Laili

| Penyakit Skizoafektif dengan Tipe Depresi pada Wanita 34 Tahun

Penyakit Skizoafektif dengan Tipe Depresi pada Wanita 34 Tahun

Laili Hasanah
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak
Skizoafektif merupakan gangguan yang memiliki ciri skizofrenia dan gangguan afektif (mood ditandai dengan gejala psikotik
persisten, seperti halusinasi atau delusi, terjadi bersama-sama dengan masalah suasana seperti depresi, manik, atau episode
campuran. Ny. Cr, 34 tahun datang dengan keluhan marah-marah tanpa sebab yang jelas sejak dua minggu, sering menggurung
diri di kamar. Pasien mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2008. Status generalis dalam batas normal Pemeriksaan psikiatri
didapatkan, perawatan diri baik, compos mentis, tenang, kooperatif, pembicaraan spontan, lancar, intonasi sedang, volume
cukup, kualitas kurang, kuantitas cukup, artikulasi jelas, amplitudo cukup. Mood eutimia, afek luas, adanya halusinasi auditorik,
tidak ditemukan ilusi, derealisasi, dan depersonalisasi. produktivitas cukup, koheren dan terkadang flight of idea, ide cukup,
terdapat waham kejar, ada. orientasi cukup, daya ingat cukup, pikiran abstark cukup. Tilikan derajat 1. Rencana psikoterapi,
terapi farmakologi yang diberikan adalah antipsikosis atipikal golongan benzixosazole yaitu risperidon 2x2 mg, dan untuk
mengatasi gejala depresifnya, pada pasien diberikan obat anti depresi golongan trisiklik yaitu Amitriptilin 25 mg 1x3 tablet/hari.

Kata kunci: depresif, diagnosis, mood, skizoafektif

Schizoaffective Disorder with Depressive Type in 34 Years Old Woman

Abstract
Schizoaffective disorder is a schizophrenic like disorder and an affective disorder (mood is signed by persistent psychotic
symptoms, such as hallucination or delution. It happens together with depression, manic, or mix episode. Schizoaffective
disorder is made with definitive symptoms such as schizophrenia and an affective disorder that come together. Mrs. Cr, 34 years
old suffer an unreasonable anger since 2 weeks ago. She locked her self in her room. The patient has mental disorder history
since 2008. General examination was normal. The psychiatric status self care was good, compos mentis, calm, cooperative, talk
spontaneously, fluently, middle intonation, enough volume, poor quality, enough quantity, clear articulation, enough amplitude.
Mood eutimia, wide affect, auditoric halusination, no illusion, derealisation, depersonalization. Enough productivity, cohenrent
and sometime flight of idea, enough idea, delution of passivity, enough orientatiin. Enough memory ability, enough abstract
thinking. Insight grade 1. Patient will get psycoteraphy, and pharmacological teraphy. Patient is give antipsychotic atypical
benzixosazole, risperidon 2x2 mg. and patient is also given antidepressive agent, trycyclic, Amitriptilyn 25 mg 1x3 tabs a day.

Keywords: depressive, diagnose, mood, schizoaffective disorder

Korespondensi: Laili Hasanah, S.Ked, alamat Jl Soemantri Brojonegoro No 1, e-mail laililailihasanah@yahoo.com


