 6
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. P
Ruang Rawat : Ruang Cathlea
Diagnosis Medis : LBP (Low Back Pain)
TGL NO DX PARAF &
KEPERAWATAN SOAP NAMA
04/01/2022 1 S: Mahasiswa
- Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah
latihan Fleksi William
O:
- Skala nyeri 5
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Melanjutkan intervensi
04/01/2022 2 S: Mahasiswa
- Pasien mengatakan sudah merasa lebih nyaman
setelah diberikan tekhnik latihan fleksi william
O:
- Pasien terlihat lebih nyaman
A:
- masalah sebagian teratasi
P:
- melanjutkan intervensi
04/01/2022 3 S: Mahasiswa
- pasien mengatakan sudah mampu melakukan
aktivitas seperti jalan ke kamar mandi sendiri
O:
- pasien terlihat lebih sehat
A:
- masalah sebagian teratasi
P:
- melajutkan intervensi
04/01/2022 4 S: Mahasiswa
- pasien mengatakan sudah bisa tertidur
dengan nyenyak
O:
- pasien terlihat lebih segar
A:
- masalah sebagian teratasi
P:
- Melanjutkan intervensi
PANDUAN JOURNAL SEARCHING/READING
1. Sumber Pencarian:
Google scoolar
2. Metode Pencarian: (P ) AND (I) AND (C ) AND (O) AND quasi
experiment Kata kunci (tuliskan kata kunci yang digunakan)
P : Nyeri Punggung Bawah
I : Latihan Fleksi William
C :-
O : Skala Nyeri
Kata Kunci P: Nyeri Punggung Bawah hasil temuan : 19.100 AND I :
Latihan Fleksi William hasil temuan : 690 Kata Kunci AND C:- hasil
temuan: - AND O: Skala Nyeri hasil temuan : 361 Kata AND QUASI
EXPERIMENT hasil temuan : -
3. Analisis
4. PICOT
Populasi
Jelaskan populasi penelitian dalam artikel hasil temuan, siapa populasinya,
berapa jumlahnya? Populasi dalam penelitian ini adalah 30 orang dengan 15
orang kelompok perlakuan dan 15 orang kelompok Kontrol.

Jelaskan sampel penelitian dalam artikel hasil temuan, berapa jumlah sampel,
kriteria sampel, metode pengambilan sampel? Pengambilan sampel dilakukan
dengan cara Non Probability Sampling dengan teknik purposive sampling.
Kriteria inklusi penelitian ini yaitu pengrajin ukiran yang bekerja di banjar
puaya, yang mengalami nyeri punggung bawah tanpa penjalaran ke tungkai
bawah, dengan masa kerja minimal satu tahun dan bekerja efektif minimal 2
jam, serta bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Intervensi
Jelaskan intervensi yang dilakukan dalam artikel hasil temuan, tuliskan
metode pemberian intervensi atau perlakuan secara jelas yang ada didalam
artikel tersebut? Dalam metode pemberian intervensi ter bagi 2 kelompok
yaitu kelompok perlakuan dan kelompok control dan pada kedua kelompok
dilakukan pretest kemudian pada kelompok perlakuan dilakukan latihan Fleksi
William dengan frekuensi 3 kali seminggu seakan lama 2 minggu, dimana
setiap gerakan diulang sebanyak 4 kali sedangkan pada kelompok control
melakuka aktivitas seperti biasa setelah program latihan berakhir, dilakukan
posttest pada kedua kelompok, data yang diperoleh kemudian diolah
menggunakan program komputer.

Comparasi
Jelaskan pembanding, ada/tidak ada pembanding, adanya kelompok kontrol
dan intervensi serta jelaskan intervensi pembanding yang dilakukan? -

Outcome
Jelaskan hasil penelitian dalam artikel tersebut minimal sebutkan hasil
penelitian sesuai dengan tujuan penelitan pada abstrak, tuliskan hasil
penelitian yang ada di jurnal secara lengkap ? Hasil penelitian ini pada 15
sampel kelompok perlakuan mengandung pengurangan yang signifikan dalam
skala nyeri punggung bawah, sedangkan pada kelompok kontrol tidak ada
perubahan signifikan dalam skala nyeri punggung bawah antara pretest dan
posttest. Berdasarkan uji-t sampel independen, perbedaan ini signifikan
secara statistik dengan tingkat signifikansi p =0.000, itu berarti ada pengaruh
latihan William Flexion pada skala nyeri punggung bawah pada pengrajin

Time
Jelaskan waktu pelaksanaan intervensi yang diberikan pada sampel penelitian
baik kelompok intervensi atau kelompok control (jika ada kelompok control)
dalam penelitian tersebut sesuai dengan yang terdapat dalam artikel hasil
temuan? Untuk kelompok perlakuan frekuensi 3 kali seminggu selama 2
minggu, dimana setiap gerakan diulang sebanyak 4 kali dan kelompok control
latihan aktvitas biasa.

