Gerakan bahu yang terganggu karena nyeri, kekakuan, atau kelemahan dapat menyebabkan

kecacatan yang substansial dan mempengaruhi kemampuan seseorang untuk melakukan

aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan pribadi) dan bekerja. Prevalensi nyeri
bahu yang dilaporkan sendiri diperkirakan antara 16% dan 26%; itu adalah penyebab paling
umum ketiga dari konsultasi muskuloskeletal dalam perawatan primer, dan sekitar 1% orang
dewasa berkonsultasi dengan dokter umum dengan nyeri bahu baru setiap tahun. Pekerjaan
yang beragam seperti pekerjaan konstruksi dan tata rambut dikaitkan dengan risiko
gangguan bahu yang lebih tinggi. Faktor fisik seperti mengangkat beban berat, gerakan
berulang dalam posisi canggung, dan getaran mempengaruhi tingkat gejala dan kecacatan,
dan faktor psikososial juga penting. Studi terbaru menunjukkan bahwa kronisitas dan
kekambuhan sering terjadi.
Gangguan bahu yang umum menunjukkan gambaran klinis yang serupa, dan kurangnya
konsensus tentang kriteria diagnostik dan kesesuaian dalam penilaian klinis pilihan
pengobatan komplikasi. Ulasan ini mengusulkan pendekatan berbasis bukti menggunakan
klasifikasi masalah bahu yang disederhanakan, menggabungkan teknik diagnostik yang
berlaku ke konsultasi perawatan primer dan sistem "bendera merah" untuk mengidentifikasi
penyakit yang berpotensi serius.

Sumber dan kriteria seleksi

Kami menggabungkan konsensus terbaru dari tinjauan sistematis dan publikasi yang
diidentifikasi oleh pencarian literatur melalui Medline, CINAHL, AMED, Perpustakaan
Cochrane (Central, CDSR, HTA, DARE), Bukti Klinis, Bukti Terbaik, Embase, Indeks
Keperawatan Inggris, PEDro , web of science (indeks kutipan ilmu sosial dan sains), dan
bmj.com. Strategi pencarian termasuk istilah "nyeri bahu", "gangguan manset rotator",
"robek manset rotator", "bahu beku", dan "perawatan primer".

Kami menemukan enam tinjauan sistematis yang diterbitkan tentang intervensi untuk
gangguan bahu dan satu tinjauan sistematis penilaian teknologi kesehatan dari tes
diagnostik untuk penilaian nyeri bahu.Pencarian topik dalam Bukti Klinis mengidentifikasi
bagian "Nyeri bahu."11 Kami mengidentifikasi dan secara kritis menilai publikasi kunci
lainnya dalam jurnal peer review yang relevan dengan perawatan primer atau diterbitkan
sejak tinjauan sistematis terbaru.

Gangguan bahu campuran sering terjadi, dan diferensiasi kategori diagnostik yang
berlebihan tidak mengubah sebagian besar manajemen konservatif dalam perawatan
primer
Saran bantuan diri, termasuk istirahat relatif dan perhatian terhadap pekerjaan, olahraga,
atau faktor fisik lainnya, harus ditawarkan serta analgesik
Bukti untuk intervensi umum seperti steroid dan fisioterapi relatif lemah
Fisioterapi dapat mengurangi konsultasi perawatan primer berulang untuk gangguan rotator
cuff, dan suntikan steroid memiliki efek jangka pendek marginal pada nyeri
Prognosis buruk dikaitkan dengan bertambahnya usia, jenis kelamin wanita, gejala parah
atau berulang pada presentasi, dan nyeri leher terkait
Pembedahan harus dipertimbangkan ketika tindakan konservatif gagal

Penilaian bahu yang sakit

Diagnosis harus pragmatis dan berdasarkan penilaian klinis (kotak 1) yang mengelompokkan
pasien menurut gambaran paling umum dalam perawatan primer (gambar). Pendekatan
yang terlalu rumit untuk diagnosis tidak mungkin mengubah manajemen konservatif awal
dalam perawatan primer
Empat penyebab paling umum dari nyeri bahu dan disabilitas dalam perawatan primer
adalah gangguan rotator cuff, gangguan glenohumeral, penyakit sendi acromioclavicular,
dan nyeri leher alih (kotak 2).
Satu studi perawatan primer yang menggunakan tes klinis standar untuk gangguan bahu
menemukan tendinopati rotator cuff pada 85% pasien, tetapi pada 77% pasien, diagnosis
klinis lebih dari satu masalah bahu dibuat — misalnya, tendinosis dan
pelampiasan (57%); tendinosis, pelampiasan, penyakit acromioclavicular, dan capsulitis
perekat (6%).13 Tes darah dan radiografi hanya diindikasikan jika ada indikator “bendera
merah” seperti gejala dan tanda penyakit sistemik (penurunan berat badan, nyeri sendi
umum, demam, limfadenopati , gejala pernapasan baru); riwayat kanker; atau mengenai
gambaran lokal seperti lesi massa atau nyeri tekan atau pembengkakan tulang (kotak 3).