Pendahuluan internal yang meresap dari seseorang, dan
Skizofrenia merupakan suatu sindroma bukan afek, yaitu ekspresi eksternal dari isi
klinis dari berbagai keadaan psikopatologis yang emosional saat itu.3
sangat mengganggu yang melibatkan proses Depresi merupakan masalah kesehatan
pikir, emosi, persepsi, dan tingkah laku. masyarakat yang cukup serius. World Health
Keadaan afeksi atau mood yang berarti adanya Organization (WHO) menyatakan bahwa depresi
suatu corak perasaan yang sifatnya menetap berada pada urutan ke-empat penyakit di dunia.
(konstan) dan biasanya berlangsung untuk Sekitar 20 % wanita dan 12 % pria, pada suatu
waktu yang lama.1 Diagnostic and statiscic waktu dalam kehidupannya pernah mengalami
manual of mental disorders edisi keempat depresi. Pasien mengalami distorsi kognitif
(DSM-IV) menyatakan dua gangguan mood seperti timbul rasa bersalah, perasaan tidak
utama adalah gangguan depresif berat dan berharga, kepercayaan diri menurun, pesimis,
gangguan bipolar 1.2,7,9 dan putus asa. Terdapat juga perasaan malas,
Gangguan depresi berat dan gangguan tidak bertenaga, retardasi psikomotor, dan
bipolar sering dinamakan gangguan afektif, menarik diri dari hubungan sosial. Pasien juga
tetapi patologi utama didalam gangguan mengalami gangguan tidur, nafsu makan
tersebut adalah mood, yaitu kedaan emosi berkurang, begitu juga dengan gairah seksual.4,9

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|85

Laili | Penyakit Skizoafektif dengan Tipe Depresi pada Wanita 34 Tahun

Skizoafektif merupakan gangguan yang Pengobatan untuk dengan gangguan

memiliki ciri skizofrenia dan gangguan afektif Skizoafektif tipe depresif merespon baik
atau mood. Gangguan skizoafektif adalah terhadapat pengobatan dengan obat
penyakit dengan gejala psikotik persisten, antipsikotik yang dikombinasikan dengan obat
seperti halusinasi atau delusi, terjadi bersama- anti depresan atau pengobatan dengan
sama dengan masalah suasana atau mood antipsikotik saja, Karena pengobatan yang
disorder seperti depresi, manik, atau episode konsisten penting untuk hasil terbaik, psiko-
campuran. Statistik umum gangguan ini yaitu edukasi pada penderita dan keluarga, serta
kira-kira 0,2 % di amerika serikat dari populasi menggunakan obat long acting bisa menjadi
umum sampai sebanyak 9 % orang dirawat di bagian penting dari pengobatan pada gangguan
rumah sakit karena gangguan ini. Gangguan skizoafektif. 5
skizoafektif diperkirakan lebih sering terjadi
daripada gangguan bipolar.5,8 Kasus
Diagnosis gangguan skizoafektif hanya Pasien Ny. Cr, 34 tahun, pendidikan
dibuat apabila gejala-gejala definitif adanya terakhir D3, agama Kristen, suku Jawa, tinggal
skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama di Bandar lampung, bekerja sebagai wirausaha,
