PEMERINTAH KAB KUPANG

PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Agus Wan Hery
Tempat/Tanggal lahir : Quelicai, 23-01-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :
Alamat Domisili : Naibonat

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Elias Aldrin Habel
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat Domisili : BRSAMPK Naibonat

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Krisna Bagus Herlambang
Tempat/Tanggal lahir : Semarang, 24-10-1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :
Alamat Domisili : BRSAMPK Naibonat

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Lenny Ramba
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat Domisili : Jln Kecapi No 27. Kota Kupang

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Meridian Serafin Nobrihas
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat Domisili : Naibonat

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Henri Aftonci Aufengo
Tempat/Tanggal lahir : Rote, 12-07-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :
Alamat Domisili : Jalan Amabi, Kota Kupang

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Anselmus Peni
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat Domisili : Naibonat

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Aloysius Labina
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat Domisili : Naibonat

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Donisius Haliman
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat Domisili : Naibonat

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Fazri Ramadhan Salam
Tempat/Tanggal lahir : Kupang, 21-11-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :
Alamat Domisili : Kel. Oesao

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Ayub Seu
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat Domisili :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Bertolomeus D. Deghu
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat Domisili :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Fernandes Hatti
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat Domisili :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Marthen Johanis Lopuh
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :
Alamat :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Yusril Lada
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001
 PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail :naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 440/ /P5303140202/UKP /2/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Yohanes Dijuang Ladjar
Tempat/Tanggal lahir : Lembata, 28-04-1949
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :
Alamat : Naibonat

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Naibonat, 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas Naibonat,

dr.Verliana Floyani Uly, MMRS Antonia Nogo, S.ST.,M.Kes

NIP.19890611 201903 2 009 NIP 19650308 199603 2 001