Gangguan manset rotator (usia 35-75)

Tendinopati rotator cuff adalah penyebab paling umum dari nyeri bahu. Riwayat pekerjaan
dapat mengungkapkan pengangkatan berat atau gerakan berulang, terutama di atas
bahu.w1 Meskipun berhubungan dengan aktivitas, sering terjadi pada lengan yang tidak
dominan dan pada pekerja non-manual. Bukti menunjukkan kerentanan genetik di beberapa
keluarga.w8 Wasting mungkin ada pada pemeriksaan; gerakan aktif dan melawan
menyakitkan dan mungkin sebagian terbatas, sedangkan gerakan pasif penuh, meskipun
menyakitkan. Meskipun busur yang menyakitkan tidak spesifik atau sensitif sebagai tanda
klinis, kehadirannya memperkuat diagnosis gangguan rotator cuff.
Robekan rotator cuff biasanya sangat ditunjukkan oleh riwayat: traumatis pada orang muda
dan atraumatic pada orang tua (terkait dengan gesekan dari taji tulang pada permukaan
bawah akromion atau degenerasi intrinsik manset). Robekan parsial mungkin sulit
dibedakan dari tendinopati rotator cuff pada pemeriksaan; kelemahan dalam gerakan yang
dilawan dapat terjadi pada kedua kondisi tersebut. Beberapa penelitian telah menyarankan
bahwa tidak ada korelasi antara gejala dan hilangnya fungsi dengan adanya robekan
supraspinatus ketebalan penuh, bahwa robekan pada manset rotator bawah dapat
menyebabkan ketidakmampuan untuk memutar melebihi 20 °, dan robekan sebagian dan
ketebalan penuh biasanya ditemukan. selama pencitraan orang tanpa gejala.15-17 "Tes
lengan jatuh" dapat digunakan untuk mendeteksi robekan besar atau lengkap (spesifisitas
tinggi dan sensitivitas rendah untuk tes ini dilaporkan pada populasi perawatan
sekunder).14

Gangguan glenohumeral (kapsulitis perekat: usia 40-65, median 50-55; osteoartritis: 60)
Kapsulitis perekat ("bahu beku") dan artritis glenohumeral sejati sering didahului oleh
riwayat gejala capsulitis non-perekat, ditandai dengan nyeri sendi yang dalam, dan
membatasi aktivitas seperti mengenakan jaket (kerusakan rotasi eksternal). Kapsulitis
perekat lebih sering terjadi pada orang dengan diabetes dan juga dapat terjadi setelah
imobilisasi yang lama. Pada pemeriksaan terdapat nyeri global, disertai pembatasan semua
gerakan, baik aktif maupun pasif.

Penyakit acromioclavicular (remaja hingga 50 tahun)

Penyakit acromioclavicular biasanya sekunder akibat trauma atau osteoartritis; dislokasi
sendi yang dramatis dapat terjadi setelah cedera (remaja sampai 30 tahun). Nyeri, nyeri
tekan, dan kadang-kadang pembengkakan terlokalisir pada sendi ini, dan ada pembatasan
pasif, adduksi horizontal (fleksi) bahu, dengan siku ekstensi, melintasi tubuh. Osteoartritis
akromioklavikular juga dapat menyebabkan pelampiasan subakromial.

Nyeri leher mekanis yang dirujuk (umum)

Biasanya ada nyeri dan nyeri tekan pada leher bagian bawah dan daerah supraskapular,
yang mengarah ke daerah bahu dan ekstremitas atas; gerakan bahu mungkin dibatasi.
Gerakan tulang belakang leher dan bahu dapat mereproduksi nyeri punggung atas, leher,
dan bahu yang lebih umum. Paraestesia ekstremitas atas dapat terjadi.18 Perawatan adalah
dengan istirahat relatif dan analgesia, dan kembali ke aktivitas normal harus didorong.
Fisioterapi dapat membantu.