menonjol pada saat yang bersamaan atau sudah menikah, diantar ke Rumah sakit jiwa
simultaneously, atau dalam beberapa hari yang Provinsi Lampung pada tanggal 18 Maret 2015
satu sesudah yang lain, dalam episode penyakit oleh orang tua. Pasien datang dengan keluhan
yang sama, bilamana, sebagai konsekuensi dari marah-marah tanpa sebab yang jelas sejak satu
ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria. bulan yang lalu. Selain marah-marah pasien juga
baik skizofrenia episode manik atau depresif.3 cenderung pendiam, murung dan sering
Suatu gangguan psikotik dengan gejala- mengurung diri dikamar, kehilangan nafsu
gejala skizofrenia dan defresif yang sama-sama makan sehingga tubuhnya terlihat kurus dan
menonjol dalam satu episode penyakit yang sulit tidur. Pasien megatakan bahwa dirinya
sama. Gejala-gejala afektif diantaranya yaitu sering mendengar suara-suara bisikan ditelinga
afek depresif, kehilangan minat dan awalnya suara seperti dengungan namun
kegembiraan, dan berkurangnya energy yang semakin lama suara tersebut semakin jelas
menuju meningkatnya keadaan mudah lelah suara yang terdegar memberi perintah kepada
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit pasien untuk marah.
saja), dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya Menurut pasien dia terkadang
yaitu konsentrasi dan perhatian berkurang, mempunyai rasa curiga kepada orang-orang
harga diri dan kepercayaan diri berkurang, disekitarnya. Suatu saat ibu sedang
gagasan tentang rasa bersalah dan tidak menggendong anak pasien dirumah, namun
berguna, pandangan masa depan yang suram tiba-tiba pasien dengan spontan memukul
dan pesimistis, gagasan atau perbuatan kepala ibunya, dan ketika ditanya alasan
membahayakan diri atau bunuh diri, tidur memukul kepala sang ibu, pasien mengatakan
terganggu, dan nafsu makan berkurang. Gejala bahwa dia curiga jika siibu akan menyakiti
skizofrenia juga harus ada antara lain merasa anaknya sehingga ia harus melindungi.
pikirannya disiarkan atau diganggu, ada Dari keterangan keluarga pasien mulai
kekuatan yang sedang berusaha murung dan suka menyendiri sejak tahun 2008,
mengendalikannya, mendengar suara-suara saat itu pasien dua tahun setelah menikah,
yang beraneka ragam.3 kemudian pasien tinggal dirumah mertua
Beberapa data menunjukkan bahwa bersama suami, selama tinggal di sana pasien
gangguan skizofrenia dan gangguan afektif tidak diperbolehkan pulang ke rumah orang tua
mungkin berhubungan secara genetik. Ada kandungnya sampai dia melahirkan, pasien
peningkatan resiko terjadinya gangguan merasa kesal pada suami dan mertuanya
skizofrenia diantara keluarga dengan gangguan sehingga semakin lama pasien merasa tidak
skizoafektif.6 betah tinggal disana. Setelah melahirkan pasien
bersama anaknya pulang kerumah orang tua,

