FARMASI KLINIK

DASAR
OLEH : NUR SANTI, SSI, M.SC, APT
MODEL DOKUMENTASI PENYELESAIAN
MASALAH FARMASI KLINIK

REKAM MEDIS

TERMINOLOGI MEDIS

MODEL DOKUMENTASI
PENGENALAN REKAM MEDIS
• Definisi: Permenkes RI no.269/Menkes/III/2008, medical record atau
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan atau dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
• SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991, Berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-
unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap

• Rekam medis merupakan bukti tertulis atas segala tindakan

pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung atau dirawat di RS / praktek pribadi.
• Kerahasiaan Rekam Medis : UU no.29 tahun 2004 pasal 47(2),
rekam medis harus disimpan, dijaga kerahasiaannya oleh
dokter, dokter gigi, dan pimpinan sarana kesehatan setempat.
• Dalam pasal 13 juga disebutkan bahwa sarana kesehatan
bertanggung jawab atas hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan
rekam medis, serta penggunaan oleh orang atau badan yang
tidak berhak.
KEWAJIBAN MEMBUAT REKAM MEDIS
• Permenkes no. 269/2008 pasal 51 :
• 1. Setiap dokter/dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis
• 2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan
• 3 Pembuatan RM dilaksanakan melalui pencatatan & pendokumentasian hasil
px, pengobatan, tindakan & pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien
• 4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tandatangan dokter, dokter gigi atau nakes yang memberikan pelayanan
kesehatan scr langsung
• 5. Pembetulan kesalahan catatan hanya dapat dilakukan dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yg dibetulkan & diberi paraf dokter,
dokter gigi/ nakes bersangkutan
KERAHASIAAN
• Informasi : diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter
gigi, nakes tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana yankes

• Informasi tersebut dapat dibuka :untuk kepentingan kesehatan

pasien,memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah pangadilan,Permintaan
institusi/lembaga berdasarkan ketentuan UU Untuk kepentingan
penelitian, pendidikan, dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien-

• Permintaan RM untuk tujuan tersebut harus dilakukan secara tertulis

kepada pimpinan sarana yankes
• Jenis-Jenis Rekam Medis

• Berdasarkan waktu penyimpanannya, ada 2 (dua) jenis rekam medis

yaitu:

• Berkas Rekam Medis Aktif, yaitu berkas rekam medis yang masih aktif
digunakan di sarana pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan
masih tersimpan di tempat penyimpanan berkas rekam medis.

• Berkas Rekam Medis In-aktif, yaitu berkas rekam medis yang jika telah
disimpan minimal selama lima tahun di unit kerja rekam medis dihitung
sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana
pelayanan kesehatan atau lima tahun setelah meninggal dunia.
SUMBER SUMBER INFORMASI DATA PASIEN
• 1. REKAM MEDIS
• 2. KARTU OBAT
• 3. PASIEN DAN KELUARGA
• 4. DATA LABORATORIUM
• 5. TENAGA KESEHATAN
PENTINGNYA REKAM MEDIS PASIEN
• UNTUK IDENTIFIKASI DAN
MENILAI PROBLEM MEDIK
• MENDESAIN RENCANA
TINDAKAN KHUSUS YANG
DIPERLUKAN
• DOKUMENTASI
PHARMACEUTICAL CARE
• Sebagai alat komunikasi antara dokter
dan tenaga kesehatan lainnya yang
ikut ambil bagian dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
• Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang
diberikan kepada pasien.
• Sebagai bukti tertulis atas segala
tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama
pasien berkunjung/dirawat.
• Sebagai bahan untuk analisa,
penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan
pada pasien.
• Melindungi kepentingan hukum
bagi pasien, rumah sakit dan juga
dokter serta tenaga kesehatan
lainnya.
• Menyediakan data khusus yang
sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
• Sebagai dasar dalam perhitungan
biaya pembayaran pelayanan
medis pasien.
• Menjadi sumber ingatan yang
harus didokumentasikan, serta
sebagai bahan
pertanggungjawaban dan
laporan.
 APA SAJA INFORMASI YANG TERTULIS DALAM
REKAM MEDIS
• INFORMASI UMUM
• INFORMASI KELUHAN UTAMA
• RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
• RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
• RIWAYAT SOSIAL
• RIWAYAT KELUARGA
• RIWAYAT PENGOBATAN
• STATUS ALERGI
• REVIEW SYSTEM
• PEMERIKSAAN FISIK
• DIAGNOSIS DAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• DAFTAR PROBLEM DAN RENCANA AWAL
• CATATAN HARIAN PERKEMBANGAN PASIEN
• DATA SAAT KRS
• RENCANA TINDAK LANJUT
REKAM MEDIS DI ISI OLEH??