Perlakuan
Pendekatan holistik fungsional untuk nyeri bahu, termasuk analgesia yang memadai,
penting untuk memotivasi pasien dan mendorong rehabilitasi. Namun, bukti untuk
intervensi perawatan primer umum, termasuk suntikan steroid, relatif lemah.6 Dokter
umum harus memutuskan apakah rasa sakit timbul dari bahu; jika berasal dari tempat lain,
pasien harus dirawat dan dirujuk dengan tepat.
Jika nyeri timbul dari bahu, apakah karena kelainan rotator cuff atau masalah sendi
glenohumeral? Untuk kedua gangguan bahu ini, analgesik harus direkomendasikan (idealnya
parasetamol; obat antiinflamasi nonsteroid harus digunakan sebentar-sebentar sebagai lini
kedua jika tidak ada kontraindikasi), aktivitas harus didorong, dan informasi tertulis
disediakan (misalnya, Penelitian Arthritis selebaran pasien kampanye).

Gangguan manset rotator (termasuk kemungkinan robekan kecil)

Gangguan manset rotator harus diobati awalnya dengan istirahat relatif dari bahu. Pasien
harus kembali ke aktivitas normal atau pekerjaan yang dimodifikasi sementara sesegera
mungkin, w1 dalam batas kecacatan dan rasa sakit. Secara keseluruhan, tinjauan sistematis
dan studi yang lebih baru menyarankan manfaat jangka pendek yang setara untuk
fisioterapi (menggabungkan latihan yang diawasi) dan suntikan steroid dalam pengelolaan
gangguan bahu.6 7 10 Dalam populasi perawatan primer dengan gangguan bahu yang tidak
berdiferensiasi, peserta dialokasikan untuk kelompok pengobatan fisioterapi lebih kecil
kemungkinannya untuk berkonsultasi kembali dengan dokter umum daripada mereka yang
menerima suntikan steroid saja.12
Sebuah studi baru-baru ini melaporkan bahwa injeksi subacromial xylocaine sama efektifnya
dengan steroid plus xylocaine dalam semua ukuran hasil spesifik penyakit pada dua minggu,
dengan tindak lanjut peserta pada enam, 12, dan 24 minggu. umes injeksi hingga 10 ml,
sebagai manfaat teoritis hidrodilatasi bursa subacromial ada. Namun, bukti yang tidak
memadai tersedia untuk mengevaluasi hasil dengan variasi volume yang disuntikkan.19 Oleh
karena itu, injeksi kortikosteroid subakromial, hingga volume 10 ml, harus dipertimbangkan
untuk menghilangkan nyeri jangka pendek dan untuk memfasilitasi rehabilitasi. Jika respons
awal baik, injeksi harus diulang hingga tiga kali, dengan interval enam minggu. Tidak ada
bukti yang menunjukkan bahwa suntikan steroid berbahaya atau bermanfaat dengan
adanya robekan rotator cuff, sehingga harus dihindari jika uji drop arm positif. 5 w10
Gangguan glenohumeral
Ajaran tradisional adalah bahwa sejarah alami bahu beku adalah pemulihan dua tahun;
Namun, gejala dapat bertahan selama tiga tahun atau lebih dalam beberapa kasus,
terutama pada pasien dengan diabetes mellitus. Suntikan kortikosteroid (intra-artikular,
pendekatan anterior) mungkin bermanfaat dalam mengurangi rasa sakit pada fase awal.10
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa fisioterapi saja bermanfaat untuk kapsulitis
adhesif; ketika sendi sangat nyeri, gerakan mengganggu dan mungkin kontraproduktif.7
Suntikan kortikosteroid intra-artikular dan fisioterapi, dimulai satu minggu setelah injeksi,
mungkin bermanfaat jangka pendek.20 Namun, dalam penelitian ini, injeksi intra-artikular
dilakukan sebagai teknik yang dipandu menggunakan fluoroskopi, membatasi generalisasi
temuan ini untuk perawatan primer.

Gangguan akromioklavikularis
Gangguan acromioclavicular biasanya sembuh dengan istirahat dan analgesia sederhana,
kecuali ada dislokasi traumatis yang signifikan. Jika gejalanya menetap, suntikan steroid
lokal dapat membantu.

Intervensi biopsikososial dan komplementer

Faktor psikososial individu seperti gaya koping pasif, ketakutan bergerak, dan tekanan
psikologis umum mempengaruhi risiko kronisitas gejala nyeri punggung bawah dan leher.
Oleh karena itu, intervensi yang ditargetkan untuk mengubah ini dan setiap faktor pekerjaan
juga telah disarankan untuk gangguan bahu. Namun, tinjauan sistematis menyimpulkan dari
sedikit bukti yang tersedia bahwa tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa rehabilitasi
biopsikososial multidisiplin lebih baik daripada "perawatan biasa" di pengelolaan masalah
bahu pada orang dewasa usia kerja.9
Satu-satunya terapi komplementer yang dilaporkan secara luas adalah akupunktur. Studi
yang diidentifikasi oleh tinjauan sistematis kecil dan beragam secara metodologis dan
memberikan sedikit bukti untuk mendukung atau menolak penggunaan akupunktur untuk
gangguan bahu.5 Para penulis menyimpulkan bahwa akupunktur dapat meningkatkan rasa
sakit dan fungsi dalam jangka pendek (dua hingga empat minggu) .8