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|86
Laili | Penyakit Skizoafektif dengan Tipe Depresi pada Wanita 34 Tahun

tanpa disertai suami. Menurut bapak, suami perilaku dan aktivitas motorik tenang, sikap
pasien semenjak itu empat tahun suami tidak terhadap pemeriksa kooperatif, pembicaraan
pernah menjenguk pasien maupun anaknya, spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup,
kini suami bekerja dijakarta dan jarang pulang. kualitas kurang, kuantitas cukup, artikulasi jelas,
Pasien sudah pernah satu kali dirawat di amplitudo cukup. Mood eutimia, afek luas,
rumah sakit jiwa pada desember 2008, ketika itu sesuai gangguan persepsi adanya halusinasi
pasien merasa sedih, bingung, sulit tidur, sering auditorik, namun tidak ditemukan ilusi,
mngurung diri dikamar. Selain itu pasien juga derealisasi, dan depersonalisasi. Proses pikir
mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan dengan produktivitas cukup, koheren dan
yang menyuruh untuk marah-marah. Melihat terkadang flight of idea, isi pikir ide cukup,
kondisi pasien yang tampak aneh, keluarga terdapat waham kejar, obsesi dan fobia tidak
membawa pasien berobat ke rumah sakit jiwa ada. Fungsi kognitif taraf pedidikan dan
untuk dilakukan pengobatan dan rawat inap kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan
selama satu minggu obat yang diberikan yaitu pasien, daya konsentrasi kurang, orientasi
resperidon. Setelah itu dijelaskan kepada (waktu,tempat, orang baik) cukup, daya ingat
keluarga bahwa pasien disuruh rutin kontrol dan cukup, pikiran abstark cukup. Daya nilai baik.
minum obat. Namun setelah pulang pasien tidak Tilikan derajat 1. Taraf dapat dipercaya yaitu
kontrol, setelah obat habis pasien tidak minum dapat dipercaya.
obat lagi atau putus obat. Diagnosis pasien berupa diagnosis
Ketika pasien ditanyakan perasaannya multiaksial yaitu aksis I skizoafektif tipe depresif,
saat ini dia menjawab perasaan sedih karena aksis II dan aksis III tidak ada diagnosis, aksis IV
rindu sama anak, suami dan orang tua kandung masalah kelurga suami, dan mertua, aksis V
nya, menurut pasien hampir dua bulan dia Curren Global of Assesstmen Functioning (GAF)
dirawat belom ada keluarga yang menjenguk 60-51. Penatalaksanaan pada kasus ini adalah
dirinya ke rumah sakit jiwa, ketika wawancara psikofarmaka diberikan oral tab resperidon 2x2
menjadi tampak sedih dan menunduk sambil mg perhari, dan juga diberikan terapi supportif,
menangsis jika berbicara tentang keluargnya. seperti ventilasi konseling mengenai
Pasien merupakan anak pertama dari penyakitnya, sosioterapi.
empat bersaudara, dari kecil pasien mengalami
perkembangan sesuai dengan anak seusianya, Pembahasan
disekolah pasien mempunyai prestasi yang biasa Gangguan skizoafektif yaitu suatu
saja namun tidak pernah tinggal kelas sampai ke gangguan jiwa yang gejala skizofrenia dan gejala
jenjang pendidikan D3. Pasien bekerja sebagai afektif terjadi bersamaan dansama-sama
wirauasah, sebelum dirawat pasien tinggal menonjol. Onset yang tiba tiba pada masa
bersama kedua orang tua dan satu oranga remaja, terdapat stresoryang jelas serta riwayat
anaknya. Tidak ada dikeluarga yang mengalami keluarga berpeluang untuk menderita gangguan
sakit seperti pasien atau gangguan jiwa. Riwayat skizoafektif. Prevalensi lebih banyak pada
trauma kepala, kejang, dan riwayat penyakit wanita. Berdasarkan nationalcomorbidity study,
lainnya disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak didapatkan bahwa, 66 orang yang di diagnosa
pernah mempunyai riwayat menggunakan zat skizofrenia, 81 % pernah di diagnosa gangguan
psikoaktif, minuman beralkohol, dan merokok. afektifyang terdiri dari 59 % depresi dan 22 %
Status generalis dan neurologis tidak gangguan bipolar.
ditemukan kelainan. Tekanan darah 120/80 Kriteria diagnostik untuk gangguan
mmhg, nadi 80 x/menit, pernapasan 16 kali skizoafektif yaitu terdapat gejala skizofrenia dan
permenit, dan suhu 36,7 derajat celcius. Dari gejala gangguan afektif sama-sama menonjol
pemeriksaan psikiatri (status mental) pada saat yang bersamaan atau dalam beberapa
didapatkan Ny. Cr usia 34 tahun terlihat sesuai hari yang satu sesudah yang lain tetapi masih
usianya mengenakan seragam rumah sakit jiwa dalam satu episode penyakit yang sama.
provinsi Lampung berpenampilan rapi, Diagnosa gangguan ini tidak ditegakkan untuk
perawatan diri baik. Kesadaran compos mentis, pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|87