5. Analisa VRA
Analisa dilakukan dengan menjawab beberapa pertanyaan berikut, hasil
jawaban dibuat dalam bentuk narasi.
1. Validitas
a. Jelaskan metodologi penelitian yang digunakan dalam artikel?
Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif menggunakan rancangan
quasi experimental yaitu pretest-posttest with control group, yang bertujuan
untuk mengetahui pengaruh latihan Fleksi William terhadap skala nyeri
punggung bawah pada pengrajin ukiran.
b. Berapa besar populasi dalam penelitian? 30 responden
c. Jelaskan kriteria pemilihan sampel baik inklusi dan eklusi? Keseluruhan
pengrajin yang bekerja di banjar dengan kriteria pengrajin ukiran yang
bekerja di banjar puaya, yang mengalami nyeri punggung bawah tanpa
 penjalaran ke tungkai bawah, dengan masa kerja minimal satu tahun dan
bekerja efektif minimal 2 jam, serta bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini.
d. Bagaimana kriteria sampel ditetapkan? Setelah jumlah sampel terpenuhi
dan sesuai dengan kriteria penelitian yang sudah ditentukan
e. Berapa besar jumlah sampel? 30 responden dan dibagi menjadi 2 kelompok
eksperimen dan kontrol masing-masing 15 responden
f. Jika terdapat dua kelompok apakah jumlah kelompok sama besar? jelaskan?
Jumlah sampel dalam 2 kelompok sama besar dan masing-masing 15 orang
2. Reliabilitas
a. Apa hasil penelitian?
Terdapat perbedaan yang signifikan pada skala nyeri posttest antara
kelompok perlakuan dan kelompok kontrol (p=0,000;α=0,05). Sehingga
dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh latihan Fleksi William terhadap
skala nyeri punggung bawah pada pengrajin ukiran
b. Apa intervensi yang dilakukan? Jelaskan? Pemberian latihan fleksi william
pada pengrajin ukuran dibanjar dengan frekuensi pemberian 3 kali dalam
seminggu dalam 2 minggu dimana setiap gerakan diulang 4kali dalam
sehari dalam waktu 2 jam
c. Apakah intervensi dapat berjalan sesuai dengan hasil yang diharapkan?
Intervensi berjalan sesuai yang diharapkan dengan peneliti dan hasilnya
membutikan bahwa latihan fleksi william berpengaruh mengurangi nyeri
otot punggung
d. Berapa besar efek dari intervensi yang diberikan? -
e. Apakah intervensi yang dilakukan dalam artikel akan memperoleh
hasil yang sama jika intervensi penelitian diterapkan pada tatanan
praktik ? –

3. Aplikabilitas
a. Apakah sampel yang digunakan dalam artikel penelitian memiliki
kesamaan dengan pasien di ruangan saya atau pasien saya? Ya
b. Apakah terdapat potensi bahaya dalam intervensi yang diberikan? Jelaskan?
Tidak ada, pemberian latihan fleksi william sangat bermanfaat untuk tubuh
dan melancarkan peredaran darah.
c. Apakah intervensi yang diberikan dalam artikel penelitian dapat
 dilakukan intervensi yang sama pada tempat saya bekerja? Ya
d. Apakah intervensi tersebut mudah dilakukan? jelaskan? Mudah, karena
latihan fleksi willian sangat mudah dilakukan untuk aktivitas fisik pada
waktu senggang
e. Jika dapat dilakukan apakah pasien mengininkan intervensi tersebut? Ya,
pasien yang dilakukan intervensi adalah pasien mengalami nyeri punggung
dan bersedia melakukan intervensi untuk mengrangi skala nyeri.
 DAFTAR PUSTAKA
Arif, Iqbal. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Tn. I Dengan Low Back Pain Diruang
Rawat Inap Ambun Suri Lantai 3 RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukit Tinggi Tahun
2018. Program Diploma III Keperawatan Di STIKes Perintis Padang.
http://repo.stikesperintis.ac.id

Ayuningtyas, S 2012, Hubungan antara masa kerja dengan risiko terjadinya nyeri
punggung bawah (NPB) pada karyawan PT.krakatau steel di cilegon banten,
Program Studi DIV Fisioterapi, Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas
Muhammadiyah Surakarta, Surakarta

Rowland LP, Mitsumoto H, Przedborski S. Amyotropihic lateral sclerosis, progressive

muscular atrophy, and primary lateral sclerosis. In: Rowland LP, Pedley TA
(Ed). Merritt’s Neurology, 12th Edition. Lippincott Williams &W ilkins. 2010.
Chapter 128, page 803-8

Sonia, Amanda. (2018). Nyeri punggung bawah. Diperoleh 08 mei 2020 pukul 01.32,
dari https://www.lomedika.com/penyakit/rehabilitas-medik/nyeri-punggung-
bawah/prognosis

Sima, Lidwina dr. (2018, 22 april). Rehabilitasi Mediak pada Low Back Pain. Diperoleh
08 mei 2020 pukul 14.10, dari http://www.yankes.kemkes.go.id/read-rehabilitasi-
mediak-pada-low-back-pain-3952.html