Investigasi lebih lanjut

Pemeriksaan ultrasonografi dan pencitraan resonansi magnetik telah dilaporkan sebagai alat
diagnostik yang berguna dalam perawatan sekunder dan dapat meningkatkan spesifisitas
diagnosis.3 21 22 w2 Namun, akses awal untuk investigasi ini tidak mungkin meningkatkan
pengelolaan kelompok heterogen gangguan bahu yang biasanya harus dikelola secara
konservatif dan intervensi bedah (diinformasikan oleh teknik pencitraan canggih) jarang
diindikasikan. Kelainan struktural mungkin ada pada pasien tanpa gejala,15 dan dengan
demikian penyelidikan awal dapat secara paradoks meningkatkan tingkat rujukan ke
spesialis.w11

Kriteria rujukan
Pasien harus dirujuk ke spesialis ortopedi jika ada:
x Nyeri dan kecacatan signifikan yang berlangsung lebih dari enam bulan, meskipun
memperhatikan faktor pekerjaan atau olahraga dan, jika diindikasikan, fisioterapi dan
suntikan steroid
x Riwayat ketidakstabilan ("Apakah bahu Anda pernah lepas sebagian atau seluruhnya?"
"Apakah Anda khawatir bahu Anda mungkin tergelincir pada gerakan tertentu?") atau nyeri
akut dan parah pasca-trauma acromioclavicular
x Ketidakpastian diagnostik atau kriteria bendera merah dirangkum dalam kotak 3.

Perkembangan masa depan dan intervensi bedah

Pembedahan memiliki tempat dalam pengelolaan keadaan darurat seperti dislokasi yang
tidak berkurang, infeksi, dan robekan rotator cuff akut yang traumatis. Perannya kurang
jelas pada bahu beku, di mana beberapa ahli bedah menganjurkan manipulasi di bawah
anestesi dan pelepasan arthroscopic. Sebuah studi baru-baru ini menemukan hasil yang
setara untuk program fisioterapi yang diawasi lulus dan dekompresi arthroscopic untuk
pasien dengan penyakit rotator cuff. 24 Untuk kecacatan persisten yang signifikan terkait
dengan pelampiasan dan robekan rotator cuff, pembedahan mungkin efektif untuk
menghilangkan rasa sakit dan memulihkan fungsi pada pasien yang gagal dengan
pengobatan konservatif. Namun, penelitian yang diterbitkan biasanya melibatkan sejumlah
kecil peserta dengan jangka panjang terbatas follow-up.5 Kontroversi ada mengenai
pengelolaan air mata rotator cuff yang bergejala ringan. Bisa dibilang, robekan kecil harus
diperbaiki untuk meredakan gejala dan mencegah perkembangan ke robekan yang lebih
besar, yang berhubungan dengan tingkat kecacatan yang tinggi, tetapi sedikit bukti yang ada
untuk mendukung pandangan ini. Untuk nyeri sendi acromioclavicular yang resisten, eksisi
arthroscopic dari klavikula distal adalah prosedur risiko rendah yang efektif. Pembedahan
tetap menjadi andalan manajemen untuk sebagian besar kasus ketidakstabilan bahu
berulang; kasus-kasus yang tidak memerlukan pembedahan akan membutuhkan fisioterapi
spesialis dan dapat menjadi masalah yang sulit dan resisten. Penatalaksanaan osteoartritis
dan artritis reumatoid telah meningkat pesat dalam beberapa tahun terakhir, dan operasi
penggantian sendi, seperti halnya sendi lainnya, memberikan pereda nyeri untuk penyakit
stadium akhir.

Kesimpulan
Nyeri bahu adalah masalah muskuloskeletal yang umum dan penting. Penatalaksanaan
harus multidisiplin dan mencakup saran bantuan mandiri, analgesik, istirahat relatif, dan
akses ke fisioterapi. Injeksi steroid memiliki efek jangka pendek marginal pada nyeri.
Prognosis yang lebih buruk dikaitkan dengan bertambahnya usia, jenis kelamin wanita,
gejala parah atau berulang saat datang, dan nyeri leher terkait. Trauma ringan atau
penggunaan berlebihan sebelum onset nyeri, presentasi dini, dan onset akut memiliki
prognosis yang lebih baik. 3 25 w12 Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa intervensi
ortopedi dini meningkatkan prognosis untuk sebagian besar rotator cuff atau gangguan
glenohumeral. Pembedahan harus dipertimbangkan ketika tindakan konservatif gagal.