Laili | Penyakit Skizoafektif dengan Tipe Depresi pada Wanita 34 Tahun

gangguan perspektif tetapi dalam episode riwayat kondisi medik lain yang dapat secara
penyakit yang berbeda. Gangguan mood yaitu langsung ataupun tidak langsung
kelainan fundamental dari kelompok gangguan mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu,
ini yaitu gangguan suasana perasaan yang gangguan mental organik (F00-09) dapat
biasanya mengarah ke depresi atau ke arah disingkirkan. Pasien tidak mempunyai riwayat
elasi. penggunaan zat psikoaktif. Sehingga diagnosis
Diagnosis pada penderita gangguan jiwa gangguan mental dan perilaku akibat
berupa diagnosis multiaksial yang terdiri dari penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat
lima aksis yaitu aksis I gangguan klinis dan disingkirkan. Pada pasien didapatkan hendaya
kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis, dalam menilai realita, oleh sebab itu gangguan
aksis II adalah gangguan kepribadian dan jiwa pada pasien dimasukkan ke dalam
retardasi mental, aksis III adalah kondisi medis golongan besar psikotik. Selain itu, pasien juga
umum, aksis IV adalah, masalah psikososial dan ditemukan hendaya pada moodnya. Hendaya
lingkungan, aksis V adalah penilaian fungsi moodnya ini hampir bersamaan dengan gejala
secara global. psikotiknya pada setiap episodenya. Dari hasil
Gangguan skizoafektif yaitu gejala anamnesis dan pemeriksaan status mental,
skizofrenia dan gangguan afektif sama sama ditemukan beberapa gejala psikopatologi yaitu
menonjol atau dalam beberapa hari sesudah Adanya riwayat halusinasi auditorik yang
yang lain, tetapi dalam satu episode penyakit bersifat commanding (menyuruh pasien marah).
tidak memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia Riwayat gejala depresi yakni sulit tidur, malas,
maupun gangguan afektif. Afek harus meningkat mengurung diri, bingung. Perilaku
secara menonjol atau ada peningkatan afek terdisorganisasi marah-marah. Gejala Negatif
yang tidak begitu menonjol dikombinasi dengan afek terbatas, kesulitan dalam pemikiran
iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak. abstrak. Gejala tersebut pertama kali muncul 7
Dalam episode yang sama harus jelas ada tahun lalu.
sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua, gejala Berdasarkan gejala-gejala yang ditemukan
skizofrenia yang khas. saat ini, diagnosis pada pasien adalah
Tujuan dari diagnosa multiaksial adalah skizoafektif tipe depresif (F25.1) yang sedang
mencakup informasi yang komperhensif terkontrol pengobatan. Skizofrenia paranoid
sehingga dapat membantu dalam perencanaan dan gangguan afektif depresi berulang dengan
terapi dan meramalkan prognosis. Juga format gejala psikotik merupakan diagnosis banding
yang mudah dan sistematik sehingga dapat pada kasus ini. Skizofrenia paranoid dapat
membantu dalam menata dan disingkirkan dengan adanya gejala afek yang
mengkomunikasikan informasi klinis, menonjol pada pasien. Sedangkan, gangguan
menangkap kompleksitas situasi klinis, dan afektif depresi berulang dengan gejala psikotik
menggambarkan heterogenitas individual dapat disingkirkan karena gejala depresi dan
dengan diagnosa klinis yang sama. Selain itu, psikotik pada pasien ini sama-sama menonjol,
diagnosis multiaksisal juga memacu penggunaan muncul bersamaan, dan hilang secara
model bio-psiko- sosial dalam klinis, pendidikan bersamaan setelah pengobatan. Dan ini dapat
dan penelitian. Pada pasien ini didiagnosis dilihat dari riwayat timbulnya gejala dan
multiaksial yaitu aksis I skizoafektif tipe depresif, pengobatan yang pernah dialami pasien.
aksis II dan aksis III tidak ada diagnosis, aksis IV Sedangkan pada gangguan afektif depresi
masalah kelurga suami, dan mertua, aksis V GAF berulang dengan gejala psikotik, gejala afek
60-51. depresif lebih menonjol dibandingkan gejala
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Aksis psikotiknya.
I skizoafektif tipe depresif (F25.1) berdasarkan Rencana terapi yang diberikan adalah
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan antipsikosis atipikal golongan benzixosazole
status mental. Berikut ini adalah uraiannya: yaitu risperidon 2x2 mg. Obat ini mempunyai
Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, afinitas tinggi terhadap reseptor serotonin
riwayat kejang, riwayat tindakan operatif, dan (5HT2) dan aktivitas menengah terhadap

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|88
Laili | Penyakit Skizoafektif dengan Tipe Depresi pada Wanita 34 Tahun

reseptor dopamin (D2), α1 dan α2 adrenergik, didiagnosis dengan diagnosis gangguan