Asisten,residen,
Dokter Perawat
co-ass

Nakes
Apoteker lainnya(ahli
gizi, dll)
REKAM MEDIS HARUS MEMPUNYAI STANDAR
a. Struktur dan isi rekam medis
b. Keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda istilah, singkatan
dan ICD
c. Kerahasiaan dan Keamanan Data
• RM hrs berisi informasi yang membuat dokter dan keluarga sadar
problem yang potential mungkin muncul dimasa mendatang
1.Informasi yg ada dlm RM harus sistematis dan logis
• 2. Berisi semua informasi tentang problem kesehatan pasien saat ini
dan problem kesehatan pasien dimasa lampau, riwayat keluarga dan
lingkungan sosial.
• 3.Dapat mengambarkan keadaan pasien secara akurat .
• Informasi Umum
• Identitas pasien nama, alamat, nomor telp,
umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan,
status perkawinan, nama suami/istri, dll
,Informasi hari, tanggal, dan waktu MRS
• Anamnesis, Keluhan Utama Alasan sederhana
datang ke dokter
Ditulis sesuai kata-kata pasien,Tidak ada
terminologi medis dan diagnosis
• Riwayat Penyakit Menggambarkan gejala secara
detail :
Waktu mulai gejala ,Lokasi, Onset,durasi dan
keparahan, Kondisi yang memperburuk atau
memperbaiki gejala, Terapi yang sudah dilakukan,
Kaitan dengan gejala lain fungsi tubuh atau aktivitas,
Tingkat gangguan terhadap aktivitas harian
• Review Sistem
• Sistem mulai dari kepala sampai ujung kaki, meliputi kulit, kepala,
mata, telinga, hidung, mulut, tenggorokan, leher, CV, respiratori,
GI,GU,endokrin, muskuloskeletal, neuropsikiatrik.
• Dokter menuliskan informasi yang tepat terkait gejala dan sistem
tubuh.
• Pemeriksaan Fisik Kondisi umum Tanda Vital :
BP,HR,RR,T,Wt,Ht Kulit
HEENT(head,eyes, ears,nose throat)
• Paru-paru, Cardiovakuler, Genital/Rektal,
Muskuloskeletal/extrimitas Neuro/Syaraf Abdomen
• Catatan Perkembangan Pasien
Memuat informasi selama perawatan dari MRS sampai KRS
• Informasi Lain
informasi tambahan berupa prosedur diagnosis tambahan,
rencana follow up setelah KRS.
TATA CARA PENULISAN REKAM MEDIS
• Wajib (UU No. 29 pasal 46)
• Ditulis Secara lengkap dan menyeluruh
• Ada nama, waktu dan ttd dokter atau tenaga kesehatan yang
melakukan pelayanan kesehatan, PIN (pada rekam medis
elektronik) •
• Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
a. Kesalahan karena salah baca dapat berakibat fatal.
b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi
si penulis, apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.
• Tidak boleh diganti / hapus • Jika salah menulis, coretlah
dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang dicoret masih bisa
dibaca
• Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau
mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang.
• Bila melakukan koreksi dikomputer, diberi space untuk perbaikan
tanpa menghapus isi yang salah.
PENYIMPANAN
• Rekam medis pasien rawat inap di RS wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan

• Setelah batas waktu 5 tahun dilampaui, rekam medis dapat

dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medic

• Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik hanya disimpan

untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya

• Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang, dilaksanakan oleh

petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan
SEKIAN DAN
TERIMA KASIH