serta histamin. Sindrom psikosis berkaitan skizoafektif tipe depresif yang mendapatkan
dengan aktivitas neurotransmitter Dopamine psikoterapi dan terapi farmakologi berupa
yang mengikat (hiperreaktivitas sistem resperidon 2x2 mg dan Amitriptilin 25 mg (1x3
dopaminergik sentral), obat ini dapat tablet/hari).10,11 Prognosis dari pasien ini sangat
memblokade Dopamine pada reseptor pasca- tergantung pada diagnosis yang ditegakkan
sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem sehingga terapi yang didapatkan adekuat. Selain
limbik dan sistem ekstrapiramidal (dopamine D2 itu dukungan keluarga sangat diperlukan untuk
receptor antagonist). Dengan demikian obat ini membantu kesembuhan pasien.
efektif baik untuk gejala positif (halusinasi,
gangguan proses pikir) maupun gejala negatif Daftar pustaka
(upaya pasien yang menarik diri dari 1. Hawari D. Pendekatan Holistik pada
lingkungan). Risperidon dimetabolisme di hati Gangguan Jiwa Skizofrenia. Jakarta: Balai
dan diekskresi di urin. Dengan demikian perlu Penerbit FKUI; 2006.
diadakan pengawan terhadap fungsi hati. 2. Kaplan HI, Saddock BJ, Sinopsis Psikiatri:
Secara umum risperidon ditoleransi ed saddock BJ. Vol. 1. Edisi ke-6. USA:
dengan baik. Efek samping sedasi, otonomik, William and Wilkins; 2010.
dan ekstrapiramidal sangat minimal 3. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa :
dibandingkan obat antipsikosis tipikal. Dosis Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta:
anjurannya adalah 2-6 mg/hari. Pada pasien ini Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika
diberikan dosis 2x2 mg/hari. Untuk mengatasi Atmajaya; 2001.
gejala depresifnya, pada pasien diberikan obat 4. World Health Organization. DEPRESSION:
anti depresi golongan trisiklik (TCA), yaitu A Global Public Health Concern. USA:
Amitriptilin 25 mg (1x3 tablet/hari). Amitriptilin World Health Organization; 2012.
bekerja dengan cara menghambat ambilan 5. Mellisa CS. Schizoaffective disorder
kembali (reuptake) neuron transmitter seperti [internet]. 2013. [disitasi tanggal 10 Mei
norepinefrin dan serotonin di ujung saraf pada 2015]. Tersedia dari
sistem saraf pusat. Antidepresan trisiklik efektif http://www.medicinet.com
mengobati depresi. Indikasi TCA yaitu untuk 6. Jibson MD. Schizophrenia: Clinical
depresi berat termasuk depresi psikotik presentation, epidemiology, and
kombinasi dengan pemberian antipsikotik, pathophysiologi. New York: Marcel
depresi melankolik dan beberapa jenis ansietas. Dekker; 2013.
TCA meningkatkan pikiran, memperbaiki 7. American Psychiatric Association. 2013.
kewaspadaan mental, meningkatkan aktivitas DSM-V. Diagnostic and Statistical Manual
fisik dan mengurangi angka kesakitan depresi of Mental Disorders. Edisi ke-5.
utama sampai 5O-70 % pasien. Peningkatan Washington, DC.
perbaikan alam pikiran lambat, memerlukan 2 8. World Health Organization. World suicide
minggu atau lebih. Obat-obat ini tidak prevention day 2012. World Health
menyebabkan stimulasi SSP atau peningkatan Organization [internet]. 2012. [disitasi
pikiran pada orang normal. Obat dapat pada 10 Mei 2015]. Tersedia
digunakan untuk memperpanjang pengobatan dari:http://www.who.int/mediacentre/ev
depresi tanpa kehilangan efektivitas. ents/annual/world_suicide_prevention_d
ay/en/
Simpulan 9. Kaplan, Harorld I, Benjamin J, Sadock,
Gangguan skizoafektif adalah penyakit Jack AG. Gangguan Delusional. Jakarta:
dengan gejala psikotik yang persisten, seperti Binapura Aksara; 2010.
halusinasi atau delusi, terjadi bersama-sama 10. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan
dengan masalah suasana (mood disorder) Obat Psikotropika. Edisi ke-2. Jakarta;
seperti depresi, manik, atau episode campuran. 2001.
Pasien pada ilutrasi kasus yang disajikan

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|89

Laili | Penyakit Skizoafektif dengan Tipe Depresi pada Wanita 34 Tahun

11. Guillin O. Neurobiology of Dopamine in

Schizophrenia. New York: Department of
psychiatry, columbia of Physicians and
surgeons, new york State Psychiatric
Institute. Columbia University. 2007;
78;1-39.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 2|Desember 